Sepsis3.0新定义新标准及其抗感染治疗策略-20170623

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仅供医药学专业人士参考,Sepsis3.0新定义、新标准及其抗感染治疗策略,仅供医药学专业人士参考,06-2019-AINF-1216457-0008,内容提要,Sepsis 3.0,的新定义及新标准,Sepsis,的抗感染治疗策略,亚胺培南,Sepsis,抗感染治疗的一线选择,仅供医药学专业人士参考,脓毒症严重威胁患者生命,1-3,1.Konrad Reinhart,et al.Rev Bras Ter Intensiva.2013;25(1):3-5 2.Martin GS et al.Crit Care Med.2006 Jan;34(1):15-21.,3.,Bouza C et al.BMC Infectious Diseases 2015,14:717,脓毒症发病率较高，且呈逐年增加趋势,1,一项长达,24,年的研究提示：,1829,岁，脓毒症发病率为,29.6/10,万人,；,65,岁以上人群脓毒症发病率增加,13.1,倍,2,欧洲地区一项关于严重脓毒症流行病学的研究结果提示：脓毒症发病率自,2006,年的,70.86/10,万人,增长至,2011,年的,112.11/10,万人,3,每年全球有超过,800,万人死于脓毒症，相当于,每小时死亡,1,000,人,1,R1,：第,1,页标注黄色文字内容。,R2,：第,2,页标注黄色文字内容。,R3,：第,7,页标注黄色文字内容。,脓毒症累及的器官功能数量越多预示死亡率越高,4,4.Ssekitoleko R et al.Am.J.Trop.Med.Hyg.,2011;85(4),697702.,R4,：第,4,页,Figure 1,图,一项前瞻性研究结果显示：患者器官功能障碍与其生存率具有显著相关性，发生功能障碍的器官数量越多，患者预后越差,病死率,一项对,2009,年,2,月至,7,月间乌干达住院的,150,例脓毒症患者进行的前瞻性研究，该研究旨在评估脓毒症疾病严重程度与患者住院病死率的相关性。主要研究终点为院内病死率。,而内毒素与器官功能障碍的发生密不可分,内毒素可引起内皮细胞的损伤和屏障功能,，,即通透性的改变,导致全身性炎症反应综合征和脓毒症发生；甚至严重者可导致,多器官功能障碍,人类与脓毒症抗争始于希波克拉底时代,5,2000,多年前,Hippocrates,提出了脓毒症的概念：当时它表示由组织破溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡的这一过程,发现微生物是感染性疾病的病因后，脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词,既往众多概念用于描述,“,脓毒症,”,5.,姚咏明等,.,武警医学,.2005;16(10):723-726.,R5,：第,1,页标黄文字内容,脓毒症概念进化史：从希波克拉底到,Sepsis 3.0,6-7,脓毒症,=,破溃、腐败,脓毒症,=,Sepsis 1.0,基础上,+2,条诊断标准,（包括五项,21,条指标）,希波克拉底,2001,年,1992,年,脓毒症,=,感染,+SIRS,2016,年,脓毒症,=,感染,+,感染相关的器官功能障碍,6.Shankar-Hari M,et al.Intensive Care Med.2015 May;41(5)909-11.,7.Mervyn Singer,et al.JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10,R6,：第,1,页标黄文字内容,R7,：第,4,页标黄文字内容,Sepsis 3.0:,将器官功能障碍作为诊断的核心,7,7.Mervyn Singer,et,al.,JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10.,Sepsis 