肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南新

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/3,#,肝硬化腹水,(fshu),及相关并发症的,诊疗指南,(2017),吉林大学,(j ln d xu),第二医院,金珍婧,第一页，共四十六页。,主要,(zhyo),内容,CONTENTS,概述,(i sh),自发性腹膜炎,肝硬化腹水,(fshu),肝肾综合征,01,02,03,04,05,待解决的问题,第二页，共四十六页。,概述,(i sh),01,第三页，共四十六页。,国际,(guj),肝硬化腹水相关指南更新历程,1996,国际,腹水俱乐部,(ICA,),腹水,管理共识,2001,世界,胃肠病学组织,(zzh),(WGO),临床指南：成人肝硬化腹水的治疗（,2001,）,2004,美国肝病学会,(AASLD),成人肝硬化腹水处理指南,2006,英国肝病学会,腹水管理指南,2009,美国肝病学会,(AASLD,),成人肝硬化腹水处理指南,更新,2010,欧洲肝病学会,(EASL,),肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾,综合征,处理,临床,实践指南,2012,美国肝病学会,(AASLD,),成人,肝硬化腹水处理指南,更新,2015,国际,腹水俱乐部,(ICA,),肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理共识建议,更新,第四页，共四十六页。,为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策,中华医学会肝病学分会,组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了,肝硬化腹水及相关并发,症的诊疗,指南,主要,(zhyo),介绍：肝源性,腹水中由肝硬化引起的,腹水,背景,(bijng),第五页，共四十六页。,肝硬化腹水及相关,(xinggun),并发症诊疗指南,https:/ 阐 述,高,(A),进一步研究不大可能改变,(gibin),对该疗效评估结果的可信度,中,(B),进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果,低或非常低,(C),进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估,结果,指南中提及的证据和推荐意见基本,按照,GRADE,系统进行分级,推荐级别,定义,强（,1,级）,明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利,弱（,2,级）利弊不确定或无论,(wln),质量高低的证据均显示利弊相当,第七页，共四十六页。,第八页，共四十六页。,腹水,(fshu),，,ascites,肝硬化自然,(zrn),病程进展的重要标志,一旦,(ydn),出现腹水，,1,年病死率约,15%,，,5,年病死率约,44%-85%,腹水的防治一直是临床工作中常见的,难点,和研究的,热点问题,失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,第九页，共四十六页。,肝硬化腹水,(fshu),及相关并发症概念,SBP,自发性细菌性腹膜炎;HRS,肝肾综合征,1,AASLD,Practice,Guideline.,Management,of,adult patients with ascites due to cirrhosis:update 2012,;,2 2Wiest et al.Gut 2012;61:297310;,3.,中华医学会肝病学分会,.,中华,(Zhnghu),肝脏病杂志,.2017;25(9):664-677.,4.,European Association for the Study of the Liver.J Hepatol.2010,53(3):397-417.,定义,流行病学特点,腹水,腹腔,积液,发病率高,：在确诊肝硬化的10年内，有超过50%的患者发病,1,临床预后差,：出现腹水即为肝硬化失代偿期，大约,15,的肝硬化失代偿期患者,在,1,年中死亡并且,44%-85%,在,5,年中死亡,3,自发性细菌性腹膜炎,（,SBP,）,腹腔内没有明显感染源的腹水细菌感染,2,发病率高,：肝硬化等终末期肝病患者发生率为,40%-70%,3,死亡率高,：治疗,后病死率为,20%-,60%,3,未经及时治疗,SBP,患者或院内感染,SBP,病死率接近,50,60,。,肝肾综合征,（,HRS,）,无法找到其他病因的,功能性肾衰竭,发病率高,：约,30%,仅用抗菌药物治疗的,SBP,发展为,HRS,4,生存期短,：中位生存时,间约为,3,个月,4,第十页，共四十六页。,肝,硬,硬,化,化,腹,腹,水,水,（,（,14,条,推,推,荐,荐,(tu,ji,n),意,见,见,）,）,02,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,六,六,页,页,。,。,肝,硬,硬,化,化,腹,腹,水,水,(f,shu,),门静脉高压,1,2,R,AAS 活性增强,3,其他血管活性物质分泌增多或活性增强,5,淋巴回流受阻,发,病,病,(f,b,ng),机,制,制,4,低白蛋白血症,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,六,六,页,页,。,。