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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾病综合症,Nephrotic,syndrome,NS,西京医院儿科 潘凯丽,一、诊 断,大量蛋白尿,低白蛋白血症,高脂血症,明显水肿,病因诊断,先天性,NS,原发性,NS,继发性,NS,先天性：,指在出生时或生后不久（36个月内）发生的,NS，,其临床表现与,NS,相似，病理改变不同，如芬兰型,NS。,继发性：,SLE、,过敏性紫癜、系统性感染（乙肝、亚心炎等）、药物（汞、金、青霉胺）、肿瘤（淋巴瘤）、遗传性疾病（,Alport,综合征）。,临床诊断,单纯性,NS,肾炎性,NS,肾炎性肾病诊断标准：,尿检红细胞超过10个/,HP（,二周内三次离心尿检）；,反复出现高血压：学龄儿130/90,mmHg，,学龄前120/80,mmHg，,排除用激素所致；,持续氮质血症：,BUN10.7mmol/L，,排除由于血容量不足所致；,血总补体或,C,3,反复降低。,凡具备以上四项中之一项或多项者即可诊断。,病理诊断,NS,可见于各种病理类型肾小球疾病。我国小儿肾小球疾病的病理改变有：,系膜增殖性肾小球肾炎 36.40%,微小病变型肾小球肾炎 12.50%,膜性肾病型肾小球肾炎 8.9%,98年全国20个单位回顾分析2315例小儿肾活检的病理资料得出。,二、实验室检查,尿液分析：尿蛋白定性、定 量、有无血尿及其他改变,血清蛋白、胆固醇、肾功能测定,血清补体测定,感染依据的检查：乙肝病毒、链球菌、梅毒血清等、,AIDS、PPD,系统性疾病的血清学检查：,ANA、Smith,抗体等,高凝状态和血栓形成的检查：血小板、,FDP,肾活检（根据患儿情况）,三、难治性疾病,出现以下情况的原发性肾病统称为难治性肾病。,激素耐药,频复发,激素依赖,此类患儿病程迁延，病理改变持续且显著，合并症较多，激素的副作用也因反复长期用药而较严重，预后较差，是临床治疗上的棘手问题。,激素耐药：,经泼尼松正规足量治疗（1.52.0,mg/kg.,日或60,mg/m,2,）8,周无效应，尿蛋白仍+，或有部分效应，尿蛋白+。,频 复 发：,指半年内复发2次，或一年内复发3次者。,激素依赖：,用药后缓解，减量或停药后4周内复发，恢复用药仍有效，并重复3次以上者。,难治性肾病临床上的重要性及严重性,显著持久的病理生理改变,大量蛋白尿：,丢失白蛋白的同时丢失微量元素载体蛋白、多种激素结合蛋白、免疫球蛋白、补体,B,因子、前列腺素结合蛋白、抗凝血酶、脂蛋白脂酶等。,低白蛋白血症,：多种蛋白质营养不良、血浆胶体渗透压下降、脂代谢异常，药物载体减少导致毒副作用增加。,高脂血症,：对系膜细胞具有毒性作用，可导致肾小球硬化；可增加血小板的聚集，增高血液粘滞，促发高凝及发生血栓栓塞等；产生血管损伤，甚至发生动脉粥样硬化性冠心病。,较多严重的合并症,感染：,NS,死亡中70%是直接或间接由感染所致。易发生感染的原因：,体液免疫功能低下，,IgG,自尿中丢失,补体系统的改变，尤其,B,因子的丢失影响其调理作用,转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调节及淋巴细胞功能,NS,时可伴有细胞免疫紊乱,蛋白质营养不良,水肿致局部（如皮肤）循环障碍,激素、免疫抑制剂的应用影响机体抗感染能力,细菌感染：,以肺炎球菌多见，近年杆菌增多。感染部位可见于呼吸道、皮肤、泌尿系、腹腔。,病毒感染：,当并发水痘、带状疱疹时病情较重；结核感染、卡氏肺囊虫感染、霉菌感染。,高凝状态及血栓栓塞合并症,原因,：,肝脏合成凝血物质增加，如、因子,凝血抑制因子减少，如抗凝血酶自尿丢失,血浆纤溶酶原活性下降,高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强,血小板量增多,感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统,皮质激素可促进高凝,利尿剂的应用可使血液浓缩。,肾静脉血栓形成：,急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。