3.0,：,机体对于感染的失控反应所导致的威胁生命的器官功能障碍,严重脓毒症：,Sepsis,定义即包括器官功能障碍，即重症疾病；因此，无需划分严重脓毒症,脓毒性休克：指在脓毒症的基础上，尽管给予充分的液体复苏，仍需升压药维持平均动脉压（,MAP,）,65 mmHg,，且血乳酸水平,2 mmol/L,Sepsis 3.0,不再使用,SIRS,标准，而是依据患者状态采用,SOFA,及,qSOFA,进行诊断,R7,：第,3,页,-5,页标黄的文字内容,qSOFA,：初始快速判断患者器官功能状态,qSOFA(Quick SOFA),：呼吸,22/min,，意识状态改变,(Glasgow Coma Scale score 15),，收缩压,100 mm Hg,；符合其中两项标准即可诊断患者存在器官功能障碍,qSOFA,预测性良好，且不需要实验室检查结果，快速简便,精神状态改变,快速呼吸速率,低血压,上述三项标准中，出现两项或两项以上的标准时，患者预后较差,SOFA,：全面评估器官功能状态,7,7.Mervyn Singer,et,al.,JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10.,R7,：第,4,页表,1,内容,器官系统,指标,得分,呼吸系统,：,400(53.3),300(40),200(26.7)+,机械通气,100(13.1)+,机械通气,1,2,3,4,神经系统,：,Glasgow,昏迷评分,13-14,10-12,6-9,6,1,2,3,4,心血管系统,：药物剂量,平均动脉压（,MAP,）,5g/,（,kg,min,）,或（去甲）肾上腺素,0.1g/,（,kg,min,）,多巴胺,15g/,（,kg,min,）,或（去甲）肾上腺素,0.1g/,（,kg,min,）,1,2,3,4,肝脏,：胆红素,mg/dl,（,mol/L,）,1.2-1.9,（,20-32,）,2.0-5.9,（,33-101,）,6.0-11.9,（,102-204,）,12,（,204,）,1,2,3,4,凝血系统,：血小板（,10,9,/L,）,150,100,50,5,（,440,）,1,2,3,4,尿量：,(ml/d,）,500ml/d,2 mmol/L,脓毒性休克,否,R7,：第,8,页图内容,基于当前研究、脓毒症的定义及诊断标准，,应如何选择恰当的抗感染治疗方案？,内容提要,Sepsis 3.0,的新定义及新标准,Sepsis,的抗感染治疗策略,亚胺培南,Sepsis,抗感染治疗的一线选择,仅供医药学专业人士参考,国际脓毒症管理指南南推荐的抗感染治疗原则,8,8.Rhodes A et al.Crit Care Med.2017 Jan 17.doi:10.1097/CCM.02255.,脓毒症与脓毒性休克国际管理指南（,2016,）,在识别脓毒症或者脓毒性休克后,1h,内尽快启动,静脉抗感染治疗,使用,一种或者几种抗菌药物进行经验性广谱抗菌治疗,，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或病毒）,脓毒性休克早期，建议经验性联合使用至少两种抗菌药物（不同抗菌药物）针对最可能病原体,而对于其他严重感染及不伴有休克的脓毒症患者，不推荐常规使用联合方案持续治疗,一旦确认病原菌，药敏结果已明确，和,/,或充分的临床症状体征改善，则应将经验性抗感染治疗,转化为窄谱、针对性药物治疗,脓毒性休克患者初始接受联合治疗后，若临床症状好转,/,感染缓解，则建议进行降阶梯治疗，停止联合方案,脓毒症患者抗感染治疗，,尽快,选择,广谱,药物,降阶梯治疗,R8,：第,55,页附录,1,中,D,部分相关内容,拯救脓毒症患者运动的前瞻性研究数据的回顾性分析显示：,1h,内尽快开始抗感染治疗，有效降低患者病死率,9,脓毒症患者,1,小时内尽快开始抗感染治疗，患者病死率低；随初始治疗时间的延迟，病死率显著增加,9,.,Ferrer R et al.Crit Care Med 2014;42:17491755,对拯救脓毒症患者运动的前瞻性研究数据进行回顾性分析，来自欧洲、美国及南美的,165,个,ICU,参与；共涉及,2005,年,1,月至,2010,年,2,月间的,28150,例重症脓毒症及脓毒性休克患者。