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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,白血病基础知识,医学部 赵鲁娜（血液肿瘤）,主要内容,血细胞生成及生理功能,AML,基础知识、诊断与治疗,造血系统,造血器官：,出生后,-,骨髓,造血干细胞,(HSC),特点,-,自我复制,自我更新和分化成熟,髓系和淋巴系,HSC,抗原标志,CD34+CD38-CD33-HLA-DR-,血细胞分化,多能造血细胞,定向淋巴干细胞,中性 嗜酸 嗜碱 单核 血小板 红细胞,粒细胞,淋巴,细胞,定向髓系干细胞,血液中的主要细胞功能,成熟红细胞的寿命为,120,天，主要作用是携氧,血小板在凝血过程中起核心作用，可以防止出血,粒细胞通过噬菌作用吞没并消灭异体微粒,B-,和,T-,淋巴细胞形态学上相同，但细胞表面的标记物表现不同,粒细胞分类及功能,嗜酸性粒细胞处理异体微粒、寄生虫和肿瘤,嗜碱性粒细胞具有嗜菌作用，在过敏反应中起主要作用,单核细胞和巨嗜细胞具有免疫吞噬作用以及其他许多功能,淋巴细胞的分类及功能,B-,淋巴细胞针对特定的抗原产生特定的抗体-体液免疫性,T-,淋巴细胞同样对特定抗体产生反应，但产生的是细胞中介的反应 细胞免疫性,什么是白血病?,Cecil Textbook of Medicine(1996):,早期造血干细胞或祖细胞的恶性病变，病变细胞增殖失控，持续增加，不能分化成熟，致使原始细胞迅速积聚，取代了正常骨髓细胞。,造血过程的调控及失控,急性白血病的,“疯狂家族”,慢性白血病的,“疯狂家族”,病因,大部分患者病因不明,环境因素,化学物质：苯及其衍生物、烷化剂和拓扑异构酶抑制剂,病毒：,HTLV-I,宿主因素,遗传因素,免疫功能缺陷,诊 断,临床评估,体格检查,血象,：,WBC,可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少,骨髓穿刺,：,原始细胞占有核细胞,30%,；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺失，如裂孔现象；,Auer,小体见于,AML,活检,：淋巴结、肝脏、脾脏等,细胞遗传学,细胞免疫表型,脑脊液检查,影像学,其它,症状表现,发热或盗汗,易于感染,虚弱或乏力,易出血或紫斑,头痛,骨头,/,关节疼痛,腹部澎隆不适,(,脾脏肿大,),淋巴结肿大,体重下降,外周血检查,外周血检查,正常,AML,外周血检查,红细胞计数,白细胞计数,血红蛋白,(,血色素,),血小板计数,骨髓检查,正常,AML,骨穿,AML:,急性髓性白血病,细胞遗传学检查,-AML,突变基因,Engl j med 366;12 nejm.org march 22,2012,细胞遗传学检查,-,基因检测,细胞遗传学检查,-,染色体分析,白血病分期,急性白血病的分型诊断多参考,FAB,诊断标准,汤钊猷,.,主编,.,现代肿瘤学,(,第三版,).,复旦大学出版社,.,上海,.2011,FAB,分类,AML(M,0,M,7,),M,0,(,急性髓细胞白血病微分化,),M,l,(,急粒未分化型,),M,2,(,急粒部分分化型,),M,3,(,急性早幼粒细胞白血病,),M,4,(,急性粒单核细胞白血病,),M4Eo,M,5,(,急性单核细胞白血病,),M6(,急性红白血病,),M,7,(,急性巨核细胞白血病,),AML,疗效标准,骨髓中原始细胞下降,50%,以上，且其比例居于,5%-25%,之间,血细胞计,数恢复到上述正常水平,形态学完全缓解,-,患者完全脱离输血,中性粒细胞绝对计数,110,9,/L,血小板,10010,9,/L,没有髓外病变的证据,骨髓穿刺原始细胞小于,5%,未见到含,Auer,小体的原始细胞或无髓外病变,如对是否有白血病细胞残留存有质疑，应在一周内复查骨髓穿刺或骨髓活检,如骨髓穿刺未见骨髓小粒，应行骨髓活检,形态学无白血病状态,完全缓解,(CR),部分缓解,(PR),AML,疗效标准,有一些临床试验聚焦于老年患者或者早期骨髓发育