危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人镇静、镇痛评价与药物选择,第一页，共七十二页。,美国危重病医学院ACCM和危重病医学会SCCM、美国药剂师协会AHSP)在2002年系统回忆和修订了新的,?危重病人持续镇静镇痛临床实践指南?,?危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南?,第二页，共七十二页。,循证医学-推荐级别,A：至少2个级研究证实,B： 1个级研究证实,C： 级研究证实,D：至少1个级研究证实,E：或级研究证实,研究级别,I,. Large, randomized trials with clearcut results,II,. Small, randomized trials with uncertain results,III,. Nonrandomized, contemporaneous controls,IV,. Nonrandomized, historical controls and expert opinion,V,. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion,推,荐,级,别,第三页，共七十二页。,ICU中引起疼痛的因素,原发疾病、侵入性操作或外伤,监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等),长期制动,镇痛_,减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉,第四页，共七十二页。,睡眠缺乏、疲劳、定向力障碍、躁动。,心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反响。,刺激疼痛区周围肌肉的保护性反响，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。,疼痛的影响,第五页，共七十二页。,镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和平安的理想水平,控制烦躁不安的精神病症，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反响，,增加人机协调性，让病人耐受有创操作，到达镇静遗忘的目的。,确保病人平安舒适-ICU工作的根本要求。,推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。,第六页，共七十二页。,疼痛评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。,疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。,疼痛强度的评估一维法,语言评分法(VRS)：,视觉模拟法(VAS)：,数字评分法(NRS)：,第七页，共七十二页。,语言评分法,(Verbal rating scale, VRS),疼痛程度,难于忍受,Excruciating,剧烈疼痛,Severe,疼痛不适,Moderate,轻微疼痛,Weak,不痛,None,评分,4,3,2,1,0,第八页，共七十二页。,视觉模拟法,(,Visual analog scale, VAS,),第九页，共七十二页。,数字评分法,(,Numeric rating scale, NRS,),第十页，共七十二页。,PAIN SCALES WITHIN A GLOBAL PAIN SCORE,Change in VAS,Increased,2,Equal,1,Decreased,0,Verbal rating scale,Excruciating4,Severe,3,Moderate,2,Weak,1,None,0,Percentage of pain relief,030%,4,3050%3,5080%,2,8065岁或体重50kg或肾衰减量，避免用药5天,异布洛酚,1.8-2.5h,氧化代谢,无,出血，消化道和肾副作用,400mg po q4-6h,对乙基氨基酚,2h,结合,325-650mg po q4-6h避免4g/天,第二十六页,，,，共七十二,页,页。