急诊危重病人的识别ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,急诊危重患者的识别,1急诊危重患者的识别,教学目标,掌握危重患者的识别方法,提高对危重患者早期识别的能力,2/85,教学目标掌握危重患者的识别方法2/85,“急诊抢救链”三环紧扣,1.,院前急救转运途中,3/85,3.,急诊,EICU,病房,2.,急诊门诊,抢救室,“急诊抢救链”三环紧扣1.院前急救转运途中3/853.急诊E,急危重患者,直接威胁生命的紧急状况,患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/或意识障碍，则死亡的可能性很大,生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、心跳停止,4/85,急危重患者直接威胁生命的紧急状况4/85,急危重症,急危重症,潜在危重症,急性起病,慢性起病/急性加重,不稳定/潜在不稳定,1个器官/多个器官,1个系统/多个系统,已经/潜在危及生命,5/85,急危重症急危重症潜在危重症急性起病 慢性起病/急性加重,急危重症,呼吸心跳骤停,脏器衰竭,脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损,呼衰,心衰,肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化,肾功能衰竭：急性、慢性,6/85,急危重症呼吸心跳骤停6/85,有生命危险急危重症五大表现,A-Asphysia,窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻）,B-Bleeding,大出血与休克（短时间内急性大出血大于,800ml,）,C-Cardiopalmus,心悸,Coma,昏迷,D-Dying,濒临死亡,7/85,有生命危险急危重症五大表现A-Asphysia 窒息及呼吸,按病情分类,生命垂危患者,2,有生命危险急症者,5,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,1,3,4,8/85,按病情分类生命垂危患者2有生命危险急症者5暂无生命危险急症者,识别急危重患者,病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg,病例1：,危重分级：,危重,提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治疗，死亡可能性很大,9/85,识别急危重患者病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛,病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解,病例,2,：,危重分级：,重症,提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残,10/85,识别急危重患者,病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型,病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干时加重,病例,3,：,危重分级：,轻症,提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症,11/85,识别急危重患者,11/85识别急危重患者,识别的重要性,正确的识别与判断是临床护理首要工作,护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度,对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知,提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷,国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫,12/85,识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作12/85,预见性思维,根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力。,医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度。,13/85,预见性思维根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一,常规的诊治思维,时间。,治疗,病史,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,14/85,常规的诊治思维时间。治疗病史诊断检查查体耗时漫长，不适,重症病人的评估及诊治思路,干预,可能病因,争分夺秒,致死性因素,治疗,诊断,第一阶段,-,初步评估,第二阶段,-,全面评估,入室第一分钟,平稳,无缓解,15/85,重症病人的评估及诊治思路干预可能病因争分夺秒致死性因素治疗诊,初步评价步骤,病史,查体,表格记录,化验检查,病史,诊断,检查,查体,治疗,致死性问题,主要生理问题,16/85,初步评价步骤病史病史诊断检查查体治疗致死性问题主要生理问题1,一 病史采集,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,主要特点,目击者、家属、医护,主要表现,更多细节信息,主诉,既往疾病，手术,住院过程,药物和过敏史,家族史,系统回顾,17/85,一 病史采集第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾主要特点,二 查体,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题,？