,下肢深静脉内血栓：,双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管,B,超有助诊断。,肺栓塞：,呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。,钙及,VitD,代谢紊乱,低血容量休克,诱因有：,体液丢失，如吐、泻、强利尿、失血、放腹水等。,不恰当长期禁食盐。,长期大量应用激素，反馈抑制肾上腺皮质功能，当遇某些应激情况出现皮质激素不足，机体保留水钠不利。,急性肾功能衰竭,血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症,肾小球病变严重,肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高,药物诱发间质性肾炎,肾静脉血栓形成,新月体肾炎,肾小管功能紊乱,存在慢性肾功能减退的潜在危险,NS,发生慢性肾衰、终末期肾改变的因素有：,NS,的病理类型：膜增殖性41%，膜性肾病8%，微小 病变7%。,持久存在的高血压,持续蛋白尿,皮质激素的副作用,其副作用基本上可概括为两类：,长期超生理剂量的激素对机体代谢和各系统的影响。,肾上腺皮质功能不全和撤停综合症。,长期超生理剂量的激素对机体代谢和各系统的影响,对脂肪代谢的影响：肥胖、体脂分布异常，柯兴氏征；,蛋白质分解代谢增加、负氮平衡、伤口愈合不良、蛋白质营养不良；,糖代谢紊乱：类固醇糖尿病发生率59%，一般停激素后可恢复，少数需用降糖药及胰岛素治疗。,水电解质及酸碱平衡方面：可引起水钠潴留、血容量扩大、高血压；尿中失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏。,对中枢神经系统及精神方面的影响：兴奋、欣快感、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作；有时发生良性颅压增高。,对肌肉骨骼系统的影响：肌无力、骨质疏松甚至病理骨折；影响小儿生长发育。,对消化系统的影响：食欲亢进；胃及十二指肠消化性溃疡甚至肠穿孔。,诱发和加重感染。,其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。,肾上腺皮质功能不全和撤停综合征,长期,大量,每日分次投药,负反馈,下丘脑垂体,肾上腺轴,（,HPA）,抑制,肾上腺皮质功能不足，肾上腺皮质萎缩,对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性功能不足，称肾上腺危象。,肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，,HPA,轴抑制轻。,撤停综合征（,withdral,syndrome),又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。,主因,HPA,轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。,频复发及激素依赖性,NS,的治疗,ISKDC,报告小儿,NS,复发率60%，近年材料提示复发率为7697%，频复发者可高达50%。,复发与初治时尿蛋白阴转时间有关；与患儿肾上腺皮质功能状态有关；也与初治时激素疗程有关。,再次投药可推迟至复发后5天,激素剂量与初治时相同,因个体情况制定疗程,还可换用激素的不同制剂,激素+免疫抑制剂：,CTX,或苯丁酸氮芥,肾上腺皮质激素,激素耐药的,NS,的治疗,此类患儿为,NS,中的重症，因其长期不缓解其肾外合并症如高凝状态、高脂血症较严重，因长期应用激素易发生严重副作用，最终多进展至慢性肾功不全。