甲状腺疾病护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颈部疾病病人的护理,学习目标,识记,1.,简述甲状腺癌的分类、辅助检查及处理原则,2.,简述甲状腺功能亢进的分类及处理原则,理解,1.,比较甲状腺癌、甲状腺功能亢进临床表现的异同点,2.,解释甲状腺切除术后并发症的常见原因及发生机制,应用,应用护理程序为甲状腺癌病人实施整体护理,概念,分类,解剖,病生,甲状腺位于颈前区甲状软骨下方，气管的两旁。,两侧叶的上级平甲状软骨，下级多位于第,56,气管环。,由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹。,甲状腺解剖,血运供应丰富的甲状腺,声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配,.,喉上神经内支（感觉支）分布于喉粘膜,外支（运动支）行走同甲状腺上动脉贴近，支配环甲肌，使声带紧张。,饮食,碘,合成,T,3,，,T,4,贮存,甲状腺滤泡,释放,甲状腺激素（血液中）,垂体,TSH,下丘脑,TRH,1,、增加全身细胞组织的氧消耗,和产热,2,、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解,3,、促进人体的生长发育和组织分化,4,、影响体内水和电解质代谢等,甲状腺功能,甲状腺有合成，贮存和分泌甲状腺素的功能。,甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（,T3,）,四碘甲状腺原氨酸（,T4,）,甲状腺素与甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中,90%,为,T4,，,10%,为,T3,。,T3,活性较强而迅速，因而,T3,的量虽少于,T4,，其生理作用却比,T4,高,45,倍,。,增加全身组织细胞的氧消耗和产热,促进蛋白质，脂肪和糖类的分解,促进人体的生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢等,甲状腺主要参与人体物质和能量的代谢,良性肿瘤,良性肿瘤,甲状腺肿瘤,恶性肿瘤,甲状腺瘤,其他甲状腺良性肿瘤,甲状腺癌,甲状腺恶性淋巴瘤,甲状腺转移癌,青少年甲状腺癌,相 关 知 识,相 关 知 识,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。,相 关 知 识,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，有四种类型：,乳头状癌,滤泡状癌,未分化癌,髓样癌,病理,其中，乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌,临床表现,甲状腺肿大或结节,压迫症状,远处转移症状,临床症状,-,甲状腺肿大或结节,乳头状癌和滤泡状癌初期多无症状，前者可因淋巴结肿大而就诊（最常见于颈深上中下淋巴结）,随着病情进展，结节逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小,髓样癌有颈部肿块及腹泻、心悸、颜面潮红、多汗、血钙降低等类癌综合征,合并家族史者，可能存在内分泌失调表现,临床表现,-,压迫综合征,随着病情进展，肿块迅速增大，压迫周围组织，可产生一系列症状。特别是未分化癌，上述症状发展迅速，并侵犯周围组织,压迫气管,-,呼吸障碍,侵犯气管,-,呼吸困难或咯血,压迫或浸润食管,-,吞咽困,难 侵犯喉返神经,-,声音嘶哑,交感神经受压,-Horner,综合征,侵犯颈丛浅支,-,耳颈肩等疼痛,Horner,综合征,-,眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭小、眼球内陷，患侧额际无汗,临床症状,-,远处转移症状,乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变,滤泡状癌已发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨,未分化癌颈部淋巴结转移发生较早，可发生颈部淋巴结肿大,辅助检查,影像学检查,超声检查：分化型甲状腺癌的,首选诊断方法,（恶性,-,结节为实体性并呈不规则反射）,X,线检查：癌,-,甲状腺部位出现细小的絮状钙化影,CT/MRI,能清楚界定病变范围及淋巴结转移灶,实验室检查,细针穿刺细胞学检查：,适用于直径超过,1cm,的所有甲状腺结节，是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异性较高的方法,血清降钙素测定：有助于诊断髓样癌,放射性核素检查,处理原则,手术切除是各型甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法。