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,望，听，触（,ABCs,）,气道,呼吸和氧合,循环,神志,按器官系统查体,呼吸系统,心血管系统,腹部及消化道,中枢神经肌肉系统,内分泌及凝血系统,18/85,二 查体第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾望，听，触（,三 表格记录,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,基础生命体征,心率，心律,血压,呼吸频率，氧饱和度,清醒程度,病历记录,查体记录,诊断和鉴别诊断,病程记录,19/85,三 表格记录第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾基础生命,四 化验检查,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,血气分析,动脉或者静脉,快速血乳酸,ScvO,2,血糖,血常规，生化,胸片,心电图,微生物检查,20/85,四 化验检查第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾血气分析,五 治疗,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行,确保气道通畅和氧合充足,建立静脉通道，输液,评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势,提供器官功能支持治疗,选择最适合的场所,取得相关专家的建议和协助,21/85,五 治疗第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾与上述步骤同,病史采集,（目击者、家属、医护） 主要表现,查 体,（望，听，触）,ABCs,：气道、呼吸和氧合、循环、神志,表格记录,（基础生命体征）心率、心律；血压；呼吸频率；氧饱和度；清醒程度,化验检查,血气分析（动脉或者静脉）、快速血乳酸、,ScvO2,、血糖、电解质,治疗,（与上述步骤同时进行）确保气道通畅和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应,初步评价步骤总结,22/85,病史采集（目击者、家属、医护） 主要表现查 体（望，听,开放案例分析,患者李某，男性，,69,岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”,既往有高血压、冠心病、慢性胃炎等病史，常年服用卡托普利、单硝酸异山梨酯控释片、拜阿司匹林等,病史采集,查 体,表格记录,化验检查,治 疗,此次发病前半个月，也曾有过类似症状，休息后自行缓解,发病时间凌晨,2,点钟，患者半小时前在休息时突然出现持续性剑突下疼痛，伴有胸闷、大汗，自服速效救心丸后症状无明显改善。,追问病史，患者发病前晚餐饱餐并饮白酒二两,开放案例分析患者李某，男性，69岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴,患者李某，男性，,69,岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”,查体患者神志清，精神紧张。,评估,ABCs,：气道开放通畅、呼吸,26,次,/,分，鼻塞吸氧,3L/min,氧合,97%,、循环,BP105/70mmHg,、,HR 121,次,/,分,心电监护示窦性心动过速,病史采集,查 体,表格记录,化验检查,治 疗,专科查体：,双下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心率快 律齐，心前区心音低顿，,P,2,A,2,腹部上腹部腹肌紧张，拒按，腹膨隆，轻度腹胀，剑突下压痛明显，听诊肠鸣音微弱。,开放案例分析,患者李某，男性，69岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”,患者可能发生的情况是,：,A.,冠心病 急性冠脉综合征,B.,急性消化道穿孔,C.,急性爆发性胰腺炎,开放案例分析,患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化,A.,冠心病 急性冠脉综合征,开放案例分析,当怀疑患者诊断为,病史采集,查 体,表格记录,化验检查,治 疗,心电图提示：,HR 121,次,/,分,窦性心动过速 偶发房性早搏,广泛心前区呈,ST-T,缺血样改变。,心肌酶指标：,返回,A.冠心病 急性冠脉综合征开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采,患者可能发生的情况是,：,A.,冠心病 急性冠脉综合征,B.,急性消化道穿孔,C.,急性爆发性胰腺炎,开放案例分析,患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化,开放案例分析,当怀疑患者诊断为,病史采集,查 体,表格记录,化验检查,治 疗,腹部平片提示：广泛肠管胀气，膈下未见游离气体。,血常规指标：,B.,急性消化道穿孔,开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验,开放案例分析,当怀疑患者诊断为,病史采集,查 体,表格记录,化验检查,治 疗,腹部,CT,平扫,+,增强提示：急性胰腺炎伴腹腔积液。,淀粉酶指标：,744U/L,脂肪酶指标：,1870U/L,返回,B.,急性消化道穿孔,开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验,患者可能发生的情况是,：,A.,冠心病 急性冠脉综合征,B.,急性消化道穿孔,C.,急性爆发性胰腺炎,开放案例分析,患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化,识别要点,即死与非即死,致命与非致命,器质性与功能性,头痛,功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变,器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐,传染性与非传染性,23/85,识别要点即死与非即死23/85,识别及其途径,病情观察能力,通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资料综合分析判断的过程,患者的主诉,从强迫体位判断,从生命体征临界值判断,对实验室检测危急值的识别判断,24/85,识别及其途径病情观察能力24/85,患者的主诉,主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说,可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁,胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，,AMI/UAP,、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞,头痛：,发热,+,颈抵抗,脑膜炎,无发热,蛛网膜下腔出血,25/85,患者的主诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说25,从强迫体位判断,强迫仰卧位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫停立位,强迫蹲位,强迫坐位,辗转体位,角弓反张位,26/85,从强迫体位判断强迫仰卧位强迫蹲位26/85,从生命九征判断,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,意识,C,瞳孔,A,尿量,U,皮肤粘膜,S,血氧,SaO,2,27/85,从生命九征判断体温T27/85,体温,脱水-需水量比平时提高10%,高热惊厥-