合理使用胺碘酮-张泓

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,合理使用胺碘酮,安徽医科大学第一附属医院,张泓,胺碘酮的简史,胺碘酮,(,amiodarone,AM),于,1962,年在,Belgium(Labqz,1nc),合成,为含碘苯呋喃衍生物,60,年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛,(,Vasteseager,Metal,Acta,Cardiol,Belg,.1967:22:483-500),70,年代,Rosenbaum,把它作为,III,类,AAD,引入抗心律失常治疗,1985,年美国,FDA,通过用于危及生命的,VT/VF,，也用于,AF,(Rosenbaum M Bet al:Am J Cardiol1976:38:934-941),胺碘酮的现状,90,年代后,AM,使用全球性增长,到,1998,年占了总的抗心律失常药物处方的,24.1,其中欧洲占,34.5,北美占,32.8,拉丁美洲占,73.8,亚洲国家占的比例较小,AM,使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速,其有效性和安全性有了循证医学证据,故到,2006,年其应用指南诞生，规范它的使用方法和指征,(,Connol,ST Circulation 1999:100:2025-2034),胺碘酮的药理作用,胺碘酮的药理作用复杂，口服吸收率为,50%,（,22,86%,）；,高度脂溶性，在体内分布容积极大，故只有负荷量才能有效（不给负荷量，达到稳态血浓度需,265,天）；,吸收慢，半衰期长,。,胺碘酮的药理作用,为多通道阻滞剂，既阻滞内向电流钠和钙，也阻滞多种外向电流；,可阻滞,和,受体；,它的急性（静脉注射）和慢性（口服）电生理作用有区别；,对正常和病态心肌电生理作用也不完全一致。,Difference between oral and intravenous,amiodarone,Variable,Oral,amiodarone,Intravenous,amiodarone,Prolongation of action potential duration in,atrial,and ventricular myocardium,+,+,Blockage of inactivated sodium channels,use-dependent decrease in the,upstroke(Vmax,),+,+,Calcium-channel blockade,+,+,Atrioventricular,node-effective refractory period,Atrial,effective refractory period,Ventricular effective refractory period,QRS interval,QTc,duration,-/,A-H interval,H-V interval,-,Noncompetitive blockades of,and,-,adranoreceptors,+,+(fast),Interaction with the thyroids axis(block conversion of,thyroxine,to,thiiodethyronine,+,-,Heart rate,-/,A-H interval=time from initial rapid deflection of the,atrial,wave to the initial rapid deflection of the bundle potential.,H-V interval=time from initial rapid deflection of the His bundle potential to the onset of ventricular activity,.,胺碘酮药动学特征,肝内代谢,，去乙基生成,DEA,，,AM,和,DEA,广泛积聚于肝、肺、脂肪、皮肤等组织,AM:DEA,3:2,心肌内积蓄为血浓度的,10-50,倍,经胆汁排出，肾脏排出忽略不计,，,AM,、,DEA 96,与血浆蛋白结合，血透不能排出,胺碘酮药动学特征,消除半衰期头,50,约,3,10,天，其余的,50,排出的半衰期,26,107,天,(,平均,53,天,),AM,可经胎盘循环,(10,50%),，也能在乳汁内分泌,胺碘酮的临床应用指征,房颤治疗中的应用,其他室上性心动过速中的应用,室性心律失常中的应用,胺碘酮在房颤,(AF),治疗中的应用,A,用于,AF,复律：不超过,48h,的,AF,可静注胺碘酮，超过,48h,的,AF,可口服，但无论静注或口服转复律均不是很高。（为,a,级推荐）它的应用价值在于增加电复律效果和电复律后减少复发，因此常与电复律合用，作为电复律的准备药物。（为,a,级推荐）,胺碘酮在房颤,(AF),治疗中的应用,B,用于维持窦律：阵发性,AF,或持续性,AF,复律后长久的维持窦律或减少,AF,复发，一般多须选用胺碘酮长期口服。,C,预防心脏术后,AF,：心脏手术后,AF,发生率高，影响术后血流动力学恢复，延长术后康复时间，因此可在围术期使用胺碘酮预防。,胺碘酮在房颤,(AF),治疗中的应用,D,控制,AF,心室率：,慢性,AF,基本不选用胺碘酮控制心室率,仅用在急性心肌梗死和心衰中,AF,快速心室率的急诊控制。（为,Ic,级推荐）,为增强维持窦律的效果，胺碘酮常与,ARB,和,/,或,受体阻滞剂,联合使用。,胺碘酮在,其他室上性心动过速中的应用,房扑,阵发性房速,房室折返性心动过速,房室结折返性心动过速,可选用胺碘酮静注终止发作，但远期根治多选用消融治疗。,胺碘酮在,室性心律失常中的应用,急诊应用主要终止室速发作，控制电风暴、心脏骤停，此类室性心律失常多见于心脏结构异常和心功能受损者,目前抗心律失常药物选择各相关指南都推荐胺碘酮，基本上替代了利多可因。,胺碘酮在,室性心律失常中的应用,致命性室性心律失常有复发倾向，通常猝死二级预防选用胺碘酮，但胺碘酮二级预防的效果不及植入自动除颤器（,ICD,），因此胺碘酮仅适用于不接受,ICD,或不适合,ICD,治疗的患者。