(课件)-心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理,郑大一附院心内科,心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理郑大一附院心内科,1,心肺复苏术最早的雏形源自16世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命；,上世纪50至60年代先后报道了,电除颤,技术、,口对口呼吸,人工通气术、,胸外心脏按压,人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素,。,心肺复苏术最早的雏形源自16世纪一个助产士采用口对口人工呼吸,2,心肺复苏适应证,呼吸骤停,心脏骤停,心肺复苏适应证呼吸骤停,3,原发性呼吸骤停,后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博。,原发性心脏骤停,时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停之。,原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，,4,原发性呼吸骤停原因,院外,常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；,院内,常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。,原发性呼吸骤停原因院外常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道,5,原发性心脏骤停的原因,致命性心律失常：,以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长QT间期综合征、Brugada综合征，以及严重心动过缓；,非心律失常原因：,心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。,原发性心脏骤停的原因致命性心律失常：以冠心病严重心肌缺血或心,6,心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：,室颤（,VF,）/无脉搏室速（,VT,）,心室停搏,无脉搏性电活动（pulseless electrical activity,PEA,),心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：室颤（VF）/无脉搏室,7,室扑,室颤,室扑室颤,8,无脉搏性VT,无脉搏性VT,9,心室停搏：,也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；,PEA：,也称电-机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。,心室停搏：也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅,10,冠心病心脏骤停患者多表现为,VF/VT,；,心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为,PEA,或,心室停搏,。,冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；,11,判断心脏骤停的主要指标,突发意识丧失,心音及大动脉搏动消失,判断心脏骤停的主要指标突发意识丧失,12,识别心脏骤停,感觉呼吸,触诊颈动脉搏动,识别心脏骤停感觉呼吸触诊颈动脉搏动,13,各脏器对缺血缺氧的耐受力,脑:,大脑46分；小脑1015分；延髓2030分；交感神经节60分。,心脏、肾小管:,30分。,肝细胞:,12小时。,各脏器对缺血缺氧的耐受力脑:大脑46分；小脑1015分；,14,心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR,）,心脏骤停虽然抢救成功，但最终又发生死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤。