糖尿病诊治课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病诊治,糖尿病诊治,1,糖尿病的分类,1,型糖尿病（,细胞显著减少或消失导致胰岛素显著下降或绝对缺乏）,2,型糖尿病（胰岛素抵抗背景下的胰岛素分泌缺陷）, 其他特殊类型，例如，,细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如，囊性纤维化），药物或化学物质诱发所致的糖尿病（如，艾滋病治疗或器官移植后）, 妊娠糖尿病（妊娠期间明确诊断的糖尿病）有些患者因同时具有,1,型和,2,型的特点而无法进行明确归类。,糖尿病的分类 1型糖尿病（细胞显著减少或消失导致胰岛,2,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗状态,糖尿病乳酸性酸中毒,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒,3,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足,微血管并发症：眼底病、肾病,神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经,慢性并发症 大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病,4,在,2,型糖尿病中，胰岛素抵抗和,细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰岛素抵抗,脂肪组织,脂溶解增加,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,增加葡萄糖输出,胰腺,-,细胞受损,高血糖,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,-,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,+,增,生,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质,5,2 型糖尿病的阶段,细胞功能(%),餐后高血糖,糖耐,量异常,型糖尿病,第一阶段,型糖尿病,第二阶段,型糖尿病,第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离确诊时间（年）,Lebovitz H.,Diabetes Review,1999;7:139153.,2 型糖尿病的阶段细胞功能(%)餐后高血糖糖耐型糖尿病,6,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素I,7,糖尿病诊断标准,1.,糖化血红蛋白,。试验应使用经过,NGSP,认证，且由,DCCT,试验标化的方法在实验室测定,*,。,或,FPG126 mg,/,dl(mol,/,L),。空腹指禁食至少,8,小时,*,。,或,3. OGTT 2h PG200mg,/,dol,/,L),。试验应按照世界卫生组织（,WHO,）的标准进行，用,75g,无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。,或,4.,患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖,200mg,/,d,/,L),。,*,如果没有明确的高血糖，标准,1,3,应通过重复检测来确定诊断,。,糖尿病诊断标准1. 糖化血红蛋白。试验应使用经过NGSP认,8,初次诊断的相关检查,OGTT,试验以及,C,肽胰岛素释放试验,糖化血红蛋白（,HbA1c,）,肝肾功能、血脂、电解质、血粘度,CA199,，甲状腺功能,并发症相关检查：尿蛋白,/,肌酐、,24h,尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等,初次诊断的相关检查OGTT试验以及C肽胰岛素释放试验,9,成人的血糖目标, 已有证据显示降低,A1C,到,7%,左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的,A1C,控制目标是,7%,。（,B,）, 如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗副作用，建议更严格的,A1C,目标（如,6.5%,）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管并发症者。（,C,）, 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病及糖尿病病程较长的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，较宽松的,A1C,目标（如,8%,）或许是合理的。（,B,）,成人的血糖目标 已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可,10,表,9,非妊娠糖尿病成人患者的血糖控制建议,1,、,A1C,7.0%,2,、餐前毛细血管血浆血糖值,70,130 mg,/,dL(,7.2 mmol,/,L,),3,、餐后毛细血管血浆血糖峰值*,180 mg,/,dL,(10.0 mmol,/,L,),4,、以上制定的目标应根据个体化情况，包括：, 糖尿病病程, 年龄,/,预期寿命, 合并症, 已知,CVD,或进展的微血管并发症, 未察觉的低血糖症, 患者的个体因素,5,、血糖控制严格或放宽视患者的个体化情况而定,6,、如果餐前血糖达标而,A1C,未达标，应针对餐后血糖进行治疗。,*：餐后血糖检测应在餐后,1,2,小时内进行，这个阶段是糖尿病患者的餐后血糖高峰。