临床药师在抗菌药物管理中的指导作用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床药师在抗感染药物管理中的指导作用,芝加哥大学医学中心抗感染管理,小组药学组长Benjamin D.Brielmaier,一、耐药的后果,-用广谱抗菌药无效,-延长住院日,-增加医疗费,-患者治疗结果的负面影响,-治疗反应不足,-增加死亡率,二、抗菌药物管理指南,1、成员,-领导者：抗感染医生、抗感染药师,-合作者：信息技术、微生物学、感染控制/流行病学、专科医生,-辅助者：行政部门,2、核心策略,限制使用,预先授权,开始使用抗菌药物,停用抗菌药物,过程审核,2.1、限制使用和预先授权,-在使用某些抗菌药物之前，需要审批并说明理由,-与处方医生进行简单交流，讨论患者的情况和使用的适应症,-只能由抗感染药师/抗菌药物管理的药师，抗菌药物管理生，抗感染的主治医生或者抗感染的住院医生来限制使用,2.2、限制使用和预先授权的利弊,-有益方面：迅速降低费用和药物使用；在治疗启动时可以对处方医师进行教育和指导,-不利方面：不会减少耐药；只是简单的更换药物来降低选择压力,2.3、限制使用和预先授权的实施,-标准和指南：以国家和各种学会的指南为基础；医院推荐的用法等,-操作流程：时间限制、医生批准、多方沟通、行政管理系统,2.4、过程审核,-对抗菌药物的合理使用进行回顾性分析,包括：对处方医生的干预和反馈；管理的抗菌药物和/或患者群；抗感染/管理的药剂师或抗感染的医生,-在抗菌药物使用48-72小时后进行分析，可以获得更多的数据。,2.5、过程审核的利弊,-有利方面：有机会进行降价阶梯治疗；促进医师教育和反馈；医生没有处方权的限制；有效的遏制不适当的使用,-不利方面：时间紧张和工作量密集；早期欠佳药物限制/剂量,2.6、过程审核的实施,-确定目标抗菌药物和/患者类型,-医院的指南和路径,-干预和反馈的方法,-干预数据的收集,2.7、美国芝加哥大学医学中心的过程审核,-每天生成所有接受抗菌药物的患者信息报告,-抗感染/抗菌管理的药师要对患者使用的抗菌药进行审核和评价，周一至周五,-直接联系医生进行干预和信息反馈,-建立干预数据库,3、增补策略,3.1、剂量优化,-药动学和药效学（PK/PD）特点,-最佳剂量和给药策略,-降低毒性,-避免互相作用,3.2、剂量优化的实施,-医院的推荐剂量：适应症（如，呼吸机相关性肺炎，发热性中性白细胞减少症，脑膜炎）和病原学（如，假单胞菌）,-优化给药方案：,-内酰胺类抗菌药素延长或持续输注；氨基糖苷类延长给药时间间隔,-抗菌药物剂量调整：药代动力学（万古霉素，氨基糖苷类）；依据肾功能和/肝功能剂量调整,3.3、美国芝加哥大学医学中心的剂量优化,-对医师的直接干预和教育：限制使用药物的审批；事后的常规回顾,-所有使用抗铜绿假单胞菌的,-内酰胺类药物的ICU病人，使用时应输注3小时。,-药师提供基于药代动力学的会诊,-临床药师与医疗团队查房，24小时电话值班,3.4、静脉转口服序贯治疗,-以下情况时，应转用口服药物治疗,抗菌药物有很好的生物利用度（如，氟喹诺酮类，利奈唑胺，氟康唑）,-有益方面：缩短住院时间，降低治疗费用；减少由于静脉输液的并发症；减少不良反应的发生,3.5、静脉转口服序贯治疗的实施方法,-确定目标抗菌素,-临床标准和指南,-临床药师制定方案：对患者使用的重要药物认定；以所确定的标准为基础，药师进行评价和药物给药途径的转换,-没有医生同意的序贯方法,3.6、其它策略,-信息学：最佳的时间报警（如，重复用药，药物病原不匹配）,-电子信息资源,-决策系统,-数据处理,-临床微生物学:积累抗菌素敏感试验的数据（如，抗菌谱）,-特殊患者数据的最佳处理,-教育,