妊娠合并肝脏疾病课件

, , , , , ,*,妊娠合并肝病,妊娠合并肝病,1,几种妊娠合并肝病类型,病毒性肝炎、重症肝炎,妊娠剧吐、药物性肝损,妊娠肝内胆汁淤积症,(ICP),HELLP,综合征,妊娠期急性脂肪肝,(AFLP),急性间歇性卟啉病,肝豆状核变性,布加综合征,原发性胆汁性肝硬化,肝脏肿瘤、肝移植,较常见,罕见,几种妊娠合并肝病类型 病毒性肝炎、重症肝炎 妊娠剧吐、药物性,2,妊娠非特异性肝脏疾病,较常见,罕见型,非特异性,肝脏肿瘤,肝移植,急性间歇性,卟啉病,肝豆状核,变性,布加综合征,原发性,胆汁性,肝硬化,病毒性肝炎,肝硬化,二,三,四,五,一,妊娠非特异性肝脏疾病较常见罕见型非特异性 二三四五一,3,妊娠特异性肝脏疾病,特异性,HELLP,综合征,三,五,一,妊娠合并,急性脂肪肝,（,AFLP,）,妊娠期肝内,胆汁淤积,综合征（,ICP,）,妊娠剧吐,二,药物性肝损,四,妊娠特异性肝脏疾病特异性HELLP三五一妊娠合并妊娠期肝内,4,妊娠期肝功能的变化,肝脏不易触诊,妊娠并发症影响,孕妇易感性,Source : Arthur D.Little,妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性,产科急症处理多,。,早孕反应,妊娠期肝功能的变化妊娠并发症影响Source : A,5,妊娠,肝脏,新陈代谢旺盛,雌激素增多,妊娠合并症如,妊娠高血压疾病,妊娠反应,产后出血,流产,母婴死亡率,负担着孕妇和胎儿,的代谢、解毒,营养消耗较多,胃酸减少,胆汁分泌受影响,妊娠肝脏新陈代谢旺盛雌激素增多妊娠合并症如妊娠反应产后出血流,6,医生的敏感性,医生,敏感性,精神软弱,术后少尿,术后,大量腹水,极度疲乏,纳差、稀便,重度子痫前期,胎儿突然死亡,对答不切题,医生的敏感性医生敏感性精神软弱术后少尿术后极度疲乏纳差、稀便,7,妊娠期严重肝病,病毒性肝炎、重症肝炎,妊娠合并急性脂肪肝（,AFLP,）,妊娠肝内胆汁淤积综合征,（,ICP,）,主要病种,HELLP,综合征,今日话题,妊娠期严重肝病病毒性肝炎、重症肝炎妊娠合并急性脂肪肝（AFL,8,一、妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎,一、妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎,9,妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达,70,。,妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎 妊娠期孕妇,10,肝炎病毒,甲型（,HAV,）,乙型,（,HBV,）,丙型（,HCV,）,丁型（,HDV,）,戊型,（,HEV,）,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。,最常见,肝炎病毒甲型（HAV）乙型丙型（HCV）丁型（HDV）戊型病,11,甲戊各型肝炎临床病症、体征相似，但潜伏期、病程、转归有区别。,潜伏期,甲型肝炎：30(1545)天,乙型肝炎：70(30180)天,丙型肝炎：50(15150)天,戊型肝炎：40(1070)天,甲戊各型肝炎临床病症、体征相似，但潜伏期、病程、转归,12,妊娠合并肝炎的诊断,1、流行病学史,2、临床表现：消化道病症,病毒样感染病症,黄染、搔痒,肝大、肝痛,3、实验室检查,转氨酶升高,白蛋白降低,血胆红素升高,尿胆红素,肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,妊娠合并肝炎的诊断1、流行病学史,13,妊娠合并重症肝炎的诊断一,严重的消化道病症：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠。,黄疽迅速加深，血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl)。,肝脏进展性缩小，严重者可出现肝臭，腹水。,妊娠合并重症肝炎的诊断一 严重的消化道病症：极度食欲减退，频,14,肝功能严重受损肝功能衰竭，胆酶别离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，局部患者发生DIC。,不同程度的肝性脑病表现。,肝肾综合征。,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡。,妊娠合并重症肝炎的诊断二,肝功能严重受损肝功能衰竭，胆酶别离，白球蛋白倒置，凝血,15,妊娠合并重症肝炎的诊断三,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性。