,胺碘酮在,室性心律失常中的应用,猝死高危者的一级预防,心梗或心衰者的一级预防,心梗或心衰者,EF,值,35%,，微优级,T,波电交替，频发非持续性室速，没有条件接受,ICD,治疗，也可选用胺碘酮。,胺碘酮使用方法与剂量,V,F,或无脉性室速的抢救,连续,3,次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：,胺碘酮,300mg,5%GS iv 10,分钟再除颤,10-15min,后可追加,150mg iv 10,分钟,VF,转复后可静脉维持：,1mg/min drip 6h 0.5mg/min drip 18h,第,1,个,24h,总量,2000mg,以内,。,第,2,个,24h,后,720mg/24h,胺碘酮使用方法与剂量,持续性室速,血流动力学稳定者：,胺碘酮,150mg+5%GS iv 10,分钟,首剂无效,10-15min,可再追加,150mg iv 10,分钟,维持量同上。,胺碘酮使用方法与剂量,致命性室性心律失常,非持续性阵发,VT,口服维持：,负荷量,800-1600mg/d,，,2-3,周（宜住 院！）,维持量,400mg/d,，（女性或低体重,200-300mg/d,）,置入,ICD,者，可,200mg/d,。,胺碘酮使用方法与剂量,AF,的治疗与预防复发,负荷量,400-600mg/d 7-14,日，可门诊用；,维持量,100-300mg/d,或者,200mg/d,，,5,次,/,周；,室率快者可先,iv,控制之。,胺碘酮使用方法与剂量,胺碘酮的剂量问题,影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。,倾向小剂量维持，按个体调整,胺碘酮使用方法与剂量,由,iv,po,原则：,iv,时间越长，剂量越大,Po,开始剂量越小。,如,iv 720mg/24h,2,周，,po,维持量,200-400mg/d,，,1,周,，,po,维持量,400mg/d,，,2,周后改,200mg/d,，,1,周，,po,负荷量,400mg/d,，,2,周后改,200mg/d,。,不良反应,不良反应 发生率 诊断 处理,靶器官,(%),咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔,肺,1,20,或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他,一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与,糖,皮质激素,胃肠,30,恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状,肝,15,50 AST,和,ALT,升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原,因,，停,胆,3,药和（或）肝活检,甲状腺,1,22,甲状腺功能减退 甲状腺素,3,甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必,要时行甲状腺切除,皮肤,10,呈蓝色改变 解释，避光,25,75,光敏感 避光,神经,3,30,共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状,炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤,眼,5,光晕，特别是晚上 不做特殊处理,1,视神经炎 停药,心脏,5,心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器,1,致心律失常 需要停药,生殖,1,附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解,随访,时间：第一年,3,个月一次；后半年一次。,项目：,病史,：心律失常情况,乏力,心动过缓，,A-VB,甲功？,呼吸困难，咳嗽,肺毒性？,心悸 甲亢？心律失常复发？,晕厥 血压？快速心律失常？,感觉异常 外周神经炎？,随访,用药情况：有否合用其他药（抗心律失常药物，,-,阻滞剂，华法令，地高辛）,安置起搏器，,ICD,情况,体格检查,：,HR,、,BP,、甲状腺、听诊肺,肝脏、,NS,情况、有视觉变化查眼底。,辅助检查,：,ECG,、,X-ray,、甲功、肝功、肺功。,小结,AMI,中,AM,的应用,AMI,中,室颤,/,无脉搏,室速,，耐电击，静注,AM300 mg,或,5mg/kg,，,10min,，随即再电击（,II,a,B,）,AMI,中持续单形性,室速,，不伴心绞痛、肺水肿、低血压,(SBP90mmHg),AM,30,0mg(5mg/kg)10min,，必要时隔,10,5,min,重复,150mg/10min,，随后,1mg/min 6h(360mg),，再,0.5mg/min 18h(540mg),，总累积量不超过,2000mg/24,（,IB,）,小结,持续性房颤,/,房扑伴血液动力学障碍或进行性缺血表现，电复律不能转复，电复律后房颤,/,房扑复发，选用,AM,静注后口服，维持窦律（,IB,）,小结,心衰中,AM,的应用,心衰中抗室速、室上速常选,AM I A,心衰房颤，维持窦律选用,AM I C,心衰伴室性心律失常，推荐应用,AM,IIa,B,心衰伴危及生命的室律失常,(VT/VF),，植入,ICD I A,AM,治疗效果与安慰剂相似，但,AM,不增加死亡率,(SCD-,HeFT,),心衰者猝死率,50,左右，常规应用,AM,预防,III A,Hammil,SC:JACC 2004:44:No2.,Suppl,.A 16A-18A,Swedberg,K:EHJ 2005:26:1115,1140,小结,AM,应用绝对禁忌症,甲亢,肝硬化或其他严重肝脏疾病,弥漫性肺纤维化,以前应用过有严重不良反应,小结,服用胺碘酮前常规检查项目,肝功能检查,甲状腺功能,X,线胸片、肺功能,ECG,服用第一年,3,个月一次，第二年后半年一次复查,总结,AM,在抗心律失常治疗上的有效性和安全性，是目前应用最广的抗心律失常药,AM,的应用定位于,MI,、,LVH,、,LVSD,、,HF,、室内传导障碍,伴发,AF,、,SVT,、,NSVT,、,VF,等的治疗,AM,的特点：基本无负性肌力作用，可用于