持续发作可致脑损伤,细胞破坏-体温,40,0,C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等,28/85,体温脱水-需水量比平时提高10%28/85,脉搏,脉率,速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等,缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等,“假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等,脉律,间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒,二、三联律-各种器质性心脏病,脉搏短绌-房颤,29/85,脉搏脉率29/85,脉搏,强度,细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象,洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人,水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人,交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征,奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人,30/85,脉搏强度30/85,呼吸,频率异常,呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者,呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者,“呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分,节律异常,潮式呼吸,-,中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者,间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现,31/85,呼吸频率异常31/85,呼吸,深度异常,深度呼吸：库斯莫氏呼吸,(Kussmauls),-深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等,浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者,32/85,呼吸深度异常32/85,呼吸,声音异常,蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等,鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声,病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过,120,秒容易在凌晨发生猝死,昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致,33/85,呼吸声音异常33/85,呼吸,呼吸困难,吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿,呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸,34/85,呼吸急促,是最重要的、独立的危险指标，涉及呼吸、循环、代谢等多方面，必须高度注意。无论呼吸急促何种程度均反映病情恶化。,呼吸呼吸困难34/85 呼吸急促是最重要的、独立的危险指标,血压,快速判断,桡动脉：SBP80mmHg,股动脉：SBP70mmHg,颈总动脉：SBP60mmHg,SBP1500ml,35/85,血压快速判断35/85,意识,清醒,嗜睡,意识模糊,：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,昏睡,：,觉醒反应不完全,、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失,昏迷,：,轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反,射、眼球运动、吞咽反射存在,中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动,重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应,谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、,躁动不安、言语杂乱,病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留,36/85,意识清醒 36/85,GCS评分,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼 4,言语正常 5,能按吩咐动作 6,呼之睁眼 3,言语不当 4,对刺痛能定位 5,疼痛引起睁眼 2,言语错乱 3,对刺痛能躲避 4,不睁眼 1,言语难辨 2,刺痛肢体过屈 3,不能言语 1,刺痛肢体过伸 2,不能运动 1,37/85,GCS评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼 4,GCS评分,正常人为15分,1314分为轻度障碍，浅昏迷,912分为中度障碍，中度昏迷,38分为重度障碍，深昏迷,GCS记分8分者预后较好,GCS记分8分者预后较差,GCS记分5分者死亡率较高,38/85,GCS评分正常人为15分38/85,瞳孔,形状大小（直径）2-5mm；5mm；,2mm；5mm；39/85,尿量,正常：30ml/h,尿少：25ml/h,尿闭：30ml/h40/85,皮肤粘膜,皮肤苍白、四肢湿冷-休克,皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧,皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸,皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍,41/85,皮肤粘膜皮肤苍白、四肢湿冷-休克41/85,血氧饱和度,对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计,SaO,2,:95-100%,在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外）,血氧分压 血氧饱和度,接近 60 90%, 50 80%, 40 