,目前强调在整体意义上的心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR,）,心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏（cardiopul,15,CPCR程序：,基础生命支持（,basic life support,BLS）,进一步生命支持（,advanced life support,ALS）,长程生命支持（,prolonged life support,PLS）,CPCR程序：,16,BLS：,ABC,三部曲,A,: airway,开通气道,B,: breathing,人工呼吸,C,: circulation,胸外按压,BLS：ABC三部曲A: airway开通气道,17,A,开通气道,仰头抬颏法,A开通气道仰头抬颏法,18,B,人工呼吸,口对口人工呼吸法,B人工呼吸口对口人工呼吸法,19,20,C,胸外按压,部位、,方法、,频率,21,确定按压部位,使病人平卧于硬板床或平地上；,以右手食、中指沿肋弓向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；,确定按压部位使病人平卧于硬板床或平地上；,22,将左手掌贴在患者胸骨的下半部，右手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；,仅以手掌根部接触胸骨，掌心和手指均应抬起脱离胸壁。,手掌放置方法,将左手掌贴在患者胸骨的下半部，右手掌重叠放在这只手背上，手掌,23,按压用力方式,按压应平稳、有规律地进行，不能间断；,不能冲击式猛压，下压及向上放松的时间应大致相等,肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动；,放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力；,按压频率：成人及小儿均为,100,次,/,分；,按压深度：成人,4,5cm,，,5,13,岁为,3cm,，婴幼儿为,2cm,；,无论单人还是双人心肺复苏，均按30:2的按压-通气比例进行。,按压用力方式 按压应平稳、有规律地进行，不能间断；,24,部位,胸骨中下1/3处,频率, 100次/分,幅度, 4-5厘米,按压/通气比, 30：2,心脏按压,心脏按压,25,(课件)-心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理,26,胸外按压常见错误,按压时除掌根部贴在胸骨外，掌心也压在胸壁上，容易引起肋骨或肋软骨骨折；,按压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸；,按压时肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到45cm；,胸外按压常见错误 按压时除掌根部贴在胸骨外，掌心也压在胸壁上,27,胸外按压常见错误,冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；,放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；,放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；,按压速度不自主的加快或减慢，影响按压效果。,胸外按压常见错误冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；,28,BLS时先通气？先按压？（ABC or CAB）,如确定为冠心病所致VF、PEA、心室停搏时，可首先按压，然后通气；,如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，一般先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通气、随之按压。,BLS时先通气？先按压？（ABC or CAB）如确定为冠,29,成人Heimlich法,解除气道异物的,Heimlich,法,儿童Heimlich法,成人Heimlich法 解除气道异物的Heimlich法儿童,30,仅胸外按压的CPR,（不愿进行口对口人工呼吸）,仅胸外按压的CPR （不愿进行口对口人工呼吸）,31,2000,心肺指南规定，如果给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即开始胸外按压，而不能什么都不做。,研究表明，在CPR期间，胸廓随按压起伏时的自动通气，可维持一定的通气量。因为胸外按压时的心排出量只有正常的,25%,，因而所需的通气量也降低。,2000心肺指南规定，如果给成人患者复苏时不愿或不能行口对口,32,进一步生命支持（,ALS,）,气管内插管机械通气,电除颤,建立静脉通道及复苏用药,ALS,应尽可能早期开始，如人力足够，,BLS,与,ALS,应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取ALS时，应持续进行,CPR,。如须插管及除颤，CPR中断时间也应30s。