根据病人情况再辅以放射性核素治疗、内分泌及放射外照射等治疗,1,、非手术治疗,（,1,）放射核素治疗,-,适用于,45,岁以上的高危乳头状癌、滤泡状癌接受甲状腺全切术后者,（,2,）内分泌治疗,-,首选治疗药物左甲状腺（,L-T4,）口服制剂，最终剂量确定的原则,-,以保持,TSH,低水平但不引起甲亢,（,3,）放射外照射治疗：适用于未分化型甲状腺癌,2,、手术治疗,包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫,分化型甲状腺癌,-,最小范围为腺叶切除,甲状腺全,/,近全切术后复发率较低,护理评估,（一）术前评估,1,、健康史：一般情况、既往史、家族史,2,、身体状况：症状与体征、辅助检查、,3,、心理,-,社会状况,（二）术后评估,1,、术中情况,2,、身体状况：一般情况、伤口与引流管情况、并发症发生情况,3,、心理,-,社会状况,常见护理诊断,/,问题,清理呼吸道无效,：与咽喉及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关,恐惧,：与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关,潜在并发症：,呼吸困难和窒息,吞咽困难,喉返神经损伤、喉上神经损伤,甲状腺功能减退等,护理措施,（一）术前护理,1,、心理护理,2,、术前适应性训练,-,头颈过伸位、深呼吸、有效咳嗽,3,、术前准备,-,剃除耳后毛发、镇静安眠类药物,体能训练及体位准备,指导病人练习深呼吸，学会,有效咳嗽及咳痰，训练床上,大小便。,全麻未清醒,全麻清醒后,（二）术后护理,1,、体位和引流,术后取平卧位，待血压平稳与全麻清醒后取半卧位,在床上变换卧位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动,切口常规放置负压引流,2448,小时，注意观察 引流液的量和颜色,2,、饮食和营养,术后清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误吸等不适给予微温流质饮食，再逐渐到半流质和软食。,少量多餐，加强营养，促进康复，必要时静脉补充营养,水,流质,半流质,软食,3,、保持呼吸道通畅,呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，必要时床旁备气管切开包，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。,4,、并发症的护理,（,1,）呼吸困难和窒息：最危急，多在术后,48h,内,1,）出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、声带麻痹,2,）表现：呼吸频率增快，呼吸费力，三凹征，窒息死亡,3,）护理：对于血肿压迫所致呼吸困难，若出现颈部疼痛、肿胀甚至颈部皮肤出现瘀斑，应立即返回手术室，无菌条件下拆开伤口。若病人呼吸困难严重已不允许搬动，应床边拆开缝线，消除血肿，严密止血，必要时气管切开。,轻度喉头水肿无需治疗，中度水肿应嘱其不说话，可采用皮质激素作雾化吸入，严重者紧急作环甲膜穿刺或气管切开。气管软化者一般不宜行气管切开,（,2,）喉返神经损伤,1,）原因：多数为手术直接损伤,2,）表现：一侧神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿， 但不能恢复原音色；双侧损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息,3,）牵拉、钳夹或血肿压迫导致的损伤是暂时的，经理疗等处理后，一般,36,个月可逐渐恢复；严重呼吸困难时立即气管切开,（,3,）喉上神经损伤,1,）原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致,2,）表现：损伤外支,-,可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低、无力；损伤内支,-,咽喉黏膜感觉丧失，病人进食特别是进水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