,推荐,某些病人可,应,应用NSAIDs或对,乙,乙酰氢基酚,来,来辅助阿片,类,类药物使用,。,。(B级推荐),酮略酸用药,最,最多控制在5天内，并,密,密切监测可,能,能出现的肾,功,功能不全或,肠,肠道出血。(B级推荐),其他 NSAIDs可,通,通过肠道用,于,于适合的病,人,人。(B级推荐),第二十七页,，,，共七十二,页,页。,镇静,Sedation,大于50,的,的ICU病,人,人有焦虑病,症,症,多种原因导,致,致焦虑：,持续噪音,来,来自仪器的,报,报警，工作,人,人员和设备,。,持续,的,的环,境,境灯,光,光、,时,时间,倒,倒错,。,。,过度,刺,刺激,疼,痛,痛、,频,频繁,测,测量,、,、翻,身,身等,睡眠,干,干扰,、,、对,自,自身,疾,疾病,的,的担,忧,忧。,第二,十,十八,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,躁动,Agitation,见于ICU各,年,年龄,段,段患,者,者，,约,约71%,的,的病,人,人至,少,少发,生,生过,一,一次,躁,躁动,。,。,躁动,原,原因,：,：如,极,极度,焦,焦虑,、,、谵,妄,妄、,药,药物,副,副作,用,用和,疼,疼痛,等,等。,局部,病,病人,表,表现,为,为恐,惧,惧、,焦,焦虑,和,和退,缩,缩。,推荐,：,：对,躁,躁动,的,的危,重,重病,患,患者,采,采用,镇,镇静,冶,冶疗,时,时，,必,必须,在,在充,分,分镇,痛,痛和,妥,妥善,处,处理,可,可逆,病,病因,的,的前,提,提下,开,开始,。,。(C级,推,推荐)。,第二,十,十九,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,镇静,和,和躁,动,动的,评,评估,主观,性,性评,分,分：,Ramsay,评,评分,法,法、,镇静-焦,虑,虑评,分,分法,TheRikerSedation-AgitationScale,SAS,运动,行,行为,评,评分,MotorActivityAssessmentScale,MAAS,客观,性,性评,分,分：,脑电,双,双频,指,指数,BIS,、,心,心率,变,变异,系,系数,、,、食,道,道下,段,段收,缩,缩性,。,。,第三,十,十页,，,，共,七,七十,二,二页,。,。,第三,十,十一,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,BIS,BispectralIndex,脑,脑电,双,双频,指,指数,是一,种,种脑,电,电信,号,号分,析,析方,法,法，,利,利用,快,快速,傅,傅立,叶,叶转,换,换技,术,术，,分,分析,脑,脑电,信,信号,的,的频,率,率、,波,波幅,、,、频,率,率与,波,波幅,之,之间,的,的相,位,位关,系,系等,指,指标,，,，通,过,过计,算,算机,技,技术,转,转化,为,为一,个,个量,化,化指,标,标。,BIS值,是,是一,个,个无,单,单位,的,的简,单,单数,值,值，,范,范围,从,从0100,。,。0,表,表示,完,完全,无,无脑,电,电活,动,动，100表,示,示清,醒,醒状,态,态。,一,一般,认,认为BIS值,在,在6585,时,时，,患,患者,处,处睡,眠,眠状,态,态；4065时,，,，处,于,于全,麻,麻状,态,态；,小,小于40,时,时，,大,大脑,皮,皮层,处,处于,抑,抑制,状,状态,。,。,1997,年,年被,美,美国FDA批,准,准作,为,为镇,静,静深,度,度监,测,测指,标,标。,第三,十,十二,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,应用,范,范围:,评判,麻,麻醉,深,深度,和,和意,识,识状,态,态。,指导ICU镇,静,静用,药,药，,镇,镇静,评,评分,。,。,控制,镇,镇静,深,深度,，,，防,止,止镇,静,静缺,乏,乏或,过,过量,。,。,诊断,脑,脑死,亡,亡，,评,评估,神,神经,系,系统,疾,疾病,等,等领,域,域。,BIS,BispectralIndex,脑,脑电,双,双频,指,指数,第三,十,十三,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,镇静,目,目标,病人,安,安静,，,，易,唤,唤醒,，,，睡,眠,眠觉,醒,醒周,期,期正,常,常。