,肝,硬,硬,化,化,腹,腹,水,水,：,：,推,推,荐,荐,(tu,ji,n),意见,推荐意见,1,：,对新出现的,腹,腹水和,2,、,3,级以上腹水,患者,(hunzh),行腹腔穿刺,腹,腹水常规检,查,查,包括腹水细,胞,胞计数和分,类,类、腹水,总,总蛋白、白,蛋,蛋白,腹穿同日检,测,测血清白蛋,白,白,SAAG,11g/L,，,腹水,为,为门,脉,脉高,压,压性,（,（,B,，,1)(,相关,准,准确,率,率,97%,）,SAAG,（,Serumascitesalbumingradient,，血,清,清腹,水,水白,蛋,蛋白,梯度,=,血清,白,白蛋,白,白,-,腹水,白,白,蛋白,推荐,意,意见,2,：,疑似,腹,腹腔,感,感染,时,时可,使,使用,血培,养,养瓶,在床,旁,旁行,腹,腹水细菌,培,培养,和,和厌,氧,氧菌,培,培养，尽,可能,在,在使,用,用抗,菌,菌药,物,物前,留,留取,(li,q,),标本,，严格,无,无菌操,作,作，在,床,床旁取,得,得腹水,立,立即注,入,入血培,养,养瓶,10-20ml,，并即,刻,刻送检,（,（,A,，,1,）,第十三,页,页，共,四,四十六,页,页。,肝硬化,腹,腹水,(fshu,),：推荐,意,意见,推荐意,见,见,3:,顽固型,腹,腹水的,诊,诊断,(zh,ndun),：,利尿药,物,物（螺,内,内酯,160mg/d,、呋塞,米,米,80mg/d,）,治疗至,少,少,1,周,，或治,疗,疗性,间断放,腹,腹水（,约,约,4000-5000ml/,次）联,合,合人血,白,白蛋白,（,（,20-40g/,次,/d,）治疗,2,周,，腹水,无,无治疗,应,应答反,应,应,2.,出现难,以,以控制,的,的利尿,药,药物相,关,关并发,症,症或不,良,良反应,3.,排除恶,性,性腹水,及,及窦前,性,性门脉,高,高压症,引,引起的,腹,腹水,（,（,B,，,1,）,推荐意,见,见,4,:,常规,利尿剂,用,用法,螺,内酯：,起,起始剂,量,量,(jling),40-80mg,/d,，,3-,5,日递增,40mg/d,，,常规用,量,量上限,100mg,/d,最大剂,量,量,400mg/,d,；,呋噻米,：,：起始,剂,剂量,20-40mg,/d,，,3-5,日递增,40mg,/d,，,常规用,量,量上限,80mg,/d,最大剂,量,量,160mg/,的（,B,，,1,）,第十四,页,页，共,四,四十六,页,页。,顽固性,腹,腹水药,物,物治疗,的,的理论,(lln),基础,ZhangX,et,al.Clinicalefficacyoftolvaptan for,treatment,of refractory ascites inlivercirrhosis patients.,World,J,Gastroenterol,2014;20:11400-5,.,顽固性腹,水,水在病理,(bngl),生理机制,与,与普通型,腹,腹水是否,存,存在差异,仍,仍不清楚,。,。,1,肝硬化内,脏,脏及外周,血,血管扩张,、,、过度激,活,活肾素,-,血管紧张,素,素,-,醛固酮系,统,统及血管,加,加压素水,平,平显著增,加,加，在顽,固,固性腹水,的,的形成,(xngchng),机制中可,能,能有更重,要,要的作用,。,。,因此，药,物,物治疗的,重,重点是抑,制,制,内脏血管,扩,扩张,，,拮抗血管,紧,紧张素,-,醛固酮系,统,统,的作用,第十五页,，,，共四十,六,六页。,推荐意见,5:,托伐普坦,是治疗肝,硬,硬化腹水,(fshu),，特别是,伴低钠血,症,症,的有效,排水药物,，,，起始剂,量,量,15mg/d,，根据血,钠,钠水平调,整,整剂量,避免血钠,升,升高过快,最低剂量,3.75mg/d,，最大剂,量,量,60mg/d,（,A,，,1,）,肝硬化腹,水,水,(fshu),：推荐意,见,见,推荐意见,6:,特利加压,素,素,可用于,肝硬化顽,固,固型腹水,的治疗，,1-2mg,q12h,静脉缓慢,(hunmn),推注（至,少,少,15,分钟）,/,持续静脉,点,点滴,有应答者,持,持续应用,5-7,天；无应,答,答者，可,1-2mg,q6h,静脉缓慢,推,推注或持,续,续静脉点,滴,滴,停药后病,情,情反复，,可,可再重复,应,应用（,B,，,1,）,第十六页,，,，共四十,六,六页。,P,0,.000,1,YanL,et al.,The treatment,of vasopressinV2-receptor antagonists in cirrhosis patients,withascites:ameta-analysis,ofrandomizedcontrolled trials.,BMC,Gastroenterol,2015;15:65,150,-,12.55,3.,94,-,5,.93,-23.36,-,22,.,2,48,.,35,1289,1058.55,1061.35,949.13,810.45,874.26,676,.,36,1400,1200,1000,800,600,400,200,0,-200,基线,(jxi,n),D,ay,1,Day2,D,ay3,D,ay4,D,ay,5,D,ay,6,D,ay,7,日尿,量,(m,l,),安慰剂,(N=119),托伐普,坦,(N=122),高度,(god,),选择,性V2,受,体拮,抗剂,托伐,普坦,第十七页，,共,共四十六页,。,。,特利加压素,治,治疗肝硬化,腹,腹水的药理,(yol,),基础,促进,(cjn),钠、水排泄,肝及门脉血,流,流减少,(jinsho),影响神经体,液,液调节,特利加压素,SNS（,）,）,降低门脉压,收缩内脏血,管,管，血流重,新,新分配,增加动脉血,压,压及全身血,管,管阻力,减少腹水形,成,成,RAAS（,）,第十八页，,共,共四十六页,。,。,Fimiani,B,etal.Theuse ofterlipressin,in cirrhotic patients,with,refractoryascites andnormalrenalfunction:Amulticentricstudy.,Eur,J Intern Med,2011,;,22:587-90,标准,治疗：,螺内,酯,200,m,g,-400,m,g/天,呋塞,米,160mg/,天，白蛋白,3,级腹水,(fshu),：,n,=26,40%,伴明,显外,周水肿,Terlipressin,iv,2-4mg/,天,61.5%,（,（,16/26,）腹水患者,(