肝胆外科感染的抗菌药物治疗-朱继业

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝胆外科感染的抗菌药物治疗,朱继业,北京大学人民医院,肝胆外科感染,病因,：胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫,胆道系统的有创性操作（如,PTC,、,ERCP,等）,危害,：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿,全身炎性反应综合征,(SIRS),多器官功能不全综合征,(MODS),甚至死亡,肝脏,外科感染：细菌性肝脓肿 继发性,胆道,外科感染：急性胆囊炎,急性胆管炎,细菌性肝脓肿,分为,：腹腔源性肝脓肿,创伤或手术后肝脓肿,血行性肝脓肿,感染途径,：,胆道：占,22,52,，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等,门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染,肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病,邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等,原因不明,肝胆外科感染,病原菌,腹腔源性肝脓肿,：胆源性为主，肠道杆菌科细菌,(,最常见大肠杆菌,),、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌,血行性肝脓肿,：金黄色葡萄球菌、链球菌,混合感染,单一细菌感染,细菌性肝脓肿,临床表现,原发病表现,寒战、高热、大汗,肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状,多发性,症状最重，,单发者,症状较隐匿,查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛,化验：WBC增多，肝功能损害,X线透视：右叶脓肿可见,右膈肌,升高，运动受限；,肝影,增大或局限性隆起；,反应性胸腔积液,；钡餐：胃小弯受压、推移,B超：肝内液平，,诊断性肝穿刺,抽脓可确诊,细菌性肝脓肿,胆道外科感染,正常胆汁无菌,抵抗力下降,时，防御机制被削弱,致病因素诱导,（如梗阻、操作过程污染、,Oddi,括约肌切开或胆肠吻合等）,菌群异位,致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行,经十二指肠乳头,逆行感染,为主,肝胆外科感染,胆道系统感染病原菌,肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌,肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占6080,肠球菌(14)、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌(7),近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加,混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主,厌氧菌感染率：差异很大，1590，与病情有关,胆道细菌感染,厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存,病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见,厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占8090，脆弱类杆菌为主(7080),发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌,有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高,胆道细菌感染,胆道系统感染病原菌,胆源性菌血症,40,50,重症胆管炎，可发生菌血症,病原菌：大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌,(,铜绿假单胞菌、不动杆菌,),类杆菌约占,20,梭状芽胞杆菌占,6,肠球菌感染率增加，感染不易控制,在培养中反复出现时，应考虑为致病菌,胆道细菌感染,急性胆囊炎,胆囊壁的急性炎症,胆囊结石阻塞胆囊管,炎症程度分,4,型（可发展）,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔,肝胆外科感染,临床表现,急性起病，吃油腻食物或夜间多,腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧,反射到右肩部，常伴恶心、呕吐,轻者可仅有轻微腹痛和厌食,查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和,Murphy,征,(,),胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸,化验：,WBC,、中性粒细胞增多,B,超：首选检查方法,CT,和,MRI,：有助诊断和鉴别,合并胆管结石、急性胰腺炎时,急性胆囊炎,急性重症胆管炎,急性胆管炎的严重阶段,胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫,典型表现：,Charcot,三联征,腹痛：发热前,右上腹持续腹痛伴阵发性加剧,伴恶性、呕吐,寒战、高热：,39C,以上,病情发展可出现低血压和神志改变,严重者可短期死亡,肝胆外科感染,临床表现,全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促,T 39,、心率增快,血压下降、尿少,腹部体征：明显压痛、肌紧张,肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛,化验：,WBC,明显增加，多在,2010,9,以上，核左移,转氨酶和胆红素升高,首选,B,超，,CT,、,MRCP,、,PTC,和,ERCP,均有诊断价值,急性重症胆管炎,抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度,抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度,药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）,疗效取决于该部位的药物浓度,抗菌药物以肾脏排泄为主,主要经肝胆排泄的较少,部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度,胆汁浓度高的抗生素,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等,哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度,10,倍以上,环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度,胆汁药物浓度,肝胆外科感染的经验治疗,抗菌药物选择取决于,感染类型,病程,严重程度,致病菌种,细菌敏感性,胆汁药物浓度,合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径,治 疗,合理选用抗生素原则,（1）对致病菌敏感,：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，往往需要联合用药,（2）胆药浓度高,：应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物,（3）药物毒副作用小,，尽可能经济实惠,治 疗,肝脏外科感染,针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松,上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度,血清浓度,10,倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强,应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑,2,代头孢菌素、氨基糖苷类,(,庆大霉素、阿米卡星,),胆汁浓度低，不作首选,治 