四、抗抑郁药合理使用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗抑郁药合理使用,一,、,抑郁症及其危害,1、抑郁症,抑郁症是一种常见的情感障碍性精神病，以情绪极度低落、思维迟缓、动作减少等症状为特征，躯体症状表现为厌食、体重下降、睡眠障碍、性欲减退等。,2,、抑郁症的危害,近些年来，抑郁症的发病率越来越高，尤以女性为高。目前抑郁症目前已成为世界第四大疾病，中国的抑郁症患者估计为2600万，且95%未得到应有的、科学合理的治疗。,严重者极度消极厌世，10%-15%的病人有自杀行为。,二,、,抑郁症的分型,1,、内源性抑郁症,2,、更年期抑郁症,3,、反应型抑郁症,4,、神经官能症状抑郁症,5,、隐匿性抑郁症,6,、继发行抑郁症,7,、躁郁症（双相型,静如水潭，动如风暴）,抑郁症的发病机制,1,、单胺学说,：体内五,-,羟色胺（,5-HT,）或去甲肾上腺素（,NE,）相对不足，伴有其它生物胺系统（如,CA,类）的功能失调。,2,、,受体学说,：近年来，有学者认为，生物胺减少及受体敏感性降低，均可导致抑郁；反之，则出现躁狂。,抗抑郁药的作用机制,抗抑郁药通过抑制神经系统对5羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质的再摄取，使得突触间隙这两种递质浓度增加而发挥抗抑郁作用,。,三,、,常用的抗抑郁药物,1、,单胺氧化酶抑制剂（MAOIs),2、,三环类抗抑郁药,（TCAs),3、,选择性五-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs),4、,五-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）再摄取抑制剂（SNRIs）,5、,NA能和特异性5-HT能抑制剂（NaSSAs）,6、,中药复方制剂及中药材,7、其他,1,、单胺氧化酶抑制剂（,MAOIs,),A,、,单胺氧化酶抑制剂,是上世纪,50,年代出现的抗抑郁药，主要通过抑郁单胺氧化酶（,MAO,），减少中枢神经系统内单胺类递质的破坏，增加突触间隙内的浓度，起到提高情绪的作用。,代表药物,：异丙烟肼（,1950,年上市）、克劳及林、莫克勃林等。,属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象等严重不良反应而被淘汰。,由于,MAOI,的副作用较多，抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药（,TCA,），近,20,年来已逐渐被,TCA,取代。,可逆性单胺氧化酶A抑制剂,代表药物,：,吗氯贝胺,80年代后期出现,的,新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂，,其,特点是：1对MAO-A选择性高，可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，因而也降低了与食物相互作用的危险。,常见的不良反应为失眠、头昏及体重增加等,。,可逆性单胺氧化酶A,抑制剂的不良反应有拟,NE能效应、拟5,-,HT能效应，无抗胆碱能作用，这类药的安全性优于不可逆的MAOIS。由于这类药物对MAO酶的选择性及可逆性抑制作用，故其引起高血压危象的危险性远远低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制饮食,。,新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂虽比,早期的,单胺氧化酶抑制剂安全，但仍应注,意体位性低血压,及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。,2,、三环类抗抑郁药,三环类抗抑郁药属于第一代单胺再摄取抑制剂。,代表药物：,盐酸丙咪嗪、盐酸阿米替林,作用机制：,不仅可抑制五,-,羟色胺（,5-HT,）和去甲肾上腺素（,NA,）突触前膜再摄取，且具有抗胆碱作用。,优点：,价格低廉，几十年来在临床上一直处于主导地位。,不良反应,：,精神方面：有心境障碍、神经过敏综合征等,神经系统：有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等。,抗胆碱能作用：有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹等，还可能会导致性功能障碍。,心血管系统：有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等。,内分泌系统：有食欲及体重增加等；其他如胃肠道不良反应，血液系统障碍，撤药反应,噻奈普汀,结构属于三环类抗抑郁药，但与传统的三环类抗抑郁药不同，该药是,5-HT,再摄取促进剂，能增加突触间隙内,5-HT,的摄取，提高,5-HT,神经元传递的效应。,3,、选择性五,-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,),这类药物目前已达30多种，主要,有,氟西汀,，帕罗西汀、氟伏沙明,、舍曲林,、西酞普兰,等，临床上将上述五种药称为“五朵金花”。,特点,：不良反应小、轻，病人易于耐受，服用方便，适用于各型抑郁症。,SSRIS的不良反应较少而轻。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍，其中心血管系统综合征、过敏反应等很少见,。,氟伏沙明,导致恶心、便秘、镇静等发生率在5种药中最高，腹泻、多汗等发生率最低；,氟西汀,导致头痛、焦虑、EPS等发生率最高，镇静、停药反应、性功能障碍等发生率最低；,帕罗西汀,导致眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍等发生率最高；,舍曲林,导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高，其他副作用均较少；,西酞普兰,导致恶心、便秘、震颤、失眠、头痛、眩晕等发生的概率均较少，其他副作用也较少,。