高血压合并糖尿病的规范化治疗通用PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/2/3,#,高血压合并糖尿病的规范化治疗,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,流行病学现状,诊断和评估,高血压合并糖尿病的治疗规范,我国糖尿病患病率迅速增长,0.67,2.28,5.5,9.7,0,3,6,9,12,1980,年,1994,年,2001,年,2007-2008,年,糖尿病患病率（,%,）,Yang W, Lu J, Weng J, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25; 362(12): 1090-101.,超过,60%,的老年糖尿病患者合并高血压,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（,%,）,糖尿病,糖尿病合并高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的,糖尿病患者比例：,N=19,374,纳入健康体检,19374,例，年龄在,60,岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。,我国门诊超过,1/3,的高血压患者合并糖尿病,胡大一等 中华心血管杂志,2010,；,38,（,3,）：,230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊,18,岁以上高血压患者,5086,例,高血压合并糖尿病患病率,37.2%,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,流行病学现状,诊断和评估,高血压合并糖尿病的治疗,高血压合并糖尿病的诊断,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,a,（,mmol/L,）,1.,糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测,11.1,或,2.,空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3.,葡萄糖负荷后,2,小时血糖,11.1,糖尿病诊断标准,高血压诊断标准,人群,诊断标准,非糖尿病,收缩压,140mmHg,和,/,或,舒张压,90mmHg,糖尿病,收缩压,130mmHg,和,/,或,舒张压,80mmHg,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群,高血压患者心血管风险水平分层,其它危险因素和病史,高血压,1,级,2,级,3,级,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或合并,糖尿病,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南,2010,糖尿病,+,高血压,=,事件风险显著增加,糖尿病一旦合并高血压：,心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的,倍,加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展,死亡风险将增加,7.2,倍,中国高血压防治指南,2010,1+12,高血压合并糖尿病的其它危险因素,不可,控,危险因素,可控,危险因素,增,龄,血脂异常,男性,吸烟,早发心血管家族史,超重,/,肥胖,种族,缺乏,运动,精神紧张,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,高血压合并糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,高血压合并糖尿病需,综合干预,多重心血管因素,高血压是一种“,心血管综合征,”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,2010,中国高血压防治指南,综合治疗（标准治疗）是,显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更强调了综合治疗的重要性,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,多种心血管因素的综合干预措施,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,建议,多重心血管危险因素综合管理应包括：,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,高血压合并糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,饮 食,脂肪,不超过总能量的,30%,饱和脂肪酸不应超过总能量的,10%,，不宜摄入反式脂肪酸,胆固醇摄入量,14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大,暂时不应进行体育锻炼,。,控 制 体 重,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,体重指数：,BMI24 kg/m,2,腰围：,男性,90cm,女性,85cm,3-6,个月,内减重,5%-10%,减少总的食物摄入量。,增加足够的活动量。,肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。,戒 烟,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,坚决放弃吸烟,提倡科学戒烟,宣传吸烟危害与戒烟的益处。,为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。,戒烟咨询与戒烟药物结合。,公共场所禁烟；避免被动吸烟。,不良情绪矫治,精神状况检查（量表测评）,焦虑,/,抑郁等心理疾患,疾病相关性精神紧张,正常,非药物或药物治疗,重症患者,精神心理科医生协助诊治,病情评估的常规内容,避免过度关注,树立可防治的信心,重视疾病危害,树立终身治疗的观念,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,高血压合并糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,降糖治疗的目标值,HbA1c,是血糖控制的金标准，,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南将,HbA1c,的控制标准定为,7.0%,，基于以下原因：,与国际上主要的糖尿病指南保持一致,多项大型循证医学研究证明，,HbA1c,降至,7.0%,时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加,新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的,2,型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,注：,HbA1c,：糖化血红蛋白,HbA1c,控制的个体化目标建议,2010 CES,专家共识,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,8.0%,65,岁,预期生存期,5-15,年,7.5%,已有心血管疾病（,CVD,）或,CVD,极高危, 7.0%,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠, 6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠, 6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的,专家共识,. 