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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,小细胞肺癌是另一种常见的原发于肺的恶性肿瘤。相对于非小细胞肺癌而言，小细胞肺癌的发病率较低一些，约占肺部恶性肿瘤总数的,15%25%,。,概述,小细胞肺癌在生物学行为、临床特点、病理学特点、治疗策略选择及预后方面均与非小细胞肺癌存在着较大的差异，因此小细胞肺癌通常被作为一类独立的肺部恶性肿瘤来进行研究。,概述,小细胞肺癌恶性程度很高，约,70%,的患者在初次诊断时即伴有远地转移。如不治疗，平均生存期仅为数周。,手术在小细胞肺癌患者的综合治疗中的价值非常有限，就目前的医学水平而言，大多数的小细胞肺癌患者都无法得到根治。,据统计，经过合理治疗的局限期小细胞肺癌,5,年生存率仅约为,10%20%,，而广泛期的小细胞肺癌患者几乎没有人能够生存,5,年。,病因学,吸烟,，包括卷烟、雪茄、烟斗等，是小细胞肺癌发生的最主要的危险因素。无论是现任的烟民还是以前曾经吸烟，甚至只是吸,“,二手烟（,second hand smoking,，指吸入他人呼出的烟雾）,”,，都会增加小细胞肺癌发病的几率。,除吸烟外，接触,石棉,和元素,氡,也是导致小细胞肺癌的危险因素，相关行业的从业者应切实作好防护。,临床特点,小细胞肺癌的症状可以由,原发病灶,引起，也可以由,转移病灶,引起，此外由于内分泌异常引发的,肺外综合征（副肿瘤综合征）,亦不少见，上述因素还常常共同作用，引起一系列复杂多变的临床症状和体征。,临床特点,持续性或反复发作的难以缓解的刺激性,咳嗽,；呼吸急促或,呼吸困难,；难以缓解的,胸痛,；喘息；咳血或,痰中带血,；,声音嘶哑,；颜面、颈部及上肢,肿胀,等表现可由原发病灶或转移病灶直接侵犯或压迫相应结构产生。,临床特点,-,SVCS,如果肿瘤压迫上腔静脉造成血液回流受阻，将使患者头颈和上肢充血肿胀，危及生命，此为临床肿瘤学急症之一：,上腔静脉阻塞综合征,（,superior vein cave syndrome,，,SVCS,）。,临床特点,-,肺外综合征,有一些小细胞肺癌的肿瘤细胞内含有一种嗜银性颗粒（,Kulchitsky,颗粒），这些,K,颗粒被证明与异常内分泌综合征（,肺外综合征,）有关。常见的肺外症状往往是内分泌症状，包括低钠血症、柯欣氏综合征、贫血或红细胞增多症、粒细胞增多症、血小板增多症及杵状指等等。,临床特点,-,影像特点,临床特点,-,肿瘤标志物,小细胞肺癌患者血清内神经特异性烯醇化酶（,NSE,）的含量常常高于正常人群，因此,NSE,可以作为小细胞肺癌随访监测的重要指标。,此外，其他一些肿瘤标志物如癌胚抗原（,CEA,）等也可能出异常，只是特异性不高。如果患者伴有异常内分泌综合征则可有相应的实验室检查结果异常，如低钠血症、外周血细胞成分异常等。,病理学特点,小细胞肺癌起源于支气管上皮粘液腺的具有神经内分泌功能的,K,细胞，属于,未分化,癌。其病理分型大致分为：燕麦细胞型、中间型、混合型。显微镜下观癌细胞成梭形或成淋巴细胞样，细胞浆少，颗粒粗大，细胞常密集成群，部分成平行栅装或编织状排列，状如燕麦。,诊断,小细胞肺癌的确诊依赖于,病理学,检查的支持。临床常用的获取细胞或组织标本的方式有痰脱落细胞学检查、纤维支气管内镜活检及刷片、,CT,引导下细针经皮肺组织穿刺、纵隔镜活检、浅表转移病灶切除活检等。,同时，常规的病史搜集、查体，相关的影像学检查及实验室检查也非常重要。,早期诊断,小细胞肺癌的早期诊断对于改善该疾病的预后具有很大价值。,一些研究把肿瘤标志物的筛查作为早期发现小细胞肺癌的手段，比如血清,NSE,检查、血清特异性神经元抗体,SNA,检查等，还有一些研究甚至作了相关基因突变的筛查，但往往因为特异性不高而没能广泛使用。,可以预见的是，在小细胞肺癌的早期诊断方面还有很多工作要做。,临床分期,目前临床上最常使用的分期系统是,美国退伍军人医院分期,。