从临床试验看降压治疗的新趋势

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从最新临床试验看降压治疗的新趋势,上海交通大学瑞金医院,施仲伟,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,控制血压和降低危险同样重要,2007年,ESC/ESH,高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身,2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小仅占5%-10%。,2007年ESC/ESH高血压防治指南：,强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,降压治疗的益处,SBP每降低,1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-52,-38,-21,-16,致死/非致死性,卒中,心衰,CVD,死亡,致死/非致死性,心血管事件,风险降低,数据来自,19651985,年期间，,17,个大型随机对照临床试验，,47000,多例高血压患者，经过,35,年治疗,扩展能够从降压治疗中获益的人群,严格控制血压目标值,现代降压治疗趋于强化,138,mmHg,82,mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,mmHg,第1年,周,收缩压,舒张压,173,mmHg,99,mmHg,第2年,第3年,第4年,拜新同组,利尿剂组,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,INSIGHT,试验：,高血压患者，拜新同有效降压达标,Morris J Brown,Christopher R Palmer,Alain Castaigne,et al.Lancet 2000;356:36672.,Mancia&Grassi 2002,血压水平,(mmHg),基线,治疗后,200,190,180,170,160,150,140,130,血压水平,(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120,110,100,90,80,70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较：,INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效,2个及以上药物,HOT：,非洛地平,16%,84%,INSIGHT：拜新同,27%,73%,MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366,Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,拜新同,单药降压达标率高，优于非洛地平,单个药物,注：血压达标标准,140/90 mmHg,降压治疗,-强化，更要优化,Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053.,European Heart Journal(2007)28,14621536.,阻滞剂,阻滞剂,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACEI,利尿剂,钙通道阻滞剂,阻滞剂,ARB,ACEI,利尿剂,钙通道阻滞剂,阻滞剂,ARB,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：,合理联用选择变少，组合更加优化,已被证实的临床有效的降压组合,CCB+ACEI/ARB,CCB+阻滞剂,CCB+利尿剂,利尿剂+ACEI/ARB,ARB+ACEI,是优化的组合吗,？,ACEI+ARB与ACEI比较，主要终点无差异,终止用药的原因,雷米普利,雷米普利+,替米沙坦,雷米普利+替米沙坦,vs 雷米普利,N8576,N8502,RR,P,低血压,149,406,2.75,0.0001,晕厥,15,29,1.95,0.032,咳嗽,360,392,1.10,0.1885,腹泻,12,39,3.28,0.0001,血管性水肿,25,18,0.73,0.30,肾损伤,60,94,1.58,0.0050,任何原因停药,2099,2495,1.20,0.0001,ONTARGET试验的主要意义,与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反响事件。,目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。,ACEI+ARB不能成为优化的组合,已被证实的临床有效的降压组合,CCB+ACEI/ARB,CCB+阻滞剂,CCB+利尿剂,利尿剂+ACEI/ARB,从中我们能找到最正确组合吗？,ACCOMPLISH结果,ACEI/CCB联合治疗11 462例高危高血压患者，经过39个月随访期，优于ACEI/利尿剂联合。,ACCOMPLISH研究结果再次肯定了,CCB和 ACEI,在高血压长期治疗中的地位,CCB+ACEI是优化的组合，那么CCB+ARB呢？,优化降压治疗方案,NICE联合治疗研究,(,Nifedipine and Candesartan Combination),硝苯地平控释片联合小剂量,坎地沙坦治疗原发性高血压研究,J hypertens.2005;23:445-453.,NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量,联合治疗方案更有效提高血压达标率,J hypertens.2005;23:445-453.,NICE研究：拜新同,ARB更有效降低,UAE,75,25,中位数,P,0.05,P,0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量,（,n=52,）,拜新同,联合ARB,（,n=49,）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（mg/g Cr）,注,UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens.2005;23:445-453.,CCB+RAS阻滞剂是被证明更优化的组合，选择高品质的降压药物让优化组合更加完美！,优化降压，优中选优,ADVANCE-Combi：,不同CCB联合ARB治疗，疗效是否有差异,N40mg+V80mg,N 40mg+V 40mg,N 20mg+缬沙坦(V)40mg,硝苯地平控释片,(N)20mg,W/O,A 5mg+V 80mg,A 5mg+V 40mg,A 2.5mg+缬沙坦(V)40mg,氨氯地平,(A)2.5mg,随机分配,16周,12周,8周,4周,0周,-2周,20-59 岁:130/85 mmHg,60-69 岁:140/90 mmHg,70-79 岁:150/90 mmHg,血压达标值,Ikuo SAITO,Takao SARUTA,Hypertension Research.2006.29:789-796.,硝苯地平控释片联合治疗组血压,达标率优于氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO,Takao SARUTA,Hypertension Research.2006.29:789-796.,提高收缩压达标率,P,值均,0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,43.9,提高整体达标率,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,ADVANCE-Combi试验,拜新同丰富循证医学证据,安全有效地,控制血压,贯穿,CVD,病程的,血管保护作用,减少,CV,风险,降低临床事件发生,保护器官功能,治疗原发性高血压，优于以氨氯地平为基础的联合治疗方案,J-MIND,有效保护肾功能,伴高血压的冠心病患者：拜新同,显著降低各项心脑血管事件,*P,值均小于0.05,Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,新发心衰,顽固性,心绞痛,任何卒中或,TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同,组终点事件的变化率(%),-50,-40,-30,-20,-10,0,*,-38,*,-33,*,-28,-23,*,-16,Int J Clin Pract.2006，60(10):1281-6.,致残性卒中,全体患者,P0.10,高血压亚组,P0.029,任何卒中或TIA,全体患者,P0.00063,高血压亚组,P0.0056,显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率,严格的诊断指征卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤，或发作后30天内的卒中死亡,拜新同,显著减少冠心病卒中发生率,拜新同更优,对照组更优,风险比（95%CI）,0.5 1.0,33%,22%,28,INSIGHT,拜新同减少中风事件的发生率,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,非致死中风,致死中风,拜新同,组,利尿剂组,1.7%,2.0%,0.3%,0.3%,P=0.52,P=0.84,Brown MJ,et al.Lancet 2000,356(9227):366-372,拜新同治疗高血压使心脑血管事件发生率降低,50%,34,17,0,10,20,30,50%,预期心脑血管事件,拜新同,治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件 (例数/1000人年),INSIGHT,Brown MJ,et al.Lancet 2000,356(9227):366-372,拜新同,降压达标，控制平稳的临床益处被众多研究证实,2000年,INSIGHT试验,降低心脑血管事件50%,2001年,J-MIND试验,延缓糖尿病肾病进展,2001年,PRESERVE试验,有效逆转左室肥厚,2002年,ENCORE试验,保护血管内皮功能,2004、2007年,JMIC-B试验,有效逆转动脉粥样硬化，减少心梗后患者心绞痛入院,2005年,ACTION试验,治疗稳定性心绞痛，安全有效,2006年,NICE试验,联合ARB，降压更好，更有效减少蛋白尿,2006年,ADVANCE-Combi试验,联合ARB降压达标，疗效优于氨氯地平联合ARB,2007年,i-TECHO试验,控制清晨血压，疗效优于氨氯地平,总 结,降压治疗的主要获益源自降低血压本身。,降压治疗需要强化，更要优化。CCB是有着与其它降压药物最多的合理组合。,循证研究证明，拜新同降压达标可减少心脑血管事件，使伴有合并症的高血压患者获益。,