2010,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,高血压合并糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,高血压是最重要的心血管疾病危险因素,中华心血管病杂志,.2006, 34(12),：,1133-8.,中国,11,省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较,（,n=30 378,）,1.914,1.75,1.732,1.387,1.29,1.191,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL-C,肥胖,糖尿病,急性冠心事件的相对风险,降压获益及降压目标,临床研究证据,降压目标,一般糖尿病患者：,130/80mmHg,老年或伴严重冠心病：,140/90mmHg,UKPDS,研究,收缩压每,10mmHg,糖尿病相关并发症,12%,死亡风险,15%,ADVANCE,研究,平均血压,5.6/2.2 mmHg,微血管或大血管事件,9%,心血管死亡率,14%,全因死亡事件,14%,强化降压（收缩压,120mmHg,）,vs.,常规降压 （收缩压,140mmHg,）,患者并未进一步获益,不良事件反而显著增加,中国高血压防治指南,2010,ACCORD,研究,降压药物的应用时机,BP,140/90,mmHg,或有蛋白尿,非药物治疗,3,个月血压仍未达标,非药物治疗,+,药物治疗,SBP=130-139mmHg,或,DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,中国高血压防治指南,2010,中国糖高共识推荐,高血压合并糖尿病患者首选,RAS,抑制剂,基于大量临床试验证据,ARB,与,ACEI,被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物,ARB/ACEI,不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物,2,型糖尿病,的降压治疗与相关并发症,(,特别是肾脏损害,),防治方面,，,ARB,类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,.,中华高血压杂志,2010; 18(12): 1177-83,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理,中国专家共识强调“及早联合降压”,联合用药,是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施,若患者血压水平,超过目标值,20/10mmHg,，可以直接启动,联合治疗,为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,高血压合并糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,血脂管理（一）,改善生活方式,控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内,血脂控制目标,LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl),TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (,男性,),或,1.3 mmol/L (50mg/dl) (,女性,),药物治疗时机,当严格实施治疗性生活方式,3-4,月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，,首选他汀类药物,发生动脉粥样硬化性心血管疾病,，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,血脂管理（二）,高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：,1.,确诊,CVD,者均需应用他汀，无论血脂水平如何；,2.,无,CVD,但,40,岁均需用他汀，无论血脂水平如何；,3.,无,CVD,且年龄,2.6,也建议用他汀；,4.,若他汀用至最大耐受剂量但,LDL-C,仍未达标，可以,LDL-C,降低,30-40%,为治疗目标；,5.,由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，,一般不建议联合使用调脂药物治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,高血压合并糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,类别,点收集,(mg/g,肌酐,),24,小时收集,(mg/24h),定时收集,(ug/min),正常蛋白尿,30,30,20,微白蛋白尿,(MAU),30-300,30-300,20-200,大量蛋白尿,300,300,200,蛋白尿定义,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,D,iabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,MAU,检测常用两种方法：,1.,采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测,UACR,，,若,UACR,为,30mg/g-300mg /g,即可诊断为,MAU,。,此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；,2.,留取,24h,尿样检测,MAU,，若尿白蛋白排泄量为,30mg-300mg/24h,则可诊为,MAU,MAU,的诊断通常以,3,个月内,23,次,UACR,或尿白蛋白排泄量,或二者联合测定为基础。,MAU,的检测方法,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,微量蛋白尿发生率,(%),高血压合并糖尿病患者,MAU,发生率为,44%,DEMAND,研究中国数据,MAU,在高血压合并糖尿病中的诊断价值,肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标,肾脏受损的结果和病变加重的原因,肾脏病变严重程度的标志,评估干预措施有效性的指标,全身血管内皮细胞受损的标志,微血管：肾脏、视网膜血管病变,全身血管：冠心病、外周血管、卒中,心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子,评估干预措施有效性的指标,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述,高血压合并糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,抗血小板治疗,推荐小剂量阿司匹林,(75-150 mg/d),不能耐受者，考虑用,氯吡格雷,(75mg/d),替代,应用阿司匹林应注意：,需在血压控制稳定后开始应用，否则可能增加脑出血风险,用前应筛查有无消化道出血的高危因素，如有需要采用预防措施,合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,中国高血压防治指南,2010 .,高血压伴糖尿病患者使用阿司匹林的适应证：,男,50,岁或女,60,岁，均需用阿司匹林一级预防；,所有已发生,CVD,者均需用阿司匹林二级预防。,男,50,岁或女,60,岁的无,CVD,的患者需根据具体情况确定是否用,一级预防：,无心血管事件史的,高血压合并糖尿病患者,二级预防：,已有心血管事件史的,高血压合并糖尿病患者,小 结,高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预,高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，,ARB/ACEI,被推荐为治疗的基石药物,，,ARB具有更为充分的研究证据，推荐首先虑,选用,