药理学课件第二十章利尿药和脱水药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十章利尿药与脱水药,第一节 利尿药（,Diuretics,）,是一类作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。,高效利尿药,：,作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部,呋塞米、依他尼酸及布美他尼等,中效利尿药,：,作用髓袢升枝粗段的皮质部、远曲小管近端,噻嗪类利尿药及氯酞酮等,低效利尿药,：,作用远曲小管和集合管,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等,一、利尿药作用的生理学基础,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,（,一）肾小球滤过,（二）肾小管、集合管的重吸收,（三）肾小管、集合管的分泌,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,（一）肾小球滤过：,血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（,180L/d,）。,正常人每日尿量,1,2L,，约,99%,的原尿在肾小管被重吸收。,60,65%Na,+,被重吸收,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,（,二）肾小管、集合管的重吸收和分泌,1,近曲小管：,原尿：,60,65%,Na,+,在此段被重吸收。,Na,+,再吸收过程：,（,1,）,Na+,穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞,Na,+,与,Cl,同向转运,以,H,+,-Na,+,交换方式转运,（,2,）进入肾小管上皮细胞内的,Na+,经,Na+,泵穿过基底膜进入肾周毛细血管,肾小管上皮细胞,H,+,的来源,碳酸酐酶,H,2,O+CO,2,=H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,乙酰唑胺,碳酸酐酶,H,+,生成,H,+,-,Na,+,交换,Na,+,排出,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,2,髓袢,髓袢,降支,：,原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性,30,35%Na,+,被重吸收,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,髓袢,升支,粗段髓质和皮质部：,原尿中,30,35%,Na,+,在此段被,主动,重吸收，,对水的通透性极低，不伴水的吸收。,转运系统,:Na,+,-K,+,-2Cl,系统,Na,+,Ca,2+,Mg,2+,呋塞米,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,髓袢升支尿液渗透压进行性，尿液被稀释,-,稀释功能,Na,+,经基底膜侧的,K,+,-Na,+,-ATP,酶泵到间质造成,肾髓质高渗,有利于集合管水分外渗，,尿液浓缩（,ADH,）,K,+,通过管腔膜侧,K,+,通道进入管腔形成腔液正电荷,促进,Ca,2+,、,Mg,2+,经细胞间通道流入细胞间液,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,呋噻米等强利尿药：,抑制该段,K,+,-Na,+,-2Cl,同向转运系统,Na,+,重吸收髓袢对尿,稀释,作用与集合管对尿,浓缩作用均,排出：,Na,+,+,、,K,+,+,、,Cl,+,、,Ca,2+,+,、,Mg,2+,+,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,3.,远曲小管初段：,Na,+,与,Cl,同向转运，,吸收原尿中,Na,+,10%,。,噻嗪类等中效利尿药,抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管初段）,Na+,与,Cl,同向转运，,对,NaCl,重吸收,尿稀释功能,排出：,Na,+,+,、,K,+,+,、,Cl,+,，只影响尿的稀释功能（使,Cl,-,、,Na,+,吸收）不影响尿的浓缩功能,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,4,远曲小管后段与集合管：,H,+,-Na,+,交换,;,K,+,-Na,+,交换,(,醛固酮,),Na,+,从,Na,+,通道进入细胞内，,K,+,从,K,+,通道进入管腔,;,再吸收原尿中,Na,+,5%,。,5.,肾对尿液的浓缩功能：,髓质组织间液中，,Na,+,、,Cl,-,增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经,集合管,时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收。,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,A,、醛固酮对抗剂：,螺内酯,竞争性对抗醛固酮的留,Na,+,、排,K,+,作用而排,Na,+,、保,K,+,B,、氨苯蝶啶：,直接抑制该段,Na,+,通道而,Na,+,重吸收,Na,+,排出，,K,+,排出,强、中效利尿药长期应用均,K,+,排出：,1,.,抑制髓袢升支粗段对,Na,+,重吸收,Na,+,-K,+,交换,排,K,+,2,.,强大排,Na,+,、,利尿,血容量,肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性,留,Na,+,、,排,K,+,第二节 常用利尿药,呋塞米（呋喃苯胺酸,(,Furosemide,速尿,),、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋塞米,体内过程：,口服,易吸收，,30,起效，持续,6-8h,；,iv,5,起效，持续,4-6h,。大部分肾排泄（近曲小管分泌）。