,4,、五,-,羟色胺（,5-HT,）和去甲肾上腺素（,NA,）再摄取抑制剂（,SNRIs,）,代表药物,：文拉法新,机制,：是一种新的苯乙胺衍生物，通过一直突触前膜对5-HT和NE（去甲腺素）的再摄取，增强中枢5-HT能和NE能神经递质功能，发挥抗抑郁作用。,同类药物还有盐酸度洛西汀、米拉西普兰。,特点,：不良反应轻，适用病人广泛，药物安全性和耐受性好。,SNRIS不良反应表现在胃肠道、植物神经系统、中枢神经系统和性功能障碍,。,5、NA能和特异性5-HT能抑制剂（NaSSAs）,代表药物,：米氮平、米安色林,机制,：同时作用于NA能神经和5-HT能神经，促进NA和5-HT的神经传导，具有双重抗抑郁机制。,特点,：抗抑郁和抗焦虑作用强，几乎无外周作用，不良反应轻，病人易于耐受，奇效快,。,该类药物的耐受性好，副作用较少，抗胆碱能作用不明显，但有镇静、倦睡、头晕、疲乏以及食欲和体重增加的副作用，粒细胞缺乏罕见,。,米氮平少见不良反应有体位性低血压、惊厥发作、震颤、痉挛、水肿及急性骨髓抑制(嗜红细胞增多、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血以及血小板减少症)、血清转氨酶水平增加、药疹等,。,6、,其他类型的抗抑郁药,a、选择性NE再摄取抑制剂(NRIs),代表药物：马普替林、瑞波西汀,NRIS的不良反应：无镇静作用，不影响认知功能，但有失眠、头晕、头痛等不良反应，可引起癫痫发作、瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗，甚至诱发房性早搏和室性早搏。有中等抗胆碱能效应，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留。,b、NDRIs,代表药物：安非他酮,c、SARI,代表药物：盐酸曲唑酮、奈法唑酮,7、抗抑郁作用的中药,从中医角度讲，抑郁症属于中医“郁证”范畴。,a、中药复方治疗抑郁症,中药复方治疗抑郁症的特点在于辩证论治，多靶点发挥作用，且无明显的毒副作用。,b、单味抗抑郁药物,属于中药复方治疗抑郁症的药有：,柴胡疏肝散、,舒肝解郁颗粒,解郁方（由逍遥散和百合地黄汤加减而成）,定志小丸（开心散演变而成）,七味开心颗粒,郁星菖志汤,日本和韩国则采用传统方剂治疗，如柴胡龙骨牡蛎汤、柴朴汤、补中益气汤、加味归脾汤、四逆散、半夏厚朴汤等。,单味抗抑郁的中药有：,贯叶连翘,（又名圣约翰草）：是目前国内外研究最多、最深入、作用机制相对最明确的抗抑郁单味中药。,其他：,石菖蒲、莲子、银杏叶、巴戟天、积雪草、柴胡、葛根、姜黄、尖叶紫苏,此外还有番红花、槟榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。,作用机制,中药,抑制,单胺氧化酶,槟榔、姜黄、石菖蒲、贯叶连翘,增加NE,葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘,增加DA,葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘,改善氨基酸失调,积雪草、石菖蒲,增加5-HT及其代谢产物含量,巴戟天、银杏叶、莲子、贯叶连翘、石菖蒲,提高5-HT受体的亲和力,莲子,降低皮质酮,巴戟天、银杏叶,四、抑郁症的药物治疗原则,1、根据抑郁状态的临床特点选药；,2、根据病人对药物的耐受性选药；,3、根据病人的经济能力选药。,抑郁症的治疗,分三个阶段：,1、以控制症状为目标的急性治疗期,足够剂量至症状消失,2、以巩固疗效、避免病情反复为目标的继续治疗期,约需4-6个月,3、防止复发为目标的预防性治疗期,a、3次或3次以上抑郁发作者,b、发作年龄小于20岁，有既往发作史和1年内频繁发作者,五、药物和抗抑郁药物之间的相互作用,1、联合用药情况,（1）35%的患者应用1种抗抑郁药物，41%用2种，7%适用3种或3种以上；,（2）50岁以上的患者中，有50%的人使用4种药物，65岁以上患者每日可用8种不同药物。,2、,SSRI,与其他药物的相互作用,1,、经肝细胞色素同功酶生物转化形成的代谢物又可抑制该酶系统。氟西汀和舍曲林及其代谢物以及帕罗西汀均抑制细胞色素酶。其他药物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三环抗抑郁药、亲脂性,受体阻滞剂、类抗心律失常药（如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬）和可待因均经此酶代谢，与三环抗抑郁药同时使用时往往因抑制该酶而导致综合症，与亲脂性,受体阻滞剂同时使用可出现严重心动过缓，因此需改用水溶性,受体阻滞剂（如阿替洛尔）。禁用于已接受类抗心律失常药治疗的病人。,2,、氟伏沙明抑制细胞色素酶的作用较强，其它则较弱，但却参与茶碱、咖啡因和非那西丁的脱烃基和三环抗抑郁药的脱甲基过程。而细胞色素酶的亚铁（包括、同功酶）都可被氟西汀、舍曲林和帕罗西汀所抑制，而且该同功酶也参与地西泮（安定）、三环抗抑郁药、阿米替林、奥美拉唑、华法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾体抗炎药的代谢。与地西泮伍用可出现后者消除速度减慢，与华法林同用则可引起出血增多、凝血时间延长。,3,、也抑制细胞色素酶，该酶参与苯二氮 类、三环抗抑郁药、钙通道阻滞剂、环孢菌素、红霉素、利多卡因和卡马西平的代谢，因此已用过的病人在麻醉时伍用咪达唑仑必须注意观察。另外，抑制细胞色素酶的药物（如甲氰咪呱）可能抑制代谢，因此合用时必须警惕中毒症状的出现。其它药物（如哌替啶、喷他佐辛或右美沙芬）也阻滞的突触前再摄取，可与相互作用导致综合症。,圣约翰草与其他药物的相互作用,圣约翰草（贯叶连翘）,a、可减少多种药物（维拉帕米、阿米替林、环孢素、地高辛、华法林等）的生物利用度，从而产生不良反应或耐受性；,b、可降低环孢素、地高辛、华法林、茶碱、抗惊厥药、抗病毒药、钙道阻滞剂的疗效；,c、其他方面：如影响非索非那定的疗效。,