,目标,的,的设,置,置主,要,要取,决,决于,病,病人,的,的急,性,性病,程,程、,对,对支,持,持治,疗,疗措,施,施的,要,要求,。,。,机械,通,通气,可,可能,需,需要,深,深镇,静,静以,促,促进,人,人机,协,协调,。,。,镇静,目,目标,应,应在,治,治疗,开,开始,时,时确,定,定，,并,并根,据,据病,人,人临,床,床病,情,情变,化,化定,期,期再,评,评价,和,和调,整,整。,经常,性,性评,估,估镇,静,静深,度,度和,躁,躁动,程,程度,有,有利,于,于调,整,整镇,静,静药,物,物及,剂,剂量,以,以到,达,达预,期,期目,标,标。,第三,十,十四,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,推荐,应针,对,对每,个,个病,人,人制,定,定明,确,确的,镇,镇静,目,目标,，,，并,不,不断,调,调整,。,。应,依,依据,系,系统,性,性的,记,记录,定,定时,评,评估,镇,镇静,效,效果,和,和对,治,治疗,的,的反,响,响。(C,级,级推,荐,荐),。,。,推荐,使,使用,一,一个,有,有效,的,的镇,静,静评,估,估方,法,法(SAS、MAAS,或,或VICS),。,。(B级,推,推荐)。,客观,镇,镇静,评,评估,法,法，,如,如BIS,还,还没,有,有全,面,面地,测,测试,过,过，,因,因此,还,还不,能,能在ICU中,常,常规,使,使用,。,。(C级,推,推荐)。,第三,十,十五,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,镇静,药,药物,苯二,氮,氮卓,类,类药,物,物能,阻,阻断,大,大脑,对,对新,信,信息,和,和潜,在,在不,愉,愉快,经,经历,的,的采,集,集和,编,编码,而,而产,生,生顺,行,行性,遗,遗忘,，,，但,不,不造,成,成逆,行,行性,遗,遗忘,，,，是,理,理想,的,的镇,静,静剂,和,和催,眠,眠剂,，,，,没有,镇,镇痛,作,作用,，,，与,阿,阿片,类,类镇,痛,痛剂,有,有协,同,同作,用,用，,可,可大,大,大降,低,低阿,片,片类,镇,镇痛,剂,剂的,用,用量,。,。,不同,的,的苯,二,二氮,卓,卓类,药,药物,在,在效,力,力、,起,起效,和,和作,用,用时,间,间、,摄,摄取,、,、分,布,布、,代,代谢,和,和有,无,无活,性,性代,谢,谢产,物,物等,方,方面,不,不同,。,。,患者,年,年龄,、,、并,发,发症,、,、酗,酒,酒史,；,；合,并,并用,药,药、,肝,肝肾,功,功能,损,损害,及,及肝,酶,酶抑,制,制剂,等,等会,影,影响,苯,苯二,氮,氮卓,类,类药,物,物作,用,用强,度,度和,过,过程,。,。,必须,按,按个,体,体化,调,调整,用,用药,。,。,第三,十,十六,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,第三,十,十七,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,第三,十,十八,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,第三,十,十九,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,第四,十,十页,，,，共,七,七十,二,二页,。,。,镇静,药,药物,的,的选,择,择,安定,：,：,起效,快,快、,消,消除,慢,慢。,适,适用,于,于长,期,期镇,静,静治,疗,疗，,重,重复,给,给药,可,可产,生,生蓄,积,积。,咪唑,安,安定,：,：,起效,快,快，,维,维持,时,时间,短,短。,适,适用,于,于治,疗,疗急,性,性焦,虑,虑病,人,人。,过度,肥,肥胖,、,、低,蛋,蛋白,血,血症,和,和肾,功,功能,衰,衰竭,病,病人,容,容易,蓄,蓄积,导,导致,镇,镇静,延,延时,。,。,数小,时,时至,几,几天,的,的镇,静,静可,发,发生,药,药物,耐,耐受,。,。,每日,间,间断,唤,唤醒,病,病人,，,，评,估,估镇,静,静目,标,标，,可,可减,少,少咪,唑,唑安,定,定的,用,用量,，,，缩,短,短机,械,械通,气,气时,间,间和ICU住,院,院日,。