,表9 非妊娠糖尿病成人患者的血糖控制建议1、A1C 7,11,糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标,糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标,12,2,型糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,血糖的自我监测,患者教育,药物治疗（口服药物以及胰岛素治疗）,个体化治疗,2型糖尿病的治疗饮食治疗,13,4、以上制定的目标应根据个体化情况，包括：,2、餐前毛细血管血浆血糖值70130 mg/dL(7.,现有瑞格列奈和那格列奈二个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用,2、餐前毛细血管血浆血糖值70130 mg/dL(7., 2型糖尿病（胰岛素抵抗背景下的胰岛素分泌缺陷）,有罗格列酮和吡格列酮二种。,由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药,Lebovitz H.,试验应使用经过NGSP认证，且由DCCT试验标化的方法在实验室测定*。,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足,初诊断,2,型糖尿病的选药,-,个体化,空腹血糖为主的药物选择,餐后血糖为主的药物选择,严重高血糖的药物选择,4、以上制定的目标应根据个体化情况，包括：初诊断2型糖尿病的,14,糖尿病诊治课件,15,糖尿病诊治课件,16,磺脲类药物,主要药物,格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲,作用机制：刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,降糖效力：,HbA1c,下降,1%-2%,磺脲类药物 主要药物,17,磺脲类药物,不良反应,使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者,体重增加,注意事项,肾功能轻度不全者可选用格列喹酮,依从性不好者可选择每日一次服用的药物,磺脲类药物 不良反应,18,双胍类,二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已,50,多年,由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为,2,型糖尿病的主要用药,在,UKPDS,研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有,342,例，说服力不够强，结果有待证实,DPP,研究显示二甲双胍在预防,IGT,发展为糖尿病方面有作用,众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为,T2DM,的一线用药,双胍类二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多,19,糖尿病诊治课件,20,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足,糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标,可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,或, 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。,是新型降糖药，2009年我国上市。,糖化血红蛋白（HbA1c）,降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.,4、以上制定的目标应根据个体化情况，包括：,DPP研究显示二甲双胍在预防IGT发展为糖尿病方面有作用,降糖效力：HbA1c 下降 0.,肝肾功能、血脂、电解质、血粘度,在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强，结果有待证实,是新型降糖药，2009年我国上市。,防止或延缓IGT向糖尿病的进展,至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用,双胍类药物,其他作用：,减少肥胖,2,型糖尿病患者心血管事件和死亡率,防止或延缓,IGT,向糖尿病的进展,降低体重,不良反应,:,胃肠道反应,乳酸酸中毒（罕见）,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足双胍类药物,21,糖尿病诊治课件,22,非磺脲类胰岛素促泌剂,现有瑞格列奈和那格列奈二个品种，降糖作用弱于,SU,类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用,至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用,Navigator,研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防,IGT,发展为糖尿病以及能否降低,IGT,的大血管病变的风险,（,2010,年结束）,非磺脲类胰岛素促泌剂现有瑞格列奈和那格列奈二个品种，降糖作用,23,格列奈类药物,主要药物,瑞格列奈、那格列奈,作用机制及特点,刺激胰岛素的早期分泌,吸收快、起效快和作用时间短,降糖效力：,HbA1c,下降,1.0%,1.5%,不良反应,:,可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,格列奈类药物主要药物,24,糖