,引起或伴发激素耐药的几种情况,与肾组织病理类型密切相关,我国小儿,NS,病理类型（,n=699,例）,单纯型,（,n=407),肾炎型,（,n=292),合计,（例）,%,MsPGN,142,122,264,37.8,MCNS,122,9,131,18.7,FSGS,45,36,81,11.6,轻微改变,63,9,72,10.3,MN,10,32,42,6.0,MPGN,3,34,37,5.3,其他,5,27,32,4.5,局灶增生,15,9,24,3.4,EnPGN,2,14,16,2.3,MCNS,FSGS,MPGN,MN,好发年龄(岁）,16,各年龄组,616,114,男:女,2:1,3:2,1:1,3:1,血尿（%）,13,肉眼少见,镜下66,肉眼20,镜下68,肉眼20,镜下70,高血压（%）,9,10,25,6,血肌酐高（%）,4,10,30,4,血,C,3,正常,正常,下降者68%,正常,激素初始敏感（%）,93,25,差,差,对,CTX,效应,好,差或尚可,差,差,预后,好,15年病死率50%,10年病死率50%,尚可,肾移植后复发,无,有,有,少见,各病理类型,NS,的临床特点,伴发感染时对激素治疗效应差；,并发高凝状态或有肾静脉血栓形成；,患者本身糖皮质激素受体数量不足或功能状态改变；,同时应用能影响激素药代动力学的药物，如苯妥英钠可增加激素廓清77%，半衰期减短41%；利福平可增加其廓清45%，并减少组织利用的66%。,并发肾小管间质损伤者常呈激素耐药。,饮食,适当限盐、水；适量蛋白；足够钙和,VitD,；,热量控制在正常所需范围。,水肿,速尿：23次/日,顽固水肿时可用低右、血管活性药、速尿联合治疗：低右100200,ml+,多巴胺+酚妥拉明静点，控制滴速于多巴胺23,g/kgmin，,滴毕静注速尿11.5,mg/kg，,连用510日，滴注过程中监测血压，对原有血容量扩大者慎用。,白蛋白输注：适用于血浆白蛋白15,g/L，,一般利尿措施无效，重度水肿或伴低血容量者。,无盐白蛋白0.51.0,g/kg，23h,输入，然后给速尿12,mg/kg。,因输入的白蛋白多于2448,h,内自尿中排出，不能提高血浆蛋白水平，且反复多次输注还可影响肾病的缓解，对长期预后不利。,抗凝治疗,高危者：低白蛋白血症（10,g/,日）、高脂血症、膜性肾病。,避免长期卧床，鼓励活动；,减少或避免股部血管穿刺；,肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。,降脂,饮食方面控制过多热量摄入，低脂饮食。,降脂药物的使用。,左旋咪唑,为免疫调节剂，尤适用常伴发感染的频复发或激素依赖的患儿。剂量2.5,mg/kg,日，隔日使用或每周用三天停四天。,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI）,除降血压外，可改善肾小球局部血液动力学，减轻蛋白尿、改善高血脂、减少血小板聚集。,卡托普利6.2512.5,mg，,每日2次（学龄儿）,副作用有头昏、上腹不适、咳嗽、粒细胞减少、高血钾、肾功能受损。,中医药,除辨证治疗肾病本身外，还常用于皮质激素、免疫抑制剂的辅助治疗。,激素治疗,对表现为激素耐药者应首先分析有无前述的可能致成耐药的因素，并给予相应的处理。如伴发感染或高凝状态者经处理后多可恢复或改善对激素的效应。,应尽快行肾活检，根据病理类型选药。,选用中长程激素（常用泼泥松）60,mg/m,2,日或2.0,mg/kg,日，全日量不大于60,mg，,分三次口服。8周内仍未阴转根据患儿病情可适当延长至1012周，最长不可超过12周。然后逐渐减量，有部分病例于减量过程中呈迟发缓解。,免疫抑制剂,环磷酰胺：减少肾病复发，诱导肾病完全缓解，改善患者对激素的效应。,口服2.02.5,mg/kg,日，分23次口服，疗程812周。总剂量200,mg/kg。,一般一年内不给予第二个疗程。,静滴812,mg/kg,次加入生理盐水200,ml,中静点，3060分钟内滴入，每月一次，或连用2天，每2周重复一次。累积量150,mg/kg。,注意毒副作用,苯丁酸氮芥,剂量0.15,mg0.20mg/kg,日，疗程810周，累积量应12,mg/kg，,副作用与环磷酰胺相似。,环孢素,A,剂量5,mg/kg,日，疗程36个月。本药毒副作用有肾毒性、多毛、齿龈增生、胃肠不适等。,雷公藤多甙,剂量1,mg/kg,日，分3次口服，疗程一般为3个月。副作用有白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着、对性腺功能有一定影响。,霉酚酸酯（骁悉）,剂量0.5/次 分2次口服，疗程69个月。,
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