70%,42/85,血氧饱和度对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计42/85,生命九征,项目,低值,高值,T,（体温） ,40,P,（,HR,）脉搏（心率）,bpm,100(150),R,（呼吸）,bpm,28,（,24,）,SBP,（收缩压）,mmHg,180,DBP,（舒张压）,mmHg,120,C(,神志,),分,GCS,14,-,A,（瞳孔）,mm,5,U,（尿量）,ml/h,25,5,S(,皮肤黏膜,),苍白 紫绀 湿冷 出血 黄染,SaO,2,(,血氧饱和度,),30次/分或6次/分；,氧饱和度90%（FiO21,50,次/分或40次/分,神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐,体温：不升（40）,尿量：0.5ml/kg/h,其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到,急救,46/85,危重指标气道：气道阻塞，呼吸窘迫46/85,濒死指征,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0,脉搏消失或极微弱,呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸,瞳孔散大、居中及对光反应消失,极低氧饱和度（3.5,APTT,26.5-36.5秒,-,7,0秒,48/85,实验室检测危急值项目正常值低值高值血红蛋白(g/L)男：12,项目,正常值,低值,高值,肌酐,男：44-133ummol/L 女：70-106ummol/L,-,53,0mol/L,尿素,3.2-7.1mmol/L,35.7,mmol/L,血氨,2060mol/L,176,mmol/L,血乳酸,0.51.7mmol/L,5,mmol/L,血糖,2.,2,mmol/L,2,2.2,mmol/L,胆红素,直接068mol/L，间接1.710.2mol/L,307.8,mmol/L,血清钾,3.5-5.5mmol/L,2.,8,mmol/L,6.,2,mmol/L,血清钠,135-145mmol/L,120 mmol/L,160 mmol/L,血清钙,2.252.75mmol/L,1.7,5,mmol/L,3.,5,mmol/L,49/85,实验室检测危急值,项目正常值低值高值肌酐男：44-133ummol/L 女：7,项目,正常值,低值,高值,淀粉酶,40-110U,正常值上限3倍以上,渗透压,280-310mOsmol/L,330mOsmol/L,pH,7.35-7.45,7.25,7.55,PaCO,2,35-45mmHg,20mmHg,70mmHg,PaO,2,70-100mmHg,45mmHg,-,HCO,3,-,22-27mmol/L,10mmol/L,40mmol/L,SaO,2,(%),95,75,实验室检测危急值,50/85,项目正常值低值高值淀粉酶40-110U正常值上限3倍以上渗透,一分钟血气,一、看,pH,：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）,二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调,三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。,例,1,.,败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：,pH,：,7.32,；,PaO,2,：,80mmHg,；,PaCO,2,：,20mmHg,；,HCO,3,-,：,10mmol/L,。,诊断：代酸合并呼碱,酸,7.35 ,PH,7.45,碱,代酸,22 ,HCO3, 27,代碱,呼碱,35 ,PaCO2, 45,呼酸,51/85,代谢性酸中毒,是反应危及生命状态的最重要指标！,一分钟血气一、看pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）酸 7,危重病情判断,意识及精神障碍,呼吸异常,各种休克,抽搐,腹胀、腹痛,脑干征兆 眩晕,血液病危象,烦躁不安与呻吟不息,出现序贯性脏器功能衰竭,其他,52/85,危重病情判断意识及精神障碍 52/85,意识障碍及精神症状,嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍,脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、酒精戒断综合症、胰性脑病等,53/85,意识障碍及精神症状嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍53/85,呼吸异常,包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常,呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症(ARDS)、急性肺水肿,危急的呼吸困难-喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带息肉、误咽,气管插管、环甲膜穿刺,端坐呼吸,急性左心衰、哮喘、气胸,易并发急性肺损伤及ARDS的常见疾病,肺炎合并呼吸困难、急性严重胰腺炎、严重腹腔感染,原因不明的呼吸困难要考虑心包填塞、肺梗死,54/85,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常54/,休克,各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损,积极寻找病因,过敏性,感染性,失血性：,休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常,，表示血容量正常,1为轻度休克，失血2030,1为休克,1.5为严重休克，失血3050,2为重度休克，失血50%,心源性,创伤性等等,55/85,休克各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不,休克,休克早期-烦躁、紧张不安,病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡,昏迷,56/85,休克休克早期-烦躁、紧张不安56/85,抽搐,不要盲目用镇静药，积极寻找病因,脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等,57/85,抽搐不要盲目用镇静药，积极寻找病因57/85,腹胀 腹痛,水胀：腹腔积液、有移动性浊音,坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等,气胀,严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭,致命性腹痛,主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎,58/85,腹胀 