痔疮环切手术简介课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPH,手术简介,湘雅三医院 甘毅主治医师,PPH,手术,Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,“,针对脱垂和痔的治疗方法”,痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团,1975,年，,Thomson,，首次提出肛垫学说,核心：正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一圈纤维结缔组织，称之为“肛垫”，它与肛门括约肌一起，协助肛门的闭合和节制排便。,1994,年，,Lorder,等提出肛垫下移学说,正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。,当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。,针对这一新的理论和学说，,1998,年意大利,Longo,提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗,期内痔和脱垂的新方法,(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),，,传统手术方式,外剥内扎术，疗效确切，但术后肛门部位,疼痛时间长，创面愈合慢,，部分手术病人出现：,肛门失禁、肛管狭窄,等并发症。,手术原理,在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置，不再脱垂。,同时，由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。,内痔程度分级,有显著的痔血管，没有脱出,脱出，能自行复位,脱出，需手法复位,长期脱出，手法不能复位,大多数,、,或,度痔可以采用,痔胶圈套扎术，,简单，有效。其他方法包括硬化疗法、红外线凝固、双极电凝和冷冻疗法。,PPH,适应证：,1,、环状脱垂的,、,度痔,，反复出血的,度内痔,2,、导致功能性出口梗阻型便秘的,直肠前膨出、直肠内脱垂,3.,一般不用于孤立的脱垂性内痔。,禁 忌 症,1.,一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等,2.,恶性肿瘤晚期病人；,3.,吻合器手术治疗大型外痔无效；,4.,既往行,PPH,手术,PPH,术前准备：,1.,一般准备：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；,2,、肠道准备：术前日晚口服药物清洁肠道，或术日晨灌肠；,3,、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，术日晨禁饮食。,操作过程：,1,、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；,2,、常规消毒、铺巾，留置导尿管；,3,、扩肛后，将,PPH,手术配套的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，充分显露痔上粘膜；,3,、在齿状线上约,4cm,处，用,2-0,进口缝线或国产,7,号丝线通过旋转缝扎器顺时针做,1,圈或,2,圈粘膜下荷包缝合；,4,、若行双荷包缝合，其间距应在,1.01.5cm,左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。,4,、将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。,5,、适度牵拉荷包线，旋紧吻合器，,6,、击发吻合器，静待,30,秒。将吻合器旋松后移出，检查切除粘膜的完整性。,7,、检查吻合口，有活动性出血的部位必须用,3-0,可吸收线,8,字缝扎止血。,8,、创面压迫碘仿纱条（石蜡油纱条），以利伤口止血、愈合。,注意：,粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道；,PPH,术后处理,1,、重点观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。,2,、对尿潴留、疼痛等给予相应处理。,3,、术后当天给予静脉补液和抗生素。,4,、手术当日禁食，次日起开始半流质饮食，应避免刺激性食物,PPH,术的优点：,操作简单，时间短，出血少；,术后控便能力不受影响；,由于肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不需换药，没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快的恢复正常的生活。,（,4,）对一些大型的、复杂性的混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，,PPH,显示了其独特的治疗优势。,趋势：,PPH,痔切除术现在应用的越来越广泛,缺点：,痔疮吻合器，价格较贵；既往行,PPH,手术后复发病例，不主张再次行,PPH,手术。,常见的并发症主要有：,尿潴留，男性多于女性，腰麻、术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关；,肛门部疼痛：手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，持续时间短,下腹痛：发生几率,1/5,，发生机理尚不明确，可能与腰麻和肠道的牵拉反射有关；,出血：较常见，主要位于吻合口部位，大部分出血较少，不需特殊处理。有报道部分患者因搏动性出血引起失血性休克。预防方法,吻合后认真检查吻合口；另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少；,少见可能严重的并发症包括,直肠阴道瘘、肛门狭窄、手术后大出血、肛瘘、肛周感染、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。,，,避免前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，可用手探查阴道。,应注意以下几个问题：,荷包缝合线应在齿线以上约,4cm,处，吻合口在齿线状线,1,2cm,为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；,荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；,缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；,肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做,2,个荷包；相反，脱垂较轻的患者可以只做,1,个荷包缝合；,手术后注意事项,（,1,）出院后要病人必要时随访,（,2,）注意饮食清淡和卫生，避免腹泻、饮酒及辛辣食物，如火锅等,（,3,）养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便意时即排便，不等不忍,（,4,）注意肛门部的清洁卫生,（,5,）适量休息，避免过劳,（,6,）少量出血，可应用痔疮栓之类的药物,谢 谢！,