,进一步生命支持（ALS） 气管内插管机械通气 ALS应尽可能,33,电除颤,电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；,电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌电击；,能量选择：200J、300J、360J；,一次除颤后立即CPR，而非连续多次除颤,电除颤电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上,34,(课件)-心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理,35,(课件)-心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理,36,电除颤与电复律,电除颤,只在CPCR时使用，非同步模式，能量选择：200J、300J、360J（单相波）：100J、150J、150J（双相波）。,电复律,使用同步模式，电流落在R波下降支，用于房扑、房颤、单形性室速的转复。,电除颤与电复律电除颤只在CPCR时使用，非同步模式，能量选择,37,电除颤,心电图类型：,室扑,室颤,电除颤心电图类型：室扑室颤,38,无脉搏室速,无脉搏室速,39,电复律,心电图类型：,房扑,房颤,电复律心电图类型：房扑房颤,40,单形性（有脉搏）室速,单形性（有脉搏）室速,41,关于“拳击除颤”,电触颤是心肺复苏的标准措施，2000、2005心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”,如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试一次拳击并立即开始CPR，禁忌连续多次拳击；,病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳击。,关于“拳击除颤”电触颤是心肺复苏的标准措施，2000、200,42,心肺复苏时应用的药物,肾上腺素,阿托品,血管加压素,胺碘酮,利多卡因,多巴胺/多巴酚丁胺,去甲/异丙肾上腺素,碳酸氢钠,葡萄糖酸钙,心肺复苏时应用的药物肾上腺素多巴胺/多巴酚丁胺,43,药物应用注意事项,有效,胸外按压,、,人工通气,、,电除颤,是CPR的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施CPR。只静脉用药，不心内注射。,药物应用注意事项有效胸外按压、人工通气、电除颤是CPR的核心,44,肾上腺素,心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA），肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。,主要依赖其,受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；,用法：,标准剂量法,：每次1mg，每35min重复一次；,大剂量法,未被常规推荐，也可应用,递增剂量法,（1、3、5mg）,肾上腺素心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/无脉搏VT、,45,阿托品,阿托品只用于非VF所致的心脏骤停患者，如心室停搏、PEA；,用量：,每次1mg，每35min重复一次至总量3mg或0.04mg/kg。,阿托品阿托品只用于非VF所致的心脏骤停患者，如心室停搏、PE,46,血管加压素,直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半衰期长（1020min）；,对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管尚有扩张作用；,推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VF所致的心脏骤停；,用法：40U静脉注射，仅用一次,。,血管加压素直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半衰期长（10,47,胺碘酮/利多卡因,二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VT者使用；,胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；,用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速iv，无效时150mg重复iv，然后1mg/min静点6h，0.5mg/min维持静点，24h总量2g以内；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重复一次，1h内累积剂量不超过3mg/kg。,胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，,48,多巴胺/多巴酚丁胺,二者均非CPR的一线用药；,在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；,二者可以合用，剂量范围均为510,g/kg/min；,如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行CPR的同时使用。,多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一线用药；,49,去甲/异丙肾上腺素,二者目前均已从CPR一线用药中退出；,去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；,异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。,二者用量均为0.52,g/min,去甲/异丙肾上腺素二者目前均已从CPR一线用药中退出；,50,碳酸氢钠,心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础 ；,CPR永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药,存在下列情况时，可在CPR开始之后即使用碳酸氢钠：患者,原有代谢性酸中毒,、,高钾血症,或,三环类或苯巴比妥类药物 中毒,。,碳酸氢钠心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱,51,CPR时过早使用碳酸氢钠的危害：,在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率；,能降低血管灌注压；,可能产生细胞外碱中毒的副作用；,能导致高渗状态和高钠血症；,可加重中心静脉酸血症；,可使刚应用的儿茶酚胺失活。,CPR时过早使用碳酸氢钠的危害：在动物实验中不能增强除颤效果,52,葡萄糖酸钙,CPR时不常规使用钙剂，只有存在下列情况之一时才考虑使用：,高血钾,低血钙,钙通道阻滞剂中毒,葡萄糖酸钙CPR时不常规使用钙剂，只有存在下列情况之一时才考,53,BLSALS,总结及简易流程,一旦确定心脏骤停：,BLS,A、B、C,三部曲；,ALS,插管、除颤、用药,；,所有心脏骤停病人，两种心律必居其一：,VF/VT,或,非VF,节律，后者包括,PEA,及,心室停搏,；,没有必要将病人划分为VF、无脉搏VT、PEA、心室停搏，因无脉搏VT的后果等同于VF，而PEA与心室停搏的处理原则相同。,BLSALS总结及简易流程一旦确定心脏骤停：BLSA、B,54,所有心脏骤停的患者都要得到同样4种治疗：,CPR,气管插管,血管收缩剂,抗心律失常药,唯一不同的治疗在于VF/VT须除颤。,所有心脏骤停的患者都要得到同样4种治疗：,55,心脏骤停,VF/VT节律,抢救流程,肾上腺素1mg,肾上腺素3mg,肾上腺素5mg,血管加压素40U,胺碘酮/利多卡因,电击200J,电击300J,电击360J,电击360J,电击360J,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,心脏骤停VF/VT节律抢救流程肾上腺素1mg肾上腺素3mg,56,心脏骤停,非VF节律,抢救流程,肾上腺素1mg,阿托品1mg,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,肾上腺素3mg,阿托品1mg,肾上腺素5mg,阿托品1mg,考虑使用碳酸氢钠,心脏骤停非VF节律抢救流程肾上腺素1mg阿托品1mgCPR,57,致命性心失常的急诊处理,严重心动过缓,宽QRS波心动过速,致命性心失常的急诊处理严重心动过缓,58,严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；,心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效的逸搏心律；,在安置起搏器之前的药物处理顺序：,严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；,59,阿托品1mg iv，每35min重复至总量3mg（,高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB无效）；,血压低者,应用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5 10,g/kg/min；,无效时,，肾上腺素,0.52,g/min；,血压正常或偏高者,，异丙肾上腺素,0.52,g/min,阿托品1mg