腹痛水胀：腹腔积液、有移动性浊音58/85,脑干征兆,眩晕,椎基底动脉供血不足,椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起呼吸骤停,59/85,脑干征兆眩晕59/85,血液病危象,Hb30g/l，易引起急性左心衰,WBC100.0*10,9,/l，如见于急性白血病，颅内出血,Plt10.0*10,9,/l，严重出血，粘膜（口、鼻腔、结膜）-脑出血,60/85,血液病危象Hb30g/l，易引起急性左心衰60/85,血液病危象,瘀点（出血点）5mm：凝血功能障碍,先天-血友病,后天-肝病、DIC,（瘀斑+发热）-败血症,流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）,金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）,61/85,血液病危象瘀点（出血点）80岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦有诱发因素,63/85,序贯性脏器功能衰竭初诊高龄肺炎，继而出现心功能衰竭、呼吸衰竭,加强夜间病情观察警觉性,睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间,迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中,夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化,医护人员少，可获得的医疗资源少,64/85,加强夜间病情观察警觉性睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理,夜间病情观察技巧,重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象,特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）,不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值,65/85,夜间病情观察技巧重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人,夜间病情观察技巧,看体位,发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上,昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧,胆肾绞痛,看气道,看呼吸,看循环：,外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变,66/85,夜间病情观察技巧看体位66/85,夜间病情观察技巧,听声音,自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音,异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等,病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等,感觉呼吸,：频率、节律、深度、声音,感觉循环,：脉搏节律,67/85,夜间病情观察技巧听声音67/85,紧急处理原则,确保生命体征安全：,首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管,其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压-降压，窦缓-升心率，高血糖-降糖治疗等,判断患者的器官储蓄能力：,年龄,患病时间,自身的耐受力,先救命后辨病，先开枪后瞄准,判断,-,暂不诊断,对症,-,暂不对因,救命,-,暂不治病,68/85,紧急处理原则确保生命体征安全：68/85,紧急处理原则,评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查体，做出初步诊断，并给予相应治疗,“精练”的“确定性”的较为安全性的处理措施,在病情有所好转的情况下，可行快速的对诊断有帮助能马上出结果的检查，给予不干扰诊断的有效治疗的同时进行有条件的检查，以尽快明确诊断，达到快速救治生命,强调反复评估的作用,善于总结、分析,69/85,紧急处理原则评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查,系统 特征,心血管 心动过速、血压过低、末梢冷、皮肤色斑,心动过缓预示死亡,呼吸 呼吸急促、衰竭、辅助肌肉作功、低氧,饱和度,呼吸频率慢预示呼吸停止,泌尿 少尿,神经 意识减弱、瞻忘、躁动、烦躁,代谢 酸中毒、严重电解质紊乱,(,明显的高钾）,严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍,乳酸增高,其它 出汗,Table 1,重症患者初步评估主要依据,70/85,系统 特征Table 1,群体,年轻人,老年人和免疫力低下病人,创伤患者,难点,年轻人的代偿机制容易掩盖严重疾病的症状，直到疾病的症状发展的很明显。在这些病人身上，明显的生理异常提示非常严重的疾病,炎症反应可能被抑制，严重疾病的症状再次被隐藏。另外，这些病人生理储备能力往往不能启动,很难评估多数可能的损伤，因为疼痛的转移使损伤很难定位。在这些病人，损伤机制的详细病史为可能的损伤提供重要线索,Table 2,难以评估的患病人群,71/85,群体 难点Table 2 难以评估的患病人群7,急危重症评分系统的意义,量化，公平,评价疾病严重程度,评价不同单位之间的治疗效果,评价临床研究中不同组别的病情危重程度,评价新药及新治疗措施的有效性,质量控制，资源分配,72/85,急危重症评分系统的意义量化，公平72/85,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE II,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,73/85,ICU 常用评分系统非特异性病情严重程度评分73/85,急性生理与慢性健康评分（,APACHE score,）,Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus,于,1981,年建立第一代，,1985,年提出,APACHE II,，至,2005,年推出第四代。,APACHE,简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。,作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,74/85,急性生理与慢性健康评分（APACHE score） Acu,APACHE,的结构和使用方法,APACHE,由,A,项、,B,项及,C,项三部分组成。