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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第20章,整复外科和组织移植,Plastic and Reconstructive Surgery,曹 谊 林上海交通大学医学院附属第九人民医院,整复外科学的定义,整复外科是一门主要诊疗和研究人体体表组织器官畸形或缺损及其修复方法的科学。并以组织移植为主要治疗手段，进行外科手术，以恢复或改善正常生理形态，达到修复重建的目的。,整复外科治疗范围,(一)先天性畸形和缺损,(二)创伤性畸形和缺损,(三)感染性畸形和缺损,(四)体表肿瘤,(五)美容外科,（aesthetic surgery）,组织移植,一、皮肤移植术（,skin grafting,）,二、皮瓣移植（,skin flap transplantation,）,带蒂皮瓣移植,（pediculated skin grafting）,游离皮瓣移植（,free flap transplantation,）,显微修复在整复外科的应用,1.在放大数倍至几十倍视野下，运用精细的显微外器械 2.以显微解剖为基础，完成组织修复、移植和再植的外科技术 3.发展相关显微解剖学、组织移植病理学等学科基本知识,头戴式放大镜,手术显微镜,显 微 器 械,显微外科（,microsurgery,）主要发展史,1921年 瑞士 Nylen 内耳手术1960年 美国 Jacobson小血管,1.6-3.2mm1963年 中国 陈中伟 右前臂1964年 美国 Malt（1962）上臂1964年 中国 积水潭医院，断指再植,显微外科主要发展史,1969年 美国 Buncke 足趾移植（动物）中国 杨东岳 临床 英国 Cobbrt（1967）,1972年 日本 Harri 皮瓣移植,1973年 中国 杨东岳 腹股沟皮瓣,美国 Daniel,1971年 Thompson 肌肉移植治疗面瘫1972年 奥地利 Millisi 神经束膜、缝合1974年 澳大利亚 Obrien 淋巴管静脉 澳大利亚 Taylor 游离腓骨移植1975年 澳大利亚 Taylor 带血管神经移植1977年 中国 杨东岳 带血管关节移植,显微外科主要发展史,显微外科主要发展史,1980年 中国 黄恭康 髂骨,1981年 中国 前臂皮瓣,显微外科的范围及重要性,各种带血管的游离组织移植,显微外科在临床各科的开展,各种带血管的游离组织移植,吻合血管的皮瓣移植,吻合血管的肌肉移植,吻合血管的骨移植,吻合血管的大网膜移植,吻合血管的肠段移植,吻合血管的关节移植,吻合血管的复合组织移植,显微外科基本技术,1.医生的体位和术野：医生、显微镜、术区2.吻合技术：训练2,4周，直径1毫米血管 吻合方法:照片3.操作原则：无创，微创，扩创充分 口径相似，张力小，缝线数适当,医生的体位,显微外科,1.在放大数倍至几十倍视野下，运用精细的显微外器械 2.以显微解剖为基础，完成组织修复、移植和再植的外科技术,3.发展相关显微解剖学、组织移植病理学等学科基本知识,血管功能解剖,内膜层,:,内皮细胞抗凝功能 内皮下层支撑,启动凝血,中膜层:,平滑肌痉挛,造成凝血,外膜层:,结缔组织营养，支持吻合口,内皮细胞：抗凝负电荷，前列腺环素合成酶、纤溶酶 原活化素，ADP酶摄取、肝素保持负 电荷，分解血管收缩素，5-羟色胺内皮下层（内弹力层）：胶原纤维，正电荷 （不饱和氢链与血小板）,血管功能解剖,中膜层：20-40层平滑肌，交感神经兴奋，皮血管收缩，肌血管舒张，,受体 受体,细胞内高Ca,+,鸟苷酸环化酶，利多卡因，妥拉苏林，腺苷酸 活化酶，罂粟碱，氨茶碱,血管功能解剖,外膜层：神经、血管营养支持作用,胶原纤维、神经纤维促凝致痉素,血管功能解剖,吻合口愈合过程,1.术后24小时,内皮细胞肿胀，脱落，平滑肌变性坏死，外膜细胞浸润，增生反应,2.术后72小时,内皮细胞开始增生，平滑肌、外膜余同上,3.术后5,7天,新生内皮细胞覆盖吻合口间隙与缝线，平 滑肌开始增生，外膜层创伤反应开始消退。,4.术后2周,11周,平滑肌、外膜趋于正常,显微外科:,危险期和愈合时间,术后处理,1.体位 舒适、无压迫、抬高,2.环境 控制室温，禁止吸烟,3.止痛,4.严密观察3,5天,观察内容,1.皮肤颜色,苍白，变淡,是动脉问题；,变暗、紫红,是静脉问题,2.毛细血管返流,不明显,动脉问题；,加快、变慢,静脉问题,3.皮温,2度以内差别,显微外科组织移植,1.游离移植 组织液渗透营养,较大体积组织（约1.5*2.0cm）不 足组织坏死,2.吻合血管 保持移植组织的血供,A,V,Flap,坏死,组织液渗透,较大体积组织,或复合组织移植,显微外科组织移植,整形外科常用吻合血管组织移植方式皮瓣,皮瓣,flaps,Flaps are elevated from a donor site and transferred to the recipient site with an intact vascular supply.It survives by carrying its own blood supply,皮瓣的分类,形态,转移方式,血液循环类型,皮瓣移植,1,.,带蒂皮瓣与复合组织瓣,特点：以滋养血管为蒂，保持组织血供 受供区位置限制,2.吻合血管的皮瓣与组织瓣,特点：吻合血管，以保持血供 不受供区位置影响 有一定风险,AV,AV,皮瓣血供类型,1.轴型血管皮瓣,皮瓣内有来源恒定的滋 养大血管,2.随意型皮瓣,皮瓣内无来源恒定的滋养大血管，靠血管网交通滋养,A,V,A,轴型血管皮瓣,皮瓣内有来源恒定的滋 养大血管,随意型皮瓣,皮瓣内无来源恒定的滋养大血管，靠血管网交通支滋养,轴型皮瓣,（axial skin flap）,1.直接皮血管皮瓣2.肌间隙皮血管皮瓣3.肌皮血管皮瓣4.主干分支血管皮瓣优势：可带蒂或游离移植,1.直接皮血管皮瓣,2.主干分支血管皮瓣,3.肌间隙皮血管皮瓣,4.肌皮血管皮瓣,皮瓣手术适应征,1.皮瓣用于皮肤等缺损的修复2.肌皮瓣用于深部组织缺损修复覆盖3.骨复合瓣用于有骨缺损创面修复4.各种器官再造5.改善局部血运，促进伤口愈合：放射 性溃疡、褥疮,常用皮瓣,前臂皮瓣、背阔肌肌皮瓣、足背皮瓣、腹股沟皮瓣、腓骨皮瓣、髂骨皮瓣、腹直肌肌皮瓣,小结,1.掌握整复外科概念2.整复外科的基本技术与理论3.皮肤移植和皮瓣的分类,
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