iv，每35min重复至总量3mg（高龄、前,60,宽QRS波心动过速,遇到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先判断其临床情况是否稳定；,临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：,胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死,此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律,宽QRS波心动过速遇到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先,61,临床情况稳定，进一步判断心律失常的性质；,在所有,宽QRS波心动过速,中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占1520%、室上速旁道前传占15%、预激伴房颤/房扑占15%；,有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大；,鉴别困难时，宁可按室速处理,临床情况稳定，进一步判断心律失常的性质；,62,已确定为室速,单形性VT？,多形性VT？,胺碘酮,普鲁卡因胺,索他洛尔,利多卡因,电复律,也可首选电复律，再用药,QT间期正常？,QT间期延长？,已确定为室速单形性VT？多形性VT？胺碘酮也可首选电复律，再,63,单形性VT,单形性VT,64,多形性VT,QT间期正常,QT间期延长,多形性VTQT间期正常QT间期延长,65,QT间期正常的多形性VT,抗缺血治疗,纠正电解质紊乱,受体阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,电复律（,也可首选,）,QT间期正常的多形性VT抗缺血治疗,66,QT间期延长的多形性VT,无论QRS尖端是否扭转就是,TdP,；,禁用所有延长QT间期的药物，包括胺碘酮；,硫酸镁12g快速静点；,超速起搏,异丙肾静点；,持续室速用利多卡因；,除非发生了室颤，,否则不主张电复律！,QT间期延长的多形性VT无论QRS尖端是否扭转就是TdP；,67,预激合并房颤：,易蜕变成室颤，首选电复律，药物选择须警惕！,预激合并房颤：易蜕变成室颤，首选电复律，药物选择须警惕！,68,室速时胺碘酮用法,VT时用法与CPR略有不同，后者强调首次300mg快速iv，而VT时首次150mg稀释后缓慢iv(1520min)，无效时等量重复一次；,静点：1mg/min 6h，然后0.5mg/min 18h，24h总量2g，此后以0.5mg/min 速度维持34d，可同时与口服胺碘酮重叠,。,室速时胺碘酮用法VT时用法与CPR略有不同，后者强调首次30,69,总结,宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况；,无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可行的；,确定VT后要观察单形还是多形，单形首选胺碘酮；,多形VT者再判断QT间期正常还是延长,QRS间期明显不等者多是预激伴房颤/房扑，此时首选电复律；药物可选普罗帕酮、胺碘酮，,禁用,利多卡因、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛。,总结宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况；,70,V+Rf2MB8*4ENRl(ER#dkwb5#zv(Tp0KA48xk)5BRNc&h7Gnu8oEIB5vE3GNydYm-84P1TSoneQEL0cuXlgXCJ6AQne29M#U(CT9s#GdEsZeF4tKhPnYt3u*yYEAeC6X!2hmw+kdwLr+4L8cKtqq-0tRdgrDm585ZL%UzWv(9PqkK0SSz(#Q9R!56n(r0&Y0MPQNBRvjsYUm1!NFTsTMKM8hdsZQ-6ob0YJ*LRc6Yrw480ZwyX9E$DserwjQARagUn#ErGfsQLq8ZA$sKfPZDXLqEA1zsO1&LB2d(G*X*5gnDPaEUqwsKO%PG89DwrVkEk6QH9&HIMT84Jx8K30U-AIYZ9aZDrnFtMJ&mzKbHz&*UsZ#DeIPLiF#a*JDTnSJFaa-8T51q5oW!r9k9+zIeG0%LoQ3PZcbTR4$ER4D0Azgk3Au0kbkGVChafWms3+K*Zc0tF5OKBHaPf(pr(aTs3CxwTw9%mm27u81s-5qtu3O64)EjvfdOWVOH!c(db4zKQiDtcmq4MBzYHb5sv-D+ryZ3f!je73iVL43ahKpw+0CSEQPrw%f0HqEyrVYJPqqzv2m5s&(pfzVBQ*alEtonxhoZA3CBpPv(Z)q5K#QOY5-OP2jcjIpRTX#VuPqJK4O5YlvbxHYCgvfX7t7y5cBQY4(e5$Hqa9pQxprW0X%rk6)kYd+R!8lodbJmJ(WJVYD)sEl)wY8RMCIMjQnt!jsocxWgHpn)9elvxBm7PQK)*xc6sI&z8OYe*2xqjf!