,A,项：急性生理学评分,共,12,项。,B,项：年龄评分,从,44,岁以下到,75,岁以上共分为,5,个阶段，分别评为,0-6,分。,C,项：慢性健康评分。,凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,行急诊手术或非手术治疗者加,5,分，择期手术治疗者加,2,分。,75/85,APACHE的结构和使用方法APACHE由A项、B项及,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1,、体温（肛温）,(C,）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2,、平均动脉压（,mmHg,）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3,、心室率（次,/,分）,180,140-179,110-139,70-109,55-69,39,4,、呼吸（次,/,分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5,、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6,、动脉,PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7,、血浆钠（,mmol/L,）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8,、血浆钾（,mmol/L,）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,76/85,APACHE,评分,生理指标不正常值高限0不正常值低限432112,9,、血浆肌酐（,mg/dl,）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10,、,HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11,、白细胞（千,/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12,、,Glasgow,评分（,GCS,）,=15-,实测,GCS,值,A,、总急性生理评分（,APS,）,=12,项评分总和,C,、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a,、非手术或急诊手术者,-5,分,b,、择期手术者,-2,分,APACHE,评分；,A+B+C,的和,A;APS,评分,B,：,年龄评分,C,：慢性健康状况评分,B,、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE ,总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,77/85,APACHE,评分,9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,医疗质量和医疗费用控制评价,评估病情，有利于制定治疗方案。,用评分选择手术时机,科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性,预测预后,Ln(1/R,R)= -3.517+( APACHE,得分,0.146)+,病种风险系数,+0.603,（仅用于急诊手术者）,78/85,APACHE的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分,(Multiple Organ Dysfunction Score ),Marshall 1995,年提出，,Richard 2001,年改良,参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确,不足：,只反映,6,个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态,对其他影响预后的因素没有考虑,79/85,多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multiple,88,MODS,器官衰竭,变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2, mm Hg,301,226-300,151-225,76-150,76,血液系统,血小板, 10,9,/L,150,150,100,50,240,PAHR,压力调整心率,HR(CVP/MAP),10,10.1-15,15.1-20,20.1-30,30,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,7 9,6,肾脏,肌酐, mol/L,500,80/85,88MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2,89,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（,Sepsis Related Organ Failure Assessment,，,SOFA,）,1994,年欧洲重症医学会提出,早期，动态监测,6,个器官，,0-4,分,每日记录最差值,趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,81/85,89多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（,90,SOFA,器官衰竭,变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2, mm Hg,400,400,300,200 on MV,100 on MV,血液系统,血小板, 10,9,/L,150,150,100,50,20,肝脏,胆红素, mg/dL,12.0,心血管系统,平均动脉压, mm Hg,70,5,15,多巴酚丁胺, g/kg,-1,min,-1,任何剂量,肾上腺素, g/kg,-1,min,-1,0.1,0.1,去甲肾上腺素, g/kg,-1,min,-1,0.1,0.1,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,6 9,6,肾脏,肌酐, mg/dL,1.2,1.21.9,2.03.4,3.54.9,5.0,尿量, mL/day,500,500,200,82/85,90SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2,总结,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,详细的了解病史非常重要,注重指标对治疗的反应,83/85,总结早期识别是防止病情恶化的重点83/85,