,乙酰唑胺,噻嗪类,螺,内,酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,【,药理作用,】,1,，,利尿,：特点 作用迅速、强大而短暂。,机制：,抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部,K,+,-Na,+,-2Cl,同向转运系统，既干扰尿的,稀释,功能又干扰尿的,浓缩,功能，因而作用强大。,2.,扩张血管,扩张小动脉和小静脉,扩张肾血管,增加肾血流量。,【,临床用途,】,1.,严重水肿,2.,急性肺水肿和脑水肿,：,治疗急性肺水肿机理：,舒张血管外周阻力后负荷,利尿血容量回心血量前负荷,治疗脑水肿,机理：,由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除,.,3.,急性肾功能衰竭,4.,加速毒物排出,5.,高血钾症和高血钙症：,增加钾排出,抑制,Ca,2+,的重吸收,降低血钾和血钙。,【,不良反应,】,1.,水和电解质平衡紊乱：如,低血钾,、低血钠、,低血氯性碱中毒,、低血容量。,2.,耳毒性,：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听力下降、甚至永久性耳聋。,原因：,内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化,。（氨基苷类抗生素：,链霉素,）,3.,高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用。,4.,胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适,肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏,禁用,（二）中效能利尿药,噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（,SO2NH2,）,组成，在,2,、,3,、,6,位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。,药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，,代表药物是氢氯噻嗪。,氢氯噻嗪,(,Hydrochlorothiazide,HCT,),【,药理作用,】,1.,利尿,：利尿作用中等，出现较慢，维持时间较长。,抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管初段）对,Cl,-,和,Na,+,的再吸收。,只影响稀释功能，不影响浓缩机制,2.,抗利尿,：只减少尿崩症病人的尿量，可减少,50%,。（抑制磷酸二酯酶,+,口渴）,3.,降压作用,（,基础降压药之一,）,。,抗利尿作用：,机制：,抑制磷酸二酯酶，使,cAMP,，,远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。,因其排,Na,、,Cl,，,使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,【,临床应用,】,1,.,治疗各类水肿：,对心性水肿疗效较好，是治疗轻、中度心性水肿的首选药,；对肾性水肿的疗效取决于肾功能。,2,.,治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对,ADH,无效,的中枢性尿崩症。,3,.,治疗高血压,【,不良反应,】,1.,电解质紊乱,：低血钾症较多见。,2.,代谢异常：,血糖升高。抑制胰岛素的分泌，血糖，糖尿病患者应慎用。,高脂血症。,TG,、,LDL,，,HDL,，,高脂血症患者不宜使用。,高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.,偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,（三）低效能利尿药,螺,内,酯 氨苯喋啶,部位：,远曲小管和集合管 远曲小管和集合管,机制：,竞争,对抗醛固酮 直接抑制,Na,+,-K,+,交换,特点：,作用弱，起效慢，维持时间长,用途：,醛固酮增多的顽固性水肿,如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织,脱水,的药物。,特点：,i.V,后迅速提高血浆渗透压。经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有,渗透利尿,作用。在体内不易被代谢。,第二节,脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,甘露醇,(,20%,的高渗水溶液,),【,药理作用,】,1.,脱水作用：,作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。,静滴后,20min,，,颅内压显著下降，持续,6,8 h,。,口服不吸收，只发挥泻下作用。,2.,渗透,利尿作用,机理：,脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；,尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。,间接抑制,Na,+,-2Cl,-,-K,+,同向转运系统,使,Na,+,、,Cl,-,等重吸收减少而增加尿量。,【,临床应用,】,1.,脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药,2.,预防急性肾功能衰竭,【,不良反应,】,注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【,禁忌症,】,慢性心功能不全者,(,因增加循环血容量而加重心负,);,活动性颅内出血者。,肾小球滤过,6065%Na,+,被重,吸收，,H,+,-Na,+,交换,浓缩过程，只透过水,及少量小分子物质,皮质部,髓质部,稀释过程，受,Na,-K,-2Cl,共同转运系统调控,Na,-K,交换,H,Na,交换,重吸收,H,2,O,