疗,肝脏严重感染,直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南,),或,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南,怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或,1,代头孢菌素,严重者直接使用万古霉素,革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用,治 疗,胆道外科感染,应选对,G-,肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素,对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌,首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物,绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量,治 疗,胆道外科感染,经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件,大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，不理想,急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,治 疗,肝胆外科感染的用药方案,肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)：,方案1,(广谱青霉素)：,哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h),替卡西林/克拉维酸(3.2 g，1/6 h),氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h),氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h),哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h),治 疗,肝胆外科感染的用药方案,方案2,(第三代头孢菌素),：,头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h),头孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h),头孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑(1g，1/12 h),治 疗,肝胆外科感染的用药方案,方案3,：,氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g，1/8h),适用于对青霉素过敏者,治 疗,肝胆外科感染的用药方案,一般药物不能控制、危重病人,考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南),必要时与氨基糖苷类联用,在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌,应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,细菌性肝脓肿,：细菌培养及药敏结果,必要时进行调整,常见致病菌及敏感的抗生素,：,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA),：,首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类,甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS),：首选氯唑西林，他还可选用氟喹诺酮类,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA),：,首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,(MRCNS):,首选万古霉素，次选替考拉宁,粪肠球菌,：,首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类,次选万古霉素，可加氨基糖苷类,屎肠球菌,：,首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类,次选大剂量氨苄西林、替考拉宁,也可试用万古霉素,万古霉素耐药粪肠球菌,：,首选大剂量氨苄西林,次选利奈烷酮,(1inezolid),万古霉素耐药屎肠球菌,：,可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类,(,或氯霉素，或多西环素,),，或用替考拉宁加庆大霉素,(,对,Van B,型,),次选奎奴普丁达福普汀,(,quinupristin,dalfopfisfin,),或利奈唑胺,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,铜绿假单胞菌,：,首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制剂,次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星),其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,产超广谱酶,(ESBL),细菌,(,克雷伯菌、大肠杆菌,),：首选碳青霉烯类；也可用头霉素类,(,头孢西丁、头孢美唑,),或添加,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,(,如替卡西林克拉维酸、哌拉西,/,他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦,),产,AmpC,酶细菌,(,阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等,),：首选碳青霉烯类、,4,代头孢，也可用氟喹诺酮类,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液)行细菌培养和药敏试验,临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物,方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁变动,病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整,治 疗,评价指标,临床感染症状体征变化,(,如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安,),实验室检查结果,以下指标正常,3 d,后可以考虑停药：,(1),体温,(2),心率,(90,min),(3),呼吸,(6570岁),(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等,预 防,肝胆手术部位感染的抗生素预防,预防用药：选择第二、三代头孢菌素,术前,30 min,静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度,(MIC90),手术时间超过,3,4 h,。应追加,1,个剂量（若使用头孢曲松则无须）,择期性胆道手术后无须再继续给药,预 防,肝胆手术部位感染的抗生素预防,术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药2448 h,预防用药最易犯的错误：,时机不当(术前、术中不用，手术后才用),疗程过长(35 d甚至直到拆线),预 防,抗生素使用策略,抗生素滥用导致：,细菌谱改变，细菌耐药性明显增加,国内的细菌耐药监测结果：,胆道细菌耐药性明显增加,致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重,细菌耐药性因时因地的不同存在明显的差异,胆道感染多为G,杆菌，用药主要针对G,杆菌,菌群变迁，G,球菌比例上升，细菌耐药性增加，需根据实际调整抗生素使用,用药调整,抗生素使用策略,降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱,病原菌未明前