该系统仅将小细胞肺癌分为局限期（,Limited stage,）和广泛期,(Extensive stage),。,局限期,指病变局限于一侧胸腔内，且所有病灶可以包含于一个安全的照射野内；,广泛期,则指病变超出上述范围。,局限期小细胞肺癌经合理治疗后中位生存时间约,23,个月，而广泛期患者的中位生存期仅,6-10,个月左右，罕有,5,年生存者。,TNM,分期,近年来，,手术治疗,小细胞肺癌的意义正被重新评估，而,TNM,分期蕴含的信息量远比退伍军人医院分期大得多，精确分期对于选择手术有重要价值，在某些时候，,TNM,分期是必要的。,临床分期,治疗,小细胞肺癌属于治疗敏感的恶性肿瘤，,化疗,是小细胞肺癌治疗的基石，放疗、手术、分子靶向治疗、介入治疗等作为有效的,综合治疗,手段。,总的原则：,以化疗为主的综合治疗,虽然近期治疗有效率较高，但往往缓解期短暂，约,60%,的病人可能在治疗期间出现肿瘤进展导致治疗失败。,尽管如此，随着近年来医学科技水平不断发展，新的药物和治疗手段不断应用于临床，小细胞肺癌的治疗效果正逐步改善。若能合理的运用进行综合治疗，将可以延长患者的生存时间，提高生活质量，甚至治愈,。,治疗,一线治疗：,EP,方案（依托泊甙,+,顺铂）是一线治疗的经典方案！,近期有效率约,6070%,可选方案：,IP,（伊利替康,+,顺铂），,CAV,方案等,治疗,-,化疗,二线及后续的治疗：,*,一线治疗后疗效维持时间,6,个月：可以使用原方案。,*一线治疗后疗效维持时间,=6,个月：拓扑替康（,I,类），伊利替康，紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，长春瑞滨等。,推荐进入临床研究！,治疗,-,化疗,近,20,年来，小细胞肺癌治疗领域最大进展来自于放疗。,1,，局限期,SCLC,的同步放化疗。,2,，预防性全脑照射（,PCI,）,治疗,-,放疗,局限期,SCLC,的,同步放化疗,*,剂量：,2GY/,天，共,60-70GY,或,1.5GY*2/,天，共,45GY,*,时机：在第一或第二化疗周期开始（,NCCN,）,在化疗开始的,30,天内开始（,ESMO,）,！注意：,国人与西方人耐受性有差异，开展同步放化疗必须密切关注副反应并及时处理、调整治疗安排。,治疗,-,放疗,预防性全脑照射（,PCI,）,*适应人群：诱导治疗后获得,CR,或,PR,的一般情况,较好,的,无脑转移,的,局限期或广泛期,SCLC,。,*剂量：,25GY/10f,或,30GY/10-15f,*,时机：完成诱导治疗后,治疗,-,放疗,对于,T,1-2,N,0,M0,的局限期,SCLC,可以考虑手术治疗（,NCCN,）,对于,T,1-2,N,0-1,M0,的局限期,SCLC,推荐手术治疗（,ESMO,）,！注意：,目前手术对,SCLC,治疗的意义尚需前瞻性研究进行评估。即使要考虑手术，也必须在术前尽可能明确分期,(TNM),。,治疗,-,手术,到目前为止，靶向治疗药物吉非替尼、厄罗替尼、舒尼替尼、凡得它尼、伊马替尼等均在,SCLC,进行了临床研究，但无一成功。,！注意：,靶向治疗药物在,SCLC,的一线治疗及后续治疗中均,不推荐,使用。,治疗,-,靶向治疗,治疗策略（局限期）,治疗策略（广泛期）,治疗策略,-,抓主要矛盾！,局限期,（有治愈的希望）：,化、放疗同步治疗,极早期可以考虑手术治疗,广泛期,（无治愈可能）：,以化疗为主的综合治疗,！注意：诱导治疗有效的患者均需考虑,PCI,小结,小细胞肺癌是另一类肺部常见的恶性肿瘤，吸烟是其发生的主要危险因素。,小细胞肺癌恶性程度高，极易发生转移，预后差。,小细胞肺癌病人常合并内分泌异常综合征，如低钠血症等。,小细胞肺癌按其侵犯范围分为局限期和广泛期。,化疗是小细胞肺癌治疗的基石，合理的运用综合治疗，将可以延长患者的生存时间，提高生活质量。,病例分析,患者，男性，,55,岁，因,“,咳嗽,2,月，气紧伴颜面肿胀,1,周,”,就诊。