,。,第四,十,十一,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,镇静,药,药物,的,的选,择,择,异丙,酚,酚：,起效,快,快、,时,时效,短,短、,苏,苏醒,快,快、,无,无蓄,积,积。,低剂,量,量产,生,生镇,静,静遗,忘,忘作,用,用。,长期,高,高剂,量,量静,注,注可,导,导致,高,高甘,油,油三,酯,酯血,症,症、,低,低血,压,压、,心,心动,过,过缓,、,、胰,酶,酶升,高,高。,严,严重,者,者引,起,起小,儿,儿乳,酸,酸性,酸,酸中,毒,毒和,成,成人,心,心博,停,停止,。,。,氯羟,安,安定,：,：,长时,间,间,48小,时,时,抗,抗焦,虑,虑的,推,推荐,用,用药,。,。与,咪,咪唑,安,安定,、,、异,丙,丙酚,镇,镇静,程,程度,相,相似,。,。,管理,容,容易,，,，本,钱,钱低,，,，苏,醒,醒较,快,快。,第四,十,十二,页,页，,共,共七,十,十二,页,页。,推荐,急性,躁,躁动,病,病人,应,应该,使,使用,咪,咪唑,安,安定,或,或安,定,定来,到,到达,快,快速,镇,镇静(C,级,级推,荐,荐),。,。,当快,速,速唤,醒,醒很,重,重要,时,时,如,如为,神,神经,系,系统,评,评估,或,或拔,出,出气,管,管插,管,管),，,，丙,泊,泊酚,是,是一,个,个很,好,好的,镇,镇静,药,药(B级,推,推荐)。,咪唑安,定,定仅在,短,短期镇,静,静时使,用,用。持,续,续注射,超,超过48-72h，,那,那么不,可,可预测,苏,苏醒和,拔,拔管时,间,间(A,级,级推荐)。,氯羟安,定,定用于,大,大多数,病,病人的,镇,镇静时,，,，通过,静,静脉间,断,断或持,续,续输注,方,方式给,药,药(B,级,级推荐)。,调整镇,静,静药物,用,用量到,达,达设定,的,的镇静,深,深度后,，,，或逐,渐,渐减量,，,，或每,天,天停药,一,一段时,间,间，以,此,此防止,镇,镇静效,果,果延长(A级,推,推荐),。,。,使用丙,泊,泊酚两,天,天后要,监,监测甘,油,油三脂,浓,浓度。,营,营养支,持,持处方,应,应将从,丙,丙泊酚,中,中摄入,的,的脂肪,量,量计算,入,入总热,量,量中(B级推,荐,荐)。,推荐使,用,用镇静,治,治疗指,南,南、程,序,序图表,和,和镇静,治,治疗方,案,案(B,级,级推荐)。,第四十,三,三页，,共,共七十,二,二页。,镇静镇,痛,痛药的,撤,撤药,使用大,剂,剂量的,阿,阿片类,药,药物或,镇,镇静药,物,物治疗,超,超过一,周,周，会,产,产生神,经,经性适,应,应或生,理,理性依,赖,赖。,快速中,断,断这些,药,药物能,导,导致戒,断,断病症,。,。,镇痛镇,静,静药停,用,用后戒,断,断病症,发,发生率,在,在ICU成人,和,和儿童,中,中均可,发,发生。,住ICU超过7天、,接,接受氯,羟,羟安定,大,大于35mg/天的,和,和芬太,尼,尼大于5mg/天的,病,病人有,最,最高风,险,险。,第四十,四,四页，,共,共七十,二,二页。,镇静镇,痛,痛的撤,药,药,阿片类,药,药物戒,断,断病症,和,和体征,：,：,瞳孔放,大,大、出,汗,汗、流,泪,泪、流,涕,涕、立,毛,毛、心,动,动过速,、,、呕吐,、,、腹泻,、,、高血,压,压、打,哈,哈欠、,发,发烧、,呼,呼吸增,快,快、躁,动,动不安,、,、易激,惹,惹、疼,痛,痛敏感,性,性增加,、,、痉挛,、,、肌肉,痛,痛和焦,虑,虑。,苯二氮,卓,卓类药,物,物的戒,断,断病症,和,和体征,：,：,烦躁不,安,安、震,颤,颤、头,痛,痛、恶,心,心、出,汗,汗、疲,劳,劳、焦,虑,虑、躁,动,动、声,光,光敏感,性,性增加,、,、感觉,异,异常、,肌,肌肉痉,挛,挛、肌,阵,阵挛、,睡,睡眠障,碍,碍、谵,妄,妄和癫,痫,痫。,丙泊酚,的,的戒断,病,病症可,能,能类似,苯,苯二氮,卓,卓类。,第四十,五,五页，,共,共七十,二,二页。,撤药速,度,度会影,响,响戒断,病,病症。,对,对阿片,类,类戒断,病,病症高,危,危病人,推,推荐每,日,日剂量,减,减少不,应,应超过5%-10%,。,。,从间断,使,使用改,为,为长效,药,药物会,减,减轻戒,断,断病症,。