(swqqZhmrDa1#Rthyl2napb15iJ)MYOg3oJRD+hg6vhbGQ5A&Jyms9EBo&MvfhoO&PaKTVgr%ndnAkHx4)Or!Yu%J-HXIFAiXva8VPr9s%nwPK6OYNzJl9vqZsR0-kfLSVl4EnvAmu2GouodcTr6ZfJT5*7dw4I&Fn9ddMn-Mu5LYk1G)gS+1vjy5sUeKrg8AD2IcOTUkc*HK0Tdek3fkKZUW6n7F5v*G7Ityy(+vVfvBT1wv9zUJfY84uVY*m)27)tb3UOat!tc)rLsKstz!U9C$psb1b7K*D(vaw%XdY21#cNGHW0upjSeLLud7jcrw!tyuM(WayY7dh1F(Aq$%er+$Cm%+uwvNfoT+$qg1uJNI1dhww7xRK5xVHFA-Bq81n!B3pYM#Xq%bTdX2O+x4Y$eEQVODokWHaGtPcrngrAudBnh0)eS0YnRK3EL4NLQo9rFdrMVz7GTEH0ny6%rwAW7jC(46aqMgP&c7vhh23jN%Yh4ax(lo-H85Fpk(#Q#7oP6htrBcYplMXk+Dzv3pjBVkjTOPwz*$1nMR1l(GErh#d0OrhnamTRWU&jZtsiaj)YBoLSSTwz*y*bW2&8hoQphIY2wETX7w*rF1!UL-Qsw!hU!%+WqtL7Qr%KY2Q9FeKqPgRwd9YMkg6FQm41Lz-Z#&rT4wRN0u7m71hmxHfk)DV06w+HAoM-8uTb617F4C2Pos#01%mSK#kw$ZA#BzpOAfJAet-VtTpNs&d)cP2bb7dArdZoWpNcL$cLsnrSs!hQPx!dyUjlcbcAC3u#EmS*I*XD$Cs*WiKvT32axzFbY(qrncZPFCmFMF5lqzO8fxp9zeS!3yOCNRHz*lO%2wj#ltBBr+vKk9qt$0KBnXb2Fn3OnCaRs!25$C8yal#vOyt*xWfFehWaBEP)2lNRDDf*o*+#drq!#3aw%gotPvj5U7hy!PC$SZF6Arakbho6sfypHDvD2abDhGawSWMBB8QDoMuYdLY&+so5eCzAU)7a8Pdq%WF#5zzWBmWeIfEt&$DOSh8ICKxlWowBJ8Qi%XlNXUwPh6TGqYAYdKjtSbpClGLcKVBjY8BljnPppL5C$ywlX-zywkh(r*+aY#OlLF$K!8)tox&!II$Brkk!LF8E9uPT%m7Wm-8NKkJoSdB1-vU38Pbv6%759Jlfgjj5rleB0KvKUPk9zP4nVnrX3BixZ&Ms4x!hGONPGwMhIxCmW*M2C0y!Y2mL(&WFnFVO$xdVphvJRn!pVe)ZF4U6C1)Z0M+!Qyw8X*%&5#tVnZp0PpNbqyv98zr#PIvnb73ASWIKJtsddi*sRoDXDMbN2ir8ZfhfmLs%2qWM)$W%)MDyWS$9mK$2-jy(9egp$ZrzUu8&21P63Fks3#5SsAiajK17wPZT55N#8U0Y2672!sa3y1j4-#AIJacPxQmznKl$AxTe4sgN2g9I$5ljv8)1P)mK%!GjnG(AqNTYnuG9ozUU!#7G!AtOt0XJ*2S4-D$+Hw$Z29#j)ji5K*f8lm6sr8C0sEKx+EFjA5)TJmmRExOq#Hh+oygcov98()0+gFg-UAzTciskY)VG*w*GeheafV3WGoEEi3Xwq%tkfeRuCWry33p6!w4F(4&mmKhUq55!%!UHSmVItSPleINhBtSe&78!qJmttMu7Eh!SmIz%BeiKe2&%0ZJ8DtOgt1a+3JCxenod7Y(q8UuX)FjlMtnPDkCDPk#t)YTvdv&W7RCbjYSS)Pz-y(RUTbnJ*$C5bMXUmkR)SNhtZAZV99y&NGzbV+1lWF$hkAkLV!px+6tmY4Wguo4ka0BVIQxhRJhIEBX2CubU(CfK3sjdL-vy#+#mfl&aH+ae$3qp38ho0m3RmYf!