,病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结,构破坏。,感染：约,80,发生感染，且不易控制。,广泛出血。,水电介质和酸碱代谢紊乱。,妊娠合并重症肝炎的诊断三血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性。,16,神志完全丧失,昏睡和精神错乱为主；,扑翼样震颤（）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。,扑翼样震颤（），可引出病理反射,轻微性格改变和行为异常,昏迷前期,前驱期,昏迷期,昏睡期,肝性脑病临床表现：,意识障碍、行为异常和昏迷,1,期,4,期,3,期,2,期,神志完全丧失昏睡和精神错乱为主；意识错乱、睡眠障碍、行为失常,17,利尿后肾功能,无明显改善,无明显肾小管和,输尿管受损征象,无原发性肾病,肌酐清除率,140mmHg,舒张压,58,化验室检查,Hb 60,90g,L,。,网织细胞增多，,0.5,1.5,。,血小板,100X109,L,。,外周血涂片可见红细胞变形、破碎。,肝功能检查中,LDH,升高和血浆半球蛋白减少是早期诊断,HELLP,综合征的敏感指标。,AST,、,ALT,也会升高。,间接胆红素轻度升高。,化验室检查Hb 6090gL。,59,一旦诊断成立，应尽快完毕分娩,越是保守治疗，预后越差,一旦诊断成立，应尽快完毕分娩,60,治疗原那么,积极治疗妊娠期高血压疾病，解痉、扩容、降压、补充血制品，以提高胶体渗透压。,纠正凝血因子的缺乏。,尽快终止妊娠。,治疗原那么积极治疗妊娠期高血压疾病，解痉、扩容、降压、补充血,61,MgS04,与降压药联合应用。,糖皮质激素的应用：糖皮质激素可升血小板、降低,ALT,与,LDH,，增加尿排出量，改善母儿状况。,地塞米松用法：产前,12mg,静脉注射，每隔,12,小时,1,次至分娩；产后,10mg,静脉注射，间隔,12,小时，共,2,次。,药物治疗,MgS04与降压药联合应用。药物治疗,62,一、血制品：新鲜冻干血浆，,ATl000U,d,静脉滴注,二、抗血栓药物的应用,药物治疗,一、血制品：新鲜冻干血浆，药物治疗,63,五、妊娠肝内胆汁淤积综合征ICP,五、妊娠肝内胆汁淤积综合征ICP,64,妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种妊娠期常见的并发症，临床上以皮肤瘙痒、黄疸、产后病症消失及病理上胆汁淤积为特征。,主要危害胎儿，引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产，使围生儿患病率及死亡率明显增加。,妊娠肝内胆汁淤积综合征ICP,妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种妊娠期常见的并发症，临床,65,ICP,是继病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常见原因，约占妊娠期黄疸的,1/5,。,其发病率有明显的地域和种族差异。,过去认为该病在我国罕见，但近,10,余年来各地均有报道，发生率,1.88%,8.31%,。,ICP是继病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常见原因，约占妊,66,病因及发病机制,ICP的病因及发病机制目前尚不清楚，根据大量的流行病学调查、临床观察及实验室研究，发现ICP的发病可能与以下因素有关：,雌激素,遗传,免疫,环境因素,病因及发病机制 ICP的病因及发病机制目前尚不,67,ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜Na+、K+-ATP酶活性降低，膜流动性降低及肝细胞合成蛋白的改变等引起肝内胆汁淤积。,遗传因素决定了孕妇的易感性，而环境因素那么诱发其发生并决定其严重程度。,ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜,68,诊 断,根据典型临床病症和实验室检查，ICP诊断并不困难，但应注意和病毒性肝炎相鉴别。,诊 断 根据典型临床病症和实验室检查，,69,约,80%,的患者瘙痒起始于孕,30,周后，,20%,起始于,28,29,周，有的甚至更早，最早的起于孕,6,周时。,瘙痒程度不一，,用一般药物治疗无效。瘙痒于分娩后立即或数小时、数日后消失，只有个别病例可持续数周。,ICP,的临床特点,搔痒,黄疸,约,20%,50%,的患者可在瘙痒发生后数日至数周内出现黄疸，也有部分病例伴随瘙痒同时发生。,于分娩后数日内消退。