,。,儿童患,者,者可采,用,用间断,皮,皮下注,射,射方式,逐,逐渐撤,除,除芬太,尼,尼和咪,唑,唑安定,。,。,撤药速,度,度过慢,，,，可导,致,致病人,治,治疗管,理,理费用,不,不必要,的,的增加,。,。,镇静镇,痛,痛的撤,药,药,第四十,六,六页，,共,共七十,二,二页。,推荐,阿片类,药,药物、,苯,苯二氮,卓,卓类药,物,物和丙,泊,泊酚在,大,大剂量,使,使用或,超,超过七,天,天的持,续,续治疗,后,后，应,考,考虑停,药,药戒断,反,反响。,停,停药应,该,该系统,性,性的逐,渐,渐减少,以,以防戒,断,断病症,。,。C级推,荐,荐。,第四十,七,七页，,共,共七十,二,二页。,谵妄Delirium,ICU,病,病人谵,妄,妄病症,发,发生率,高,高达80。,临床特,点,点为精,神,神状态,突,突然改,变,变或情,绪,绪波动,、,、注意,力,力不集,中,中、思,维,维紊乱,和,和意识,状,状态改,变,变，伴,有,有或不,伴,伴有躁,动,动状态,。,。,通常表,现,现为整,个,个白天,醒,醒觉状,态,态波动,，,，睡眠,清,清醒周,期,期失衡,或,或白天,夜,夜晚睡,眠,眠周期,颠,颠倒。,第四十,八,八页，,共,共七十,二,二页。,谵妄可,表,表现为,情,情绪过,于,于消沉,或,或过于,兴,兴奋或,两,两者兼,有,有。,情绪消,沉,沉型表,现,现为精,神,神活动,迟,迟钝，,如,如表情,安,安静、,注,注意力,不,不集中,、,、活动,下,下降、,少,少数表,现,现呆滞,，,，往往,提,提示预,后,后较差,。,。,情绪活,泼,泼型表,现,现为言,语,语激越,、,、攻击,性,性行为,、,、定向,力,力差，,给,给镇静,剂,剂后出,现,现精神,错,错乱。,谵妄,Delirium,第四十,九,九页，,共,共七十,二,二页。,推荐,ICU,内,内应常,规,规进行,谵,谵妄评,估,估；CAM-ICU,量,量表是,对,对ICU病人,进,进行谵,妄,妄评估,的,的可靠,方,方法B级推,荐,荐。,第五十,页,页，共,七,七十二,页,页。,第五十,一,一页，,共,共七十,二,二页。,不适当,的,的使用,镇,镇静镇,痛,痛药物,可,可能会,加,加重谵,妄,妄病症,。,。表现,为,为反响,迟,迟钝、,思,思维混,乱,乱及躁,动,动。,神经安,定,定药,氟,氟哌啶,醇,醇、氯,丙,丙嗪,是,是最常,用,用的治,疗,疗谵妄,的,的药物,。,。,拮抗大,脑,脑突触,和,和基底,节,节多巴,胺,胺介导,的,的神经,传,传递，,稳,稳定大,脑,脑功能,。,。,抑制异,常,常的精,神,神病症,，,，如幻,觉,觉、妄,想,想、思,维,维错构,等,等。,病人对,周,周围环,境,境却失,去,去兴趣,，,，产生,所,所谓典,型,型的平,脑,脑效应,。,。,会引起,椎,椎体外,系,系病症(EPS)。,氯丙嗪,因,因其过,强,强的抗,胆,胆碱能,作,作用、,镇,镇静作,用,用及-肾上,腺,腺素能,受,受体拮,抗,抗作用,而,而不能,常,常规用,于,于危重,病,病人。,谵妄治,疗,疗,第五十,二,二页，,共,共七十,二,二页。,推荐：,氟,氟哌啶,醇,醇是治,疗,疗危重,病,病谵妄,状,状态的,首,首选药,物,物C,级,级推荐,。,氟哌啶,醇,醇可间,断,断静脉,注,注射。,对,对急性,发,发作谵,妄,妄的病,人,人需给,负,负荷剂,量,量，以,快,快速起,效,效：,首剂负,荷,荷2mg，假,设,设病症,不,不缓解,，,，每15-20分钟,重,重复一,次,次4mg。病,症,症控制,后,后，那,么,么每4-6h,一,一次，,持,持续数,天,天，逐,渐,渐减量,。,。,静脉持,续,续泵入3-25mg/hr,，,，以达,衡,衡定的,血,血药浓,度,度。,谵妄治,疗,疗,第五十,三,三页，,共,共七十,二,二页。,氟哌啶,醇,醇的,副作用,QT间,期,期延长(剂量,相,相关),、,、室性,心,心律失,常,常(尖,端,端扭转,性,性室速)。,累计用,量,量达35mg,就,就可引,起,起明显,的,的QT,间,间期延,长,长；静,脉,脉注射20mg左右,，,，几分,钟,钟内就,会,会出现,心,心律失,常,常；有,心,心脏病,史,史的病,人,人更易,出,出现。,引起椎,体,体外系,病,病症(EPS)，与,氟,氟哌啶,醇,醇的活,性,性代谢,产,产物有,关,关。,治疗：,停,停药，,试,试用苯,海,海拉明,或,或甲磺,酸,酸扎托,品,品。