易引起误咽或呛咳,3,）护理：一般经理疗后可自行恢复,（,4,）甲状旁腺功能减退,1,）原因：多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后，,2,）表现：多数病人临床表现不明显，起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻而短暂；严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日多次发作等,3,）护理：预防的关键在于切除甲状腺时注意保留甲状旁腺，一旦发生应限制肉类、乳品和蛋类等；严重低血钙、手足抽搐立即遵医嘱以,10%,葡萄糖酸钙或氯化钙,10ml,缓慢静脉推注，可重复使用；症状轻者可口服及静脉注射钙剂，并同时服用维生素,D2,或,D3 5,万,10,万,U,并定期监测血清钙浓度，以调节钙剂的用量,避免摄入含磷较高的食物,健康教育,1,、功能锻炼,2,、心理调适,3,、后续治疗,4,、定期复诊,健康教育,甲状腺腺瘤患者一 般在术后半年内复查,1,次,即可。如遇下列情况者须随时复诊,:,(1),手术后再次发现颈部肿块者。,(2),出现声音嘶哑，进食呛咳。,(3),出现吞咽困难，咳嗽，腰背痛者。,嘱患者坚持服用甲状腺素片，定期到门诊,定期复查,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,TSH,以了解,甲状腺的功能，终生随访。,39,较少见,最常见,少见,继发性甲亢,原发性甲亢,高功能腺瘤,分类,二、甲状腺功能亢进,高代谢,症候群,1,2,甲状腺,肿大,3,眼征,甲亢的临床表现,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、,右叶和峡部,弥漫性肿大,胫前黏液性水肿,1,、甲状腺激素分泌过多综合征,（高代谢症候群）,Text,Text,Text,T3,、,T4,分泌过多,交感神经兴奋性增高,高代谢症候群,各系统功能受累,食欲亢进却体重减轻,肠蠕动亢进、腹泻,局限性胫前粘液性水肿,（极个别病人伴有）,性情急躁、易激惹、失眠、,双手颤动、怕热、多汗、,皮肤潮湿、无力、易疲劳,心悸、脉快有力,（脉搏常在,100,次,/,分以上，,休息和睡眠时仍快）、,脉压增大,月经失调、阳痿,2,、甲状腺肿大,不同程度的,弥漫性、对称性,甲状腺肿大,肿大程度,与甲亢轻重,无明显关系,多无,局部压迫症状,左、右叶上下极,扪及震颤感,闻及血管杂音,特点,3,、突眼征,典型者,严重者,眼球突出,眼裂增宽,瞬目减少,上眼睑挛缩,向前平视,角膜上缘外露,向上看,前额皮肤,不能皱起,看近物,眼球辐辏不良,眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿,辅助检查,1,、,基础代谢率测定,BMR,basal metabolic rate,BMR,是指人体在,清醒、空腹、安静,和无外界影响下的能量消耗率。,方法是禁食,12,小时，睡眠,8,小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。,BMR=,（脉率,+,脉压）,-111,轻度甲亢：,20-30%,中度甲亢：,30-60%,重度甲亢：,60%,以上,正常值（,-10%-+10%,）,病例,女性甲亢病人,P100,次,/,分，,BP140/ 75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度,.,答案,:BMR=100+(140-75)-111 =54,（）,属于中度甲亢,辅助检查,2,、甲状腺摄碘,131,率测定,正常,：甲状腺,24h,内摄碘,131,量为总入量的,30,40%,。,异常：,2h,内甲状腺摄碘,131,量超过,25%,，或,24h,内超过,50%,，且吸碘高 峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。,3,、血清,T3T4,含量测定,甲亢时,T3,值上升较早而快，可高于正常值的,4,倍左右；,T4,上升较迟缓，仅高于正常值的,2,5,倍。故测定,T3,对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,辅助检查,4,、其他,B,超， 颈部,x,线 ，核素扫描，,心电图，血清钙磷测定,治疗要点,内科治疗,抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少,-,年），复发率高（可达,46%,），可使粒细胞减少。