苷酶抑制剂,有阿卡波糖和伏格列波糖,主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应,目前尚无大型循证医学研究去观察对,2,型糖尿病大、小血管病变的作用,STOP-NIDDM,研究显示阿卡波糖可预防,IGT,发展为糖尿病,ACE,（,A,carbose,C,ardiovascular,E,valuation,),糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖,25,-,糖苷酶抑制剂,主要药物,阿卡波糖、伏格列波糖,作用机制,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖,适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,降糖效力：,HbA1c,下降,0.5%,0.8%,- 糖苷酶抑制剂主要药物,26,-,糖苷酶抑制剂,主要药物,阿卡波糖、伏格列波糖,作用机制,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖,适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,降糖效力：,HbA1c,下降,0.5%,0.8%,- 糖苷酶抑制剂主要药物,27,-,糖苷酶抑制剂,其他作用：,不增加体重,阿卡波糖可防止或延缓,IGT,进展为,2,型糖尿病,可能降低,IGT,者发生心血管疾病的风险,不良反应,:,胃肠道反应,- 糖苷酶抑制剂其他作用：,28,噻唑烷二酮类,有罗格列酮和吡格列酮二种。能改善胰岛素抵抗、增强胰岛素敏感性，降糖作用较强，在持久控制血糖方面具有优势，主要副作用是增加心衰的潜在危险、增加体重和增加骨折发生率。,ADOPT,研究显示罗格列酮在长期控制血糖方面优于二甲双胍和格列本脲。,PROactive,研究显示在心血管病变高危糖尿病人群使用吡格列酮对预防大血管病变方面可能有作用。,DREAM,和,ACT-NOW,研究显示噻唑烷二酮类在预防,IGT,发展为糖尿病方面的效果优于其他药物。,噻唑烷二酮类有罗格列酮和吡格列酮二种。能改善胰岛素抵抗、增强,29,噻唑烷二酮类药物,主要药物,：,罗格列酮、吡格列酮,作用机制：,促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性,降糖效力：,HbA1c,下降,1%-1.5%,其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓,IGT,进展为糖尿病,噻唑烷二酮类药物主要药物：,30,噻唑烷二酮类药物,不良反应,:,体重增加、水肿,增加心衰风险,单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险,对心血管系统影响的临床试验正在进行中,噻唑烷二酮类药物不良反应:,31,GLP-1,类似物与,DPP-,抑制剂,是新型降糖药，,2009,年我国上市。有多方,面的降糖作用机制，降糖作用中等，,GLP-1,类似物有降低体重作用，一般不引起低血糖。,尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。,GLP-1类似物与DPP-抑制剂是新型降糖药，2009年,32,2,型糖尿病降糖药物治疗, 糖尿病一经诊断，起始首选,生活方式干预和二甲双胍,（如果可以耐受）治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（,A,）。, 在新诊断的,2,型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和,/,或血糖及,A1C,水平明显升高，,一开始即考虑胰岛素治疗,，加或不加其他药物。（,E,）,如果最大耐受剂量的非胰岛素,单药治疗在,36,个月,内不能达到或维持,A1C,目标，,加第二种口服药物,、胰高血糖素样肽,-1,（,GLP-1,）受体激动剂或胰岛素。（,E,）, 药物的选择应该用以患者为中心的方案指导。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。（,E,）, 由于,2,型糖尿病是一种进行性疾病，大多数,2,型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。（,B,）,2型糖尿病降糖药物治疗 糖尿病一经诊断，起始首选生活方式,33,治疗,2,型糖尿病患者高血糖的非胰岛素药物,类,别,作,用,益,处,副 作 用,双胍类,减少肝糖输出,肠内葡萄糖吸收降低,增强胰岛素作用,无体重增加,无低血糖,心血管事件发生率和死亡率降低（,UKPDS,）,空腹血糖,胃肠道反应,乳酸性酸中毒,维生素,B,12,缺乏,禁忌：肾功能不全,磺脲类,增加胰岛素分泌,耐受性良好,心血管事件发生率和死亡率降低（,UKPDS,）,低血糖风险,体重增加,潜在的心血管风险,继发性失效,格列奈类,增加胰岛素分泌,降低餐后高血糖,低血糖,体重增加,潜在的心血管风险,噻唑烷二酮类,外周胰岛素敏感性增加,低血糖风险小,HDL-C,水平增加,TG,水平升高,体重增加,水肿、心衰、骨折,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物吸收,降,低餐后高血糖,胃肠道反应,GLP-1,受体激动剂,胰岛素分泌增加,延缓胃排空,饱腹感增加,体重降低,潜在改善,细胞功能,胃肠道反应,可能和胰腺炎有关,长期安全性不确定,DPP-4,抑制剂,增加活化的,GLP-1,水平,增加活化的,GIP,水平,胰岛素分泌增加,低血糖风险小,对体重影响小,长期安全性不确定,可能和胰腺炎有关,治疗2型糖尿病患者高血糖的非胰岛素药物类 别作 用益,34,thanks,糖尿病诊治课件,35,