冠心病合并糖尿病的调脂策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病合并糖尿病的调脂策略,解放军总医院内分泌科 陆菊明,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险,2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素,冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据,冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,23.0 M,36.2 M,57.0,%,14.2 M,26.2 M,85,%,48.4 M,58.6 M,21,%,43.0 M,75.8 M,79,%,7.1M,15.0 M,111,%,39.3 M,81.6 M,108,%,M=million,AFR=Africa,NA=North America,EUR=Europe,SACA=South and Central America,EMME=Eastern Mediterranean and Middle East,SEA=South-East Asia,WP=Western Pacific,Diabetes Atlas Committee.,Diabetes Atlas 2,nd,Edition:,IDF 2003,.,糖尿病全球流行状况预测2003-2025,World,2003=194 M,2025=333 M,72%,AFR,NA,SACA,EUR,SEA,WP,19.2 M,39.4 M,105%,EMME,2003,2025,糖尿病在亚洲(2003-2025,Number of People with Diabetes(000),Source:/prevalence/index(accessed 10/7/2005),糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍,CI=confidence interval.,任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.,Gu K,et al.,JAMA.,1999;281:1291-1297.,无糖尿病,糖尿病,心脏病死亡率,Rate per 1000 Person-Years(95%CI),许多糖尿病患者会死于第一次心梗,第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高,*p 心梗无糖尿病=糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病,Haffner SM et al.,N Engl J Med.,1998;339:229-234.,7年心梗发生率,Incidence(%),3.5,18.8,20.2,45.0,P,0.001,P,100mg/dl,HDL-C40mg/dl,150mg/dlTG700mg/dl),CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION,VOL.20,NO.7,2004,10871094,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION,VOL.20,NO.7,2004,10871094,辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE 研究,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症 4S研究,Ballantyne CM.,Circulation.,2001;104:3046-3051.,CV Event Rate(%),40,37.5,24.2,35.5,血脂异常三联症,糖尿病,血脂异常三联症,非糖尿病,非血脂异常三联症,糖尿病,非血脂异常三联症,非糖尿病,33,197,188,192,218,1794,1782,n,18.1,37.5,23.4,25.9,19.0,0,10,20,30,40,50,安慰剂,辛伐他汀,治疗一年后相对基线的变化,Ballantyne CM.,Circulation.,2001;104:3046-3051.,Lipid Triad Group:,Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;,Lipid Triad Group:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症 4S研究,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险,2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素,冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据,冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验,*在4D和VA-HIT研究中包括卒中,根据病史,根据病史或血糖,126 mg/dL,1或2型糖尿病,|血管影像学研究,在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析,418,2,351,418,769,23(NS),非诺贝特 200,DAIS|,32(p=.004),吉非罗齐 1,200,VA-HIT,9795,2,131,+2 (NS),非诺贝特 200,FIELD,13,386,1,677,9,014,4,159,4,444 4,444,研究总例数,3,051,202,1,077,586,202483,糖尿病病例数,18(p=.002),辛伐他汀 40,HPS,与安慰剂相比,事件发生率的变化%,降脂药物 mg/d,试验,47(p=.04),氟氯伐他汀 80,LIPS,19(NS),普伐他汀 40,LIPID,25(p=.05),普伐他汀 40,CARE,55(p=.002)42(p=.001),辛伐他汀 2040 辛伐他汀 2040,4S,Reanalysis,2,410,505,18(NS),阿托伐他汀 10,ASPEN,1,255,4D,阿托伐他汀 20,1,255,8(NS),冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病4S:辛伐他汀治疗获益的NNT比较,Haffner SM et al.,Arch Intern Med.,1999;159:2661-2667.,NFG,Placebo,Simvastatin,RR,95%Cl,P,n,NNT,26.2,Patients with CHD Events(%),18.6,19.5,23.5,30.4,37.5,IFG,DM,0.68,0.59-0.79,0.001,1631/1606,12,0.62,0.46-0.85,0.003,335/343,8,0.58,0.41-0.80,0.001,232/251,7,0,10,20,30,40,NNT=Number Need to Treat,冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病HPS:辛伐他汀治疗的绝对获益比较,危险降低,(SE):,RRR,绝对数,/1000,P,值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉,病变,兼有糖尿病与,阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例,(%),32.9%(9.1),44(12),0.0003,24.5%(3.1),62(8),50mg/dl,(女性)为控制目标,但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C),DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2021,可实现LDL-C下降30-40%目标的他汀,Circulation,2000;101:57,他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变,阿托 伐,辛伐,洛伐,普伐,氟,伐,TC LDL-C HDL-C TG,10,20,40,80,10,20,40,80,20,40,80,20,40,40,80,-22%-27%4-8%-10-15%,-27%,-34%,4-8%-10-20%,-,32%,-41%,4-8%-15-25%,-37%-48%4-8%-20-30%,-42%-55%4-8%-25-35%,HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展,黏附分子,单核细胞,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,HDL,促进胆固醇逆向转运,被修饰的,LDL,HDL,抑制,LDL,的氧化,HDL,抑制黏附因子的表达,等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀:HDL-C与Apo A-I,*:p0.05;*:p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17,No.1,2001,43-50,大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理,阿托伐他汀,肝脏ApoA1产生,增加2倍,肝脏,ApoA1,降解,增加3倍,HDL-C,ApoA1,Briand et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230,研究设计：,7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服药前后测,定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取,阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具体的机制一直没有明确,升高HDL-C的 Torcetrapib,并未带来预期的受益,研究,研究人群,干预措施,检测指标,HDL-C,（vs.对照组）,显著逆转斑块/降低事件,RADIANCE 1,1,家族性高胆固醇血症,Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐,CIMT,51.9%,X,RADIANCE 2,2,混合性高脂血症,Torcetrapib阿托伐 vs.阿托伐,CIMT,59.8%,X,ILLUSTRATE,3,冠心病,Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐,Atheroma Volume,61%,X,ILLUMINATE,4,冠心病或冠心病高危患者(糖尿病),Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐,主要心血管事件,70.3%,(,Torcetrapib组显著升高),Torcetrapib相关研究均随访2年,1.N Engl J Med 2007;356:1304-16.2.Lancet 2007;370:15360.3.N Engl J Med 2007;356:1304-16.,4.N Engl J Med 2007;357:2109-22.5.AHA/ACC 2007年会,尽管强化治疗使,HDL-C,水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化进程或心血管事件发生率；,新的治疗手段将以改善,HDL,功能为核心；,ACC快报,5,胆固醇逆向转运:HDL的功能更重要,A-I,Liver,CE,FC,FC,FC,LCAT,BA,Bile,SR-,B,I,A-I,ABCA,1,Macrophage,CE,B,LDLR,VLDL/LDL,CETP,Mature HDL,Nascent HDL,CE,SR-A,Oxidation,LXR,Feces,FC,ABCG,1,LXR,LXR,LXR,ABCA,1,CETP=cholesterol ester transfer protein;LDL=low-density lipoprotein,LDLR=low-density lipoprotein receptor;VLDL=very-low-density lipoprotein,LCAT=l