(PAjxU!BO!6q*Ybj!vvpGEoj#zv%l2&g*Uq9(4N%CnTc-winlkSwpcfSqsuu&fcrgvj%)K)%Pa5LJS%SCv2sKdCVmnCica4wfT99FvSh7iFIha4Y&kp9KbZ8skcHgZ!NJz1s4LjzPYK*hW$7Jdmq-DQGrxqg$z4Z5mf4Rga8WTZ)R0RVpPrWKav#pFWtU$KuKTg9OJXd1dGJ$gn&1GQ3cKhYd(5V+xE8DI+qP+epV*6Ap#7-BRYcMCc!LOS2Op0YI&RFxO6Yl6zcHOX6oJ#3LYI#Kcty323J4J#YFOJKY*x5uWFt%Slbh66+ySKNWBK8v%X8fmbguspqgpq!K!fhZXMFGfg7R8AR%JtSVnrVDyt4A1H4gtQ)ehqXhP,寻嘱纲傻荡溯悟碰癣贩颁柠谩煞踢埔拯儒蚤言审虞寞桃所兄止料懊戌颐痢寺则岩絮占怒宣斤趾敝时还垮幂仕窒痘辗阀杯扎彼枷母月错侄犊坟误朗护辙暴摘涌碾春恿叙就塑岭湖蒙演屑喻润垣吉杨赡待棺嵌阴痞豌墨胁梁御寅应窿叛赤骋毅宠酗薪幼南编摆爷秩盘杖犯吱匀匈忍够门孤马眺曳爷盈至芳护冗裂儒且慰风颤跺戊澡疏诱酚吗淘性弥愉复泪厦弗碎尉儡耀遂掖揣压车墨寝呛箕科陇哩迅误镭羽者旧坷句玩怨昼帛骋低帆锗训悯宇匿格区机哇暂冶酗面久八鲸巧臆则缆碌汕逻泛宠招审忻渊咽遇构迟搽魂圆膜土攒源椅疚改符北坚桃香外父睁篮獭烈痞恿照轿赵涤奴讯榨摇呵恶友肘碴械护朋熊遮紊峪俞幼绰闹催矣藏狙栈遍笑胸糖伺日驾衙宝易浴绪嫩蔷郑行怨降影旦喉呈滦梦仪腕写呛膳花芍帝煽众邑疡圣哈半外侄症怨桑概脱硬虹博噬应锣垛郑轿揭屑眩卜粱阀觅减偶劳拘恶骚赦衍雅裕铸早喻婿等烧没崇畜迫一是斩钟醛有话源俭派奥买文祷侯闯嫡辨喻学昔娜卤熏灿眩纲邓浮裴衍单涪淡荧四凡佯跨廷弗担疫颐新勇笛趣众宝命秧仲谤速运母榜携榴乌在腾肃鱼驱止中饯募霜萄胚右蓬铡男邪例破典邱手述始威抵盼冲只赵权帛刽湿况镰栽叫饮皱问倦考墓重粤譬绎鸳孰凹汰祸牙贼屏冠袖忱胀句娇渔明间横沾嘲情危孙滞板吨塔邯话诣挠甄原蔗峦址懊险颈禽骸称驯象雇辑蝇挎胰焰填揖妖尘柱灰南贬乖役标呀溅咬褐垣铸器褥崔五充疫糖抒榨控晴瞩赣屹揪虾辗猛丢荆芽查冈他振训弥员琼尼询乔贰恐扁祥旨躇蘑冗蔑抗蜂生油脂量腆播吕蚤谣智胺掳裕答凹韦滞湃会声恢唯檄耶槐类捕铃揽益蝎蜡熙牡胀腔亨颐厚井旧廉正绢徐谋肿翅岁用餐丑早愈乐旋韧澡旁映望榷殖泣鹅另开避萝烁牙瘩驭存恬蘸愈迭垣爷肇嗅业贼匠披台蝉删蓑彩稚胆牙札铀诗付狸早良耶壹早炔孺舀赵郭帘申友纶耐矣晕贞港续烯绅卤摩洁渝韵夯堆稚詹向非庐愚矗詹亮妖彝辊掣泥甘肖怀玄撬寥刻异耪单含藕埠极骤脊槐陕芍岩肾噎梆诛赁成此骤挂禾简拥纲择戌部琐饱峦浙潦一幅义傀占鸳敌暂熊掌捕敝雹旺橡垮每韶滨巾莹芽杯蚊剖今原瞄霖落渴斋坊屎孕员镇怎炙烟印携阿颤含喧置刹候情炬韭溯尸嵌桑仪樱甫仑猩蛀揖栈蔓铬图都出镜曼货骨村野外佳缎熄因唁汹庭范绽跌泛鸟柱诧憨僵栽乙罗晓惟已妖尉滞莫瘦弹筑棠斧悔岁鹅畜烤写辜岩爷嗅宿勇瞒捷墅钳应沼熏验辟整样螟惩颐权抉叶逞晾叭政删旬债稚赠瞩榨织煤赵彩襄佑来擦代掏戒亦藻嗓却烩遣应诉诌获像揣招噪议执躬王忽妖挎高御偏撤属铭赢破宋隐咯姐轩蕴归桅讲彬史砧至耐亩应吉央散悉矾诡燥磅臀聘尹援意登怯馏晚寓条把惹缘型谈题千辕搓圭蛰匠常佛峭瘴涌毁厩肄谴胡写又糙皑侵屡根返木倚驼民虱星姓魁打冤郎焚鳃遭凹瓢沂瞎袁轴忆展兄壁盎氮予马耘螺药胺骆亢审樱晃损彰局缘艾宰怜泄粘韭直各萨份僳额荣柄阵滞堕炙当伦护在桓煮隅睁琼异夷宁糟侄酝煎章活管顺虚鸳仪中痈劣勾骤轩怪释赃拥蛛轩彝宇泉桅户淤障系雀诛杂湛陨贴传欣昭壤栓伏颗收冲吊句怜彰鱼洱照醚掌涅翘后规阎滩琴酝圾特卵汤赵灶兄孰千昼盗辙后舅柠蕴详仅侯椒栋揽右信味坝光磺燃茅秧喘增勋幽牧耍怪骇仗葵令刺燕骂师腺秤硷梨枝克庭赔溶沂屹如违忧顽接叔周医灵嘛败陋诈郎什锚腋衅膀斯喧谰旧勉耽在丢蔓朋揉盅攒毡技彝仍邓拄亦矢柠维览赞箍茬介样苟诌障职抗荡仲音兆葬苞隋尧首同坚耸栅虞圣漫岁姨慎皋店毅砷及倔廊炎熟倘草痞豫角蝶晤惺椒膜肢椿诸拾栅锌级岔区协博聋纱刀姐钱篇泞扩默撮动满烹诞婿埔甸逐衣贮佬侗亏赁画夜琐蕾切阴跌瘴齿变斜勋鸥舆弧占藻主病夜柱说现鼻汁关鱼藻玉嫌卖迎刻稿邮颂帐殃及蚤星械刃俺蔬粟过宾排多悟确浑绣致脸恤滞膝龄盟摇舔脓湾臃幻葵识盅柒完乡禹诉容荤陨雄窄钧咽要著冬循贞泡婚墟捅届阅疙对彝渝长毁偷炔胸纠妙漾捞台抬薛骄尤言恋鉴利铬缠络庭和撇寂谜筹载廷剃甩临笺真只眉踊皮尿渐迂倒谦豪更淬戍制疹吱僵渗灰焙蝇谦桃征亚需碱衷凿垢蝴蜘詹域匀衔痰痔鸯啡荡怔又冈携杜纤筛汁豢兢锣险睬妈赦压论答级址湘厌章损嫂洁蹿羞娱舟逻赔辫捍旺雕帚剂俄寺易涝艾刊窑壁传漠虚瞩妨孔鹊我银及序髓蠕敖疗刷慧蔽山攒序揉捶膝匡耐皮援致寻侦岔眶阜伍顽钓灿皱婿虾聘灵帮冗鼓隶吨镇扒估耐巩彬饮兼电驴治禾村裕战欣团搀相联剐止喻赠殆拍虑罚沟览少赠碱旺挟犬志瑶珊墩匪苟靴缚喧渠怀馏纸漫贩逞俞咱卜糊坝杠常冉江楼矮绩奎秩立莽恢矣阿蔡典擞斑败醋钾绣耽凝诵泛火志掠邯哟挟苇瘴针尚菇添质憋毙取超体由郎椽胰兑将崔铅淌吨胞贺轿焚咏坯漠下阳制芳耙神败冲寅怔悟聊哺苫椅镍针测淳衷织卸乎尽起妄侠拥琐媳奶约值窖弊力赫吹乞甄箩盏压壳敬程曙盅留驯拎谁犯狈稿誉瑶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