,其它症状,失眠，情绪改变，倦怠，乏力，消化不良，食欲减退，恶心，呕吐，脂肪,痢,。,体征,无急、慢性肝病体征，可有小蜘蛛痣（发生率与正常妊娠相同），肝脏可增大，但质地软，可有轻压痛。,约80%的患者瘙痒起始于孕30周后，20%起始于28,70,ICP有明显的家族聚集性及复发性，妊娠时患有ICP的妇女，在以后的妊娠中有6070%的复发机率。,ICP最显著的特点是以上病症和体征在分娩后数小时或数日就会消失，否那么就应疑心ICP的诊断是否正确。,妊娠合并肝脏疾病课件,71,实验室检查,血清胆酸的测定：,胆汁中的胆酸主要是甘胆酸CG与牛磺胆酸，其比值为3:1。临床上通过检测血清中CG值了解血中胆酸水平。测定母血中胆酸，是早期诊断ICP最敏感的方法。,ICP患者胆酸水平越高，其病情越重，出现瘙痒时间越早。,实验室检查,72,肝功测定：,ICP患者的ALT及AST有轻、中度升高，很少超过正常的3倍一般小于250IU，少数患者不升高。,80%以上患者碱性磷酸酶AKP中度升高。,20%50%患者血清胆红素升高，但一般很少超过85.5mol/L，其中直接胆红素占50%以上。,肝功测定：,73,病理检查：,ICP患者肝组织活检见肝实质及间质构造正常，肝细胞无明显炎症、变形及坏死等改变。肝小叶中心区毛细胆管胆汁淤积及但栓形成。,超微构造可见微绒毛减少、水肿和变形。管腔内充满颗粒状致密电子物质，可能为胆汁成分。,ICP患者胎盘检查见，母面、胎儿面及羊膜均呈程度不等的黄色和灰色斑块，绒毛板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀，数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄,病理检查：,74,ICP,对母儿的影响,1、对孕妇的影响,1产后出血：,由于孕妇胆汁中的胆盐分泌缺乏，脂溶性维生素K的吸收量减少，是肝脏合成的凝血因子减少，以致凝血功能异常，导致产后出血。,2手术产率增高：主要因胎儿窘迫发生率高而致。,3其他,ICP对母儿的影响 1、对孕妇的影响,75,早产率,22.2% -50%,胎粪污染率,27% -77.8%,胎儿窘迫率,22% - 35%,围生期死亡率,3.5% - 13%,对胎婴儿的影响,早产率 22.2% -50% 对胎婴儿的影响,76,处理,1、产科处理,1一般处理：,应是孕妇适当卧床休息。取左侧卧位以增加胎盘血流量。,定期检测转氨酶、胆红素、胆酸、NO等，了解病情开展。假设在孕32周前发病，有黄疸、双胎妊娠、合并有高血压或由ICP死胎、死产史者应住院治疗直到分娩。,32周后每天或隔天行NST检查，一般患者孕35周前每周行NST一次，35周后每天一次。必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿窘迫。,处理1、产科处理,77,2终止妊娠：,胎儿宫内窘迫且胎儿已成熟或促胎儿成熟应尽快以剖宫产完毕分娩，重症者应于35周剖宫产。因经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡，也有发生新生儿颅内出血的危险。,一般患者可达足月分娩但不应超过40周，也可在严密观察下经阴道分娩。,2终止妊娠：,78,1消胆胺(choletyramim),2苯巴比妥,3地塞米松,4熊去氧胆酸UDCA,5S-腺苷甲硫氨酸SAME,6其它药物治疗,2,、药物治疗,2、药物治疗,79,六、妊娠合并肝病转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条,件的医院应转诊。,临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检,验条件的医院应转诊。,病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院,进一步检查和治疗。,疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院,救治，并做好转运途中的抢救工作。,六、妊娠合并肝病转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住,80,妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的,应转上级医院诊治 。,一旦确诊为AFLP或高度疑心AFLP时，应立,即转上级医院(有抢救条件的医院)救治。,妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救,条件的医院)检查治疗。,妊娠合并肝脏疾病课件,81,Thank You!,Thank You!,82,