,放射性碘治疗,在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。,外科治疗,甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论,。,甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。,适应证,:,中度以上的原发性甲亢；,继发性甲亢者或高功能性腺瘤；,肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；,有恶变可能者；,药物治疗效果不佳或多次复发者。,禁忌,:,青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。,妊娠甲亢,:,早期应手术；晚期待分娩后再手术。,传统切口,甲状腺,内镜小切口,术后一月,案 例,患者，女，,40,岁，因心慌、气短、烦躁、失眠、消瘦等入院。体格检查：甲状腺成对称性弥漫性肿大，,T37.5,，,BP150/70mmHg,，甲状腺激素,T,3,、,T,4,均增高。,该患者的护理问题？,具体的护理要点？,甲亢病人护理评估,术前评估,（,1,）健康史和相关因素,（,2,）身体状况,（,3,）心理和社会支持情况,术后评估,（,1,）术中情况,（,2,）术后：呼吸和发音、并发症,手术治疗的护理,1,）,术前护理,（,1,）完善术前检查：,劲部,X,线：气管,心脏检查,喉 镜：（声带）,Ca,、,P,： （甲状旁腺功能）,BMR,、,T,3,、,T,4,：,（选择手术时机）,（,2,）呼吸道准备（深呼吸、有效咳嗽）,（,3,）饮食护理,（三高、,忌浓茶咖啡，忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物,）,（,4,）体位适应性训练：,头低肩高,/,颈过伸拉,（,5,）测定,BMR,：,清醒、空腹、安静、常温,解释,测定前数日停服影响甲状腺功能的药物,测定前一天晚餐、注意休息与睡眠,当日清晨醒后静卧等待检查,高热、妊娠、哺乳期、月经期暂缓,目的：降低,BMR,，减轻甲状腺充血水肿，术前准备的重要环节,甲亢症状控制的标准：,病人情绪稳定；睡眠好转,食欲正常，体重增加,脉率稳定在每分钟,90,次以下,脉压恢复正常,基础代谢率,+20%,以下,腺体缩小变硬,（,6,）,用药护理,常用药物：,1,、碘剂（复方碘化钾）,2,、硫脲类,3,、普萘洛尔,方法：,1,、单独服用碘剂，待甲亢症状基本控制便可手术,附：碘剂的作用与用法,碘剂的作用：,-,抑制甲状腺素的释放,-,能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬,碘剂的用法：,从每次,3,滴开始，每日,3,次；逐日每次增加,1,滴至每次,16,滴。维持到手术日。,不准备手术病人，一律不可服用碘剂。,2,、先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停服，再单独服用碘剂,硫脲类药物能使甲状腺充血肿大，手术中极易出血，增加手术困难和危险，,因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂,3,、碘剂与硫脲类药物合用，甲亢症状基本控制后，再单独服用碘剂,4,、对上述方法不能耐受或无效者，可用普萘洛尔,半衰期短，故术前,1-2h,应再服一次,（,7,）突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴眼罩，眼药水、眼膏,防干燥、溃疡、感染。,（,8,）手术当日准备：,备齐急救用物,床边放置气管切开包、吸痰器、氧气、手套、消毒用品等,2,）术后护理,（,1,）一般护理,体位与活动,：平卧位半卧位，减少震动,饮食与营养：少量温水,温流质,普食,病情观察：生命体征、切口、引流、并发症,疼痛护理,保持呼吸道通畅,用药护理,：继续服用碘剂，每日,3,次，从,16,滴开始，逐日每次减少,1,滴，直至病情平稳；甲状腺素，预防复发。,（,2,）,观察并发症及处理,呼吸困难、窒息（最危急，,48h,内,),表现,原 因,处 理,进行性呼吸困难，烦躁、发绀，甚至窒息；颈部肿胀，切口渗出鲜血,血肿压迫,剪开缝线，清除积血，止血,喉头水肿,吸氧、激素,气管塌陷,气管切开,粘痰堵塞,吸痰,双侧喉返,N,损伤,气管切开,喉返,N,损伤,:,支配声带运动。,表现：,单侧损伤声音嘶哑；,双侧损伤失音,、呼吸困难、,处理：一侧损伤可由对侧代偿，,3-6,月好转；,双侧损伤应手术修复，引起呼吸困难应气管切开。