,2,月前，病人无明确诱因出现咳嗽，为干咳，无发热、寒战、胸痛等症状。自行服用,“,抗生素,”,后咳嗽无明显缓解，又服用可待因制剂后有所减轻。,1,周前出现活动后气紧，家人发现其颜面、颈部、双上肢肿胀，进行性加重。,1,天前在单位医院行胸部,X,片检查发现右上肺占位。查体：神清合作，对答清楚。体温：,36.7,摄氏度，脉搏：,88,次,/,分，呼吸：,23,次,/,分，血压：,138/89mmHg,。颜面、颈部、双上肢肿胀。浅表淋巴结未们及。上胸壁见毛细血管扩张。胸部叩诊清音，右上肺呼吸音略低，可闻及少许干鸣。余未发现有意义的阳性体征。,病例分析,问题：此时应安排哪些辅助检查？,分析：根据症状和体征，及胸片提示，高度怀疑系右肺恶性肿瘤。可先进行胸部增强,CT,、肿瘤标志物等检查。,胸部增强,CT,回报：右肺门处占位，包块最大径约,6CM,，边界不清，侵犯右主支气管和纵隔。右上肺含气不良，上腔静脉受压，增强后呈线状。纵隔淋巴结广泛长大。肿瘤标志物中,NSE,明显高于正常值。,病例分析,问题：此时为明确诊断，该进一步安排哪些辅助检查？并做哪些处理？,分析：,CT,结果更增加了右肺恶性肿瘤的可能性，并且肿瘤侵犯右主支气管，可以通过纤支镜取得活检标本。故下一步应安排纤支镜活检。同时为明确分期还应进行头部,MRI,、骨扫描、全腹超声等检查。因,CT,提示上腔静脉受压明显，结合患者临床表现，可以诊断,“,上腔静脉阻塞综合征,”,，应及时给予脱水、利尿和激素处理。必要时还可考虑安置上腔静脉支架。,纤支镜活检结果：（右上肺）小细胞癌。头部,MRI,、骨扫描、全腹超声等检查未发现明显异常。,病例分析,问题：诊断和分期？下一步治疗？,分析：该患者可确诊为：右肺小细胞癌（局限期）伴上腔静脉阻塞综合征。完成常规检查后若无化、放疗禁忌，应尽快进行化、放疗同步治疗。,该患者常规检查无化、放疗禁忌，立即给予,EP,方案化疗，同时胸部同步放疗。化疗,1,周期后，患者咳嗽、颜面肿胀等症状消失。,2,周期后复查,CT,提示肿瘤缩小,90%,。之后用,EP,方案再化疗,2,个周期。复查提示,“,完全缓解,”,。,病例分析,问题：接下来还需要进行哪些治疗？,分析：目前推荐对诱导治疗达到,“,完全缓解,”,的局限期小细胞肺癌给予预防性全脑放疗，可以降低脑转移率，延长无进展生存时间。,患者接受预防性全脑放疗,30GY,后出院。安排门诊随访，每,2-3,月,1,次。,病例分析,门诊随访,5,月后，患者,NSE,水平缓慢上升，呈进行性趋势，自述左腰部轻微胀痛不适。查体无特殊发现。,问题：此时应安排哪些检查？,分析：考虑到小细胞肺癌容易出现血行转移，结合患者出现的腰痛症状和,NSE,进行性升高。应先安排腰部,CT,检查。,CT,发现左侧肾上腺占位，考虑转移病灶。遂收入院，修正诊断为：右肺小细胞癌左肾上腺转移（广泛期）,病例分析,问题：此时的治疗策略？,分析：该病人在诱导治疗达到,CR5,个月后出现远地转移，肿瘤期别已经从初治时的局限期变为广泛期，治疗目标也从以根治为目标转变为姑息性治疗。目前病人局部症状轻微，治疗应以全身性控制肿瘤为主，可考虑采用诱导治疗时没使用过的化疗药物治疗。,换用,IP,方案化疗,2,个周期后复查，,CT,提示左侧肾上腺占位明显缩小，血清,NSE,水平降至正常，病人腰痛症状消失。之后再给予,IP,方案化疗,2,个周期，肾上腺占位消失，病人出院，继续门诊随访。,病例分析,4,月后，病人因右髋部疼痛，跛行来诊。自述因疼痛影响日常生活和睡眠。查体：右侧屈髋、右下肢外展等动作均引发剧烈疼痛，右髋关节处压痛明显。,问题：此时应安排哪些辅助检查？,分析：骨关节也是小细胞肺癌常见的转移部位，患者疼痛明显，定位明确，应首先考虑骨转移可能，所以骨扫描、髋关节,MRI,是应做的检查。,骨扫描提示右侧髋关节处核素浓集显著。,MRI,提示右髋关节面呈虫噬样骨质破坏，考虑骨转移。又经检查未发现其他部位转移征象。,病例分析
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