不良的患者，包括完全缓解的变异形式即称为,CRi,，这被定义为骨髓原始细胞小于,5%,，中性粒细胞绝对计数,110,9,/L,或者血小板,10010,9,/L,，且脱离输血但血细胞持久性减少的患者,(,通常是血小板减少,),分子检测阴性,未达到完全缓解的患者,外周血出现原始细胞或骨髓中原始细胞大于,5%,，不是由其他原因所致,(,例如巩固治疗后骨髓恢复,),或髓外复发,遗传学正常,(,针对先前存在细胞遗传学异常的患者,),细胞遗传学,完全缓解,分子生物学,完全缓解,CRi,治疗失败,完全缓解,后复发,AML-,简要诊疗流程,国内指南对,AML,一线诱导治疗的推荐,2009,年版急性髓系白血病治疗的专家共识,1,60,岁,AML,：含阿糖胞苷,(Ara-C),、,蒽环类药物,包括柔,红霉素,(DNR),、,或,4,-,去,甲氧柔,红霉素,(IDA),等,和蒽醌类药物的,方案,(,即,DA,3+7,方案,),；,Ara-C,加高,三尖杉酯,碱,(HHT),方案,(HA),；,以,HA+,蒽环类药物组成的方案，如,HAD(HA+DNR),、,HAA(HA,+,阿克拉霉素,),60,岁,AML,：,标准,剂量,Ara-C(100-200mg/m,2,/d7d),加,蒽环,类,(IDA,或,DNR,等,),或,米托,蒽醌,(,即,7+3,方案,),；,HA,方案,2011,年版急性髓系白血病治疗的专家共识,2,60,岁、此前无血液病史的,AML,患者：,Ara-C,联合蒽,环类,药物；,HA,方案,；,以,HA+,蒽环类药物组成的,方案,60,岁、,此前有血液病史或治疗相关性的,AML,患者,：,Ara-C,联合,蒽环类,药物或,蒽醌类,药物；,HA,方案；,以,HA+,蒽环类药物组成的,方案,60,岁,AML,：,7+3,方案；,HA,方案,1.,中华医学会血液学分会白血病学组,.,中华血液学杂志,.2009;30(6):429-431.,2.,中华医学会血液学分会白血病学组,.,中华血液学杂志,.2011;32(11):804-807.,2009,年,2011,年,在,60,岁此前无血液病史的,AML,患者中删除,蒽醌类,方案,柔,红霉素推荐,剂量变为,45-90mg/m,2,/d,AML的治疗缓解后治疗,汤钊猷,.,主编,.,现代肿瘤学,(,第三版,).,复旦大学出版社,.,上海,.2011,中危,低危,高危,HSCT,和高剂量化疗均可，如正常核型,首选,HDAra-C,为主的联合化疗，复发后再行,HSCT，,如,t(8;21)，t(16;16)，inv(16),首选,HSCT，,如-5/5,q-，-7/7q-，+8，,复杂核型,按细胞遗传学对,AML,进行危险情况分组实施缓解后治疗,M3,患者化疗与,ATRA、As2O3,交替维持治疗,复发与难治性白血病的治疗,汤钊猷,.,主编,.,现代肿瘤学,(,第三版,).,复旦,大,学出版社,.,上海,.2011,FLAG,IDA+Ara-c,FLAG+IDA,，,CLAG,G-CSF 300g/d14,、,阿克拉霉素,20mg/d14,、,Ara-c 10-15mg/m,2,Q12h,14,NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45,HD Ara-c,联合化疗,新方案,CAG,预激,HSCT,免疫治疗,CLAG,方案,：,2-CdA 5mg/m,2,，,2h,，,iv,，,d1-d5,；,Ara-C 2g/m,2,，,4h,，,2-CdA 2h,后，,iv,，,d1-d5,；,G-CSF,：,300 ug sc,，,2-CdA,输注前,24h,，,d0-d5,FLAG,方案,：,Flu 30mg/m,2,，,over 30min,，,iv,，,d1-d5,；,Ara-C,：,2g/m,2,over 4h,，,Flu 4h,后，,iv,，,d1-d5,；,G-CSF,：,200,300 ug sc,，,Flu,输注前,24h,，,d0-d5,谢 谢,
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