该研究旨在探讨初始脓毒症患者初始抗感染治疗时间与其病死率的相关性。,初始抗感染治疗时间（小时）,患者病死率,P=0.165,P=0.021,P=0.009,P=0.006,P0.001,PMIC,时间有助于获得更好的临床疗效,增加给药剂量：,对,MDR,和,/,或重度感染患者，增加日剂量至,3-4g,，可有效提高亚胺培南疗效,23,延长输注时间：,将输注时间延长,2,小时，有助于提高亚胺培南疗效,24,R23,：第,1,页标黄内容,R24,：第,3,页标黄内容,针对需要呼吸机辅助通气的脓毒症及多脏器功能障碍患者的研究表明,22,：,亚组培南组患者内毒素水平显著低于哌拉西林他唑巴坦组,22.,陈怀生等,.,临床合理用药,.2011;4(12C):17-20,R22,：第,2,页表,1,内容,一项针对,30,例需要呼吸机辅助通气的脓毒症合并多脏器功能障碍患者进行的研究，目的在于比较两种广谱抗生素作为经验性首选单一疗法对脓毒症的疗效。患者分别首选亚胺培南,/,西司他丁和哌拉西林,/,他唑巴坦治疗,(,各,15,例,),，亚胺培南,/,西司他丁组：,0.5g,静脉注射，,4,次,/d,，,1,次,/6h,；哌拉西林,/,他唑巴坦组：,4.5g,静脉注射，,4,次,/d,，,1,次,/6h,；总疗程均为,7d,。比较包括革兰阴性菌脂多糖、降钙素原等实验室指标及死亡率、住院时间等临床指标。,脂多糖水平（,pg/mL,）,治疗后两组比较，,P=0.001,N=15,N=15,一项体外研究显示：,西司他丁具有显著的肾脏保护作用,25,西司他丁显著降低万古霉素诱导肾脏上皮细胞凋亡，显著提高肾脏上皮细胞存活率,25.Humanes B,et al.Biomed Res Int.2015;704382,*,P,0.05,，对比对照组和对照组联合西司他丁,P,0.05,，与同剂量单用万古霉素组对比,培养肾脏上皮细胞并应用万古霉素,0,、,0.6mg/mL,、,3mg/mL,和,6mg/mL,进行处理或相同浓度联合西司他丁,200,g/mL,处理,24,小时，观察肾脏上皮细胞情况，观察西司他丁对万古霉素诱导肾脏上皮细胞凋亡的影响,R25,：第,8,页图,3,内容,*,+,万古霉素（,mg/ml,）,早期细胞凋亡（,%,）,+,*,+,万古霉素（,mg/ml,）,晚期细胞凋亡（,%,）,+,*,原图摘自：,Humanes B,et al.Protective Effects of Cilastatin against Vancomycin-Induced Nephrotoxicity.Biomed Res Int.2015;704382.,亚胺培南是治疗脓毒症的一线选择,亚胺培南广谱覆盖脓毒症患者常见致病菌，综合药敏强,广谱,亚胺培南可广泛穿透机体感染部位，组织浓度高；治疗脓毒症疗效显著，可有效降低患者病死率,强效,亚胺培南治疗组患者内毒素水平更低，有助于减少器官损伤；且西司他丁还具有肾脏保护作用,器官保护,总 结,Sepsis 3.0,重新定义了脓毒症的概念及其诊断标准，,Sepsis 3.0,下需要更多关注脓毒症患者的器官功能障碍,依据指南及新标准，脓毒症患者抗感染治疗时应尽快选择广谱抗菌药物；同时还应关注药物的器官功能保护作用,亚胺培南是治疗脓毒症患者的一线选择,广谱覆盖脓毒症可能致病菌，综合药敏强,组织穿透率广、疗效显著,有效保护患者器官功能,依据,PK/PD,原则优化亚胺培南应用，有助于提高临床疗效,泰能,(,亚胺培南,/,西司他丁,),简明处方信息,简明处方,通用名,注射用亚胺培南西司他丁钠,商品名,泰能,TIENAM,TM,成分,本品为复方制剂，其组份为亚胺培南,500mg,和西司他丁钠,(,以,C,16,H,26,N,2,O,5,S,计,)500mg,。辅料为碳酸氢钠。,适应症,治疗,:,敏感细菌所引起腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