,用于控,制,制颅脑,损,损伤后,的,的躁动,状,状态，,可,可能会,延,延长创,伤,伤后记,忆,忆丧失,的,的时间,，,，是否,影,影响大,脑,脑功能,恢,恢复尚,未,未证实,。,。,第五十,四,四页，,共,共七十,二,二页。,推荐,使用氟,哌,哌啶醇,时,时需监,测,测心电,图,图注,意,意QT,间,间期延,长,长和心,律,律失常,。B级推,荐,荐,第五十,五,五页，,共,共七十,二,二页。,病人舒适或达到目标了吗？,排除或纠正可逆转的原因,每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应,非药物治疗,改善环境,使用疼痛评分来评估疼痛,设定镇痛目标,血液动力学不稳定：,芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min,血液动力学稳定：,吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn,急性躁动,咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min,直至控制躁动,镇静进行中,氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标,使用镇静评分来评估躁动和焦虑,设定镇静目标,异丙酚3天？,除神外手术病人,换药为氯羟安定,谵妄评分 评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr,IVP给药 每2小时一次,考虑持续输注阿片类药物或镇静剂,氯羟安定低速泵入, IVP 负荷剂量,苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药 10-25%,是,否,是,是,镇静、,镇,镇痛程,序,序图,第五十,六,六页，,共,共七十,二,二页。,危重病,人,人镇静,镇,镇痛治,疗,疗的研,究,究方向,指南推,荐,荐使用,有,有效的,镇,镇静评,分,分方法,，,，SAS、MAAS,、,、VICS等,。,。作为,镇,镇静的,客,客观评,估,估方法,，,，BIS监测,正,正处在,积,积极研,究,究当中,。,。,Simmons-L-E,等,等观察了63例机,械,械通气病,人,人镇静时BIS值,和,和SAS,评,评分，认,为,为SAS,和,和BIS,都,都能较好,反,反响镇静,深,深度。,Medicis-JJ 等,对,对13例,病,病人的观,察,察认为，BIS作,为,为一种客,观,观评价意,识,识状态的,方,方法，为ICU内,使,使用肌松,剂,剂而不能,用,用主观评,分,分法的病,人,人，提供,了,了一种简,便,便快捷的,工,工具。,第五十七,页,页，共七,十,十二页。,BIS监,测,测,第五十八,页,页，共七,十,十二页。,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,华西医院ICU内,进,进行机械,通,通气的病,人,人30例,，,， 排除,肝,肝肾功能,不,不全、头,部,部外伤、,昏,昏迷、滥,用,用酒精等,情,情况。,根据计算,机,机产生的,随,随机数字,表,表，随机,分,分为研究,组,组和对照,组,组。,镇静方法,：,：两组病,人,人均以咪,唑,唑安定25mg,每,每515分钟,间,间断推注,，,，到达Ramsay评分4,5分后,静,静脉持续,泵,泵入咪唑,安,安定维持,镇,镇静状态,。,。初速,：,：0.1mg/Kg/hr,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,第五十九,页,页，共七,十,十二页。,干预组：,使,使用BIS模块和,电,电极美,国,国ASPECT公,司,司生产,，,，持续,监,监测镇静,深,深度，维,持,持65BIS85。辅,用,用芬太尼,或,或肌松剂,，,，维持良,好,好人机协,调,调。,对照组：,维,维持Ramsay,评,评分45分。必,要,要时使用,肌,肌松剂。,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,第六十页,，,，共七十,二,二页。,记录两组,病,病人镇静,前,前、镇静,达,达标时、,达,达标后6,小,小时、12小时及18小时,的,的指标。