,预防,喉上,N,损伤,:,（分内、外支）,内支是,感觉支,，支配声带上方咽部感觉。,损伤表现,呛咳、 误咽,；,外支是,运动支,支配环甲肌，使声带紧张。,损伤表现,音调降低,处理：一般经理疗后自行修复。,手足抽搐,：多于术后,1-3,天发生,原因,：,甲状旁腺损伤。（只要一侧正常可代偿）,表现,：,血钙降低，口周面部麻木，手足抽搐，严重者喉膈肌痉挛，窒息死亡,处理,：,手足抽搐时立即静脉推注,10%,葡萄糖酸钙,限制磷摄入：限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品等,轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素，促进钙的吸收,严重者补充钙剂，口服,双氢速固醇油剂,，有提高血钙含量的特殊效果。,甲状腺危象,（,12-36 h,）,原因,：术前准备不充分，甲亢未控制,表现,：高热（,39,）,脉快（,120,次,/,分）,神经症状：烦躁不安、谵妄、昏迷,呕吐 、腹泻,处理,：镇静、吸氧（持续低流量）、抑制甲状腺素的释放（碘剂,3-5ml,）、氢化可的松、降温、肾上腺素能阻滞剂、输注糖水、强心等综合处理，病情一般经,36-72,小时好转，,1,周可逐渐恢复。,出院指导,心理卫生指导,用药指导,病情观察指导,饮食指导,日常活动及睡眠指导,复查指导,病情观察指导,如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。,术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般,3,6,个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。,若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕,甲状腺功能减退,(,甲减,),的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。,病情观察指导,一般甲亢手术后,，,应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物,，,还要避免暴饮暴食,致使,体重增加引起肥胖,。,如术后出现怕冷、水肿、软困等症状,，,可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物,，,以促进甲状腺功能的恢复。,饮食指导,一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次,FT3,、,FT4,、,TSH,、心率、血压、体重等,复查指导,因地适宜，因人而异,例 题,对诊断甲亢有肯定价值的诊断性检查是,（ ）,A,、基础代谢率,B,、血中,T3,、,T4,C,、甲状腺摄碘率,D,、,CT,患者清晨清醒卧床时，测得脉率,120,次,/,分，血压,135/80mmHg,，其,BMR,为：（ ）,A,、,+34% B,、,+44% C,、,+54% D,、,+64%,甲状腺大部分切除后最危急的并发症是：（ ）,A,、切口出血,B,、呼吸困难和窒息,C,、喉上神经损伤,D,、甲状旁腺损伤,甲状腺大部分切除术后，伤口内出血，引起呼吸困难，紧急处理措施应,（ ）,A,、注射止血剂,B,、加压包扎,C,、拆除缝线，去除血块,D,、气管内插管,术后护士反复要求病人说出他的名字，其目的是评估病人有无 （ ）,A,、意识障碍,B,、上呼吸道阻塞,C,、神经损伤,D,、记忆力减退,由于术前准备不充分所产生的并发症为（ ）,A,、呼吸困难,B,、喉返神经损伤,C,、喉上神经损伤,D,、甲状腺危象,甲状腺大部分切除术前病人须达到哪些指标方可以手术,A,、情绪稳定,B,、睡眠好转,C,、基础代谢率在,+20%,以上,D,、脉率稳定在,100,次,/,分,E,、体重增加,甲状腺手术中并发喉上神经损伤可出（ ）,A,、呼吸困难窒息,B,、声音嘶哑,C,、音调降低,D,、误咽,E,、呛咳,本章总结,甲状腺癌是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一，临床最常见的甲亢为原发性甲亢，是一种自身免疫性疾病，对具备手术适应征的患者采取手术治疗,甲亢术前准备重点是药物治疗，最常用方法是服用碘化钾，熟记术前准备的目的、方法和准备的标准,甲状腺术后并发症有呼吸困难和窒息、喉返神经、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤和甲状腺危象。,