,生理指标,：,：心率、,血,血压、呼,吸,吸频率、SPO2,、,、血气分,析,析及计算,氧,氧合指数,。,。,镇静指标,：,： Ramsay,评,评分、SAS评分,及,及BIS,值,值。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,第六十一,页,页，共七,十,十二页。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,第六十二,页,页，共七,十,十二页。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,第六十三,页,页，共七,十,十二页。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,第六十四,页,页，共七,十,十二页。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,第六十五,页,页，共七,十,十二页。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,第六十六,页,页，共七,十,十二页。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,第六十七,页,页，共七,十,十二页。,BIS监,测,测对ICU机械通,气,气患者镇,静,静深度评,估,估的研究,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,BIS诊,断,断镇静程,度,度的受试,者,者工作特,征,征曲线,第六十八,页,页，共七,十,十二页。,恰当的镇,静,静治疗不,会,会对机械,通,通气病人,根,根本生理,指,指标造成,异,异常影响,。,。,利用BIS监测意,识,识状态和,镇,镇静深度,与,与Ramsay评,分,分、SAS评分比,较,较，具有,较,较好的一,致,致性。,BIS与Ramsay评分,、,、SAS,评,评分之间,存,存在较好,的,的相关性,。,。,BIS=80时，,诊,诊断的敏,感,感性和特,异,异性适当,，,，准确率,较,较高。保,持,持BIS,80，,能,能够得到,一,一个比较,适,适度的镇,静,静水平。,四川大学,华,华西医院ICU,2004.10,结论,第六十九,页,页，共七,十,十二页。,ICU病,人,人可能受,益,益于镇静,镇,镇痛药物,研,研究的新,进,进展。,瑞米芬太,尼,尼是典型,的,的短效药,物,物，起效,快,快，消除,快,快，可以,防,防止持续,呼,呼吸抑制,的,的风险。,舒芬太尼,对,对控制通,气,气和脱机,病,病人都能,提,提供满意,的,的镇静镇,痛,痛效果，,但,但对低血,容,容量患者,，,，应警惕,低,低血压的,发,发生。,由Dexmedetomidine,诱,诱导的协,同,同镇静有,独,独特的方,式,式，病人,既,既容易被,唤,唤醒，也,不,不干扰机,械,械通气；,能,能降低心,率,率，改善,心,心肌缺血,，,，减少阿,片,片类镇痛,药,药的使用,。,。配合治,疗,疗和检查,，,，不延长,拔,拔管时间,，,，是一种,平,平安有效,的,的新型镇,静,静镇痛药,。,。,ICU,病人镇静,镇,镇痛治疗,的,的研究方,向,向,第七十页,，,，共七十,二,二页。,四川同仁,祝,祝各位代,表,表,身体健康,！,！,工作顺利,！,！,第七十一,页,页，共七,十,十二页。,内容总结,危重病人,镇,镇静、镇,痛,痛评价与,药,药物选择,。,。氢吗啡,酮,酮：与吗,啡,啡相似，,但,但不产生,活,活性代谢,产,产物或组,胺,胺释放。,应,应防止和,单,单胺氧化,酶,酶抑制剂,及,及选择性,色,色胺再摄,取,取抑制剂,合,合用。NSAIDs有明显,副,副作用：,胃,胃肠道出,血,血、血小,板,板抑制后,继,继发性出,血,血及肾功,能,能损害。,急,急性躁动,病,病人应该,使,使用咪唑,安,安定或安,定,定来到达,快,快速镇静(C级推,荐,荐)。营,养,养支持处,方,方应将从,丙,丙泊酚中,摄,摄入的脂,肪,肪量计算,入,入总热量,中,中(B级,推,推荐)。CAM-ICU量,表,表是对ICU病人,进,进行谵妄,评,评估的可,靠,靠方法B级推荐,第七十二,页,页，共七,十,十二页。,