肝硬化的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,肝硬化,（,Hepatic cirrhosis,）,1,讲授目的和要求,1.,掌握本病的护理评估、护理诊断、护理措施,2.,熟悉本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则,3.,熟悉本病的辅助检查,4.,了解本病的发病机制 、鉴别诊断、病理及预后,2,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,护理,3,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽,肝脏的主要功能：,物质代谢：参与三大物质的代谢,合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子,灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素,解毒作用：清除血氨,分泌胆汁：,门静脉和肝动脉双重供血,门,V,提供营养,肝,A,提供氧气,4,定 义,是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病,多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症,肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生,5,肝硬化流行病学特点,人群平均年发病率为,25-400/10,万,中国常见疾病和主要死亡疾病之一,占内科总住院人数的,4.3% - 14.2%(,中国,),高发年龄,35 - 50,岁,男女比例约为,3.6 - 81,6,病因和发病机制,病毒性肝炎,酒精中毒,血吸虫病,胆汁淤积,循环障碍,工业毒物、药物,营养障碍,代谢障碍,血色病,肝豆状核变性,Alpha,-1,抗胰蛋白酶缺乏,免疫紊乱,自身免疫性肝炎,原因不明,非酒精性脂肪性肝炎,7,病因,病毒性肝炎,:,乙型最常见,8,酒精中毒,:,摄入乙醇,80g/d,，,10,年以上降低肝对毒物抵抗力,乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,9,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,损伤肝细胞,胆汁性肝硬化,10,病因,11,网状支架塌陷,：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷,再生结节形成,：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团,假小叶形成,：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区,-,汇管区或自汇管区,-,中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,肝内血循环紊乱,：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压,肝硬化的演变发展过程,12,各种原因,肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生,损伤与修复反复交替,肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬,门静脉高压症、肝功能不全,13,病 理,小结节性肝硬化,直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见,大结节性肝硬化,.,直径 1030 mm, 最大达50 mm,大小结节混合性肝硬化,大小结节混合,血吸虫病性肝纤维化,形态学分类,14,肝硬化的器官病理改变,肝硬化,门脉高压和侧枝循环开放,脾脏肿大,门脉高压性胃病和肠病,肝肺综合征,睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,15,临床表现,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏,3,5,年或,10,年以上，少数因短期大片肝坏死，,3,6,个月可发展成肝硬化,临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,16,代偿期,症状较轻、缺乏特异性,疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解,肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻,-,中度肿大,肝功能检查正常或轻度异常,17,失代偿期,肝功能减退症状,门脉高压表现,全身多系统表现,18,肝功能减退的临床表现,全身症状,：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等,消化系统症状,：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等,出血倾向和贫血,：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：,a.,肝合成凝血因子减少,b.,脾功能亢进,c.,毛细血管脆性增加,19,内分泌紊乱,主要有雌激素,、雄激素,男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等,女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌,肾上腺皮质激素,皮肤色素沉着,继发性醛固酮,和抗利尿激素,对腹水的形成和加重有促进作用,20,门脉高压症表现,发生机制：,门脉阻力增加,门脉血流量增多,临床表现,脾肿大：,脾功能亢进,侧枝循环建立和开放,：,PVP200mmH,2,O,食管静脉曲张,:,胃冠状,V-,食管,V,、肋间,V,、奇,V,腹壁静脉曲张：脐,V-,副脐,V,、腹壁,V,痔静脉扩张：直肠上,V-,直肠中、下,V,21,图示侧枝循环建立和开放,22,腹水：,是,LC,最突出的临床表现,腹水形成的机制,：钠、水的过量潴留,门脉高压,：,PVP300mmH,2,O,低白蛋白血症,: 30g/L,淋巴液生成增多,继发性醛固酮增多：,致肾钠重吸收增多,抗利尿激素增多：,致水重吸收增多,有效循环血容量不足,23,腹 水,24,肝触诊,早期,：表面尚平滑,晚期,：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛,其他：,黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体 征,25,图示肝掌和蜘蛛痣,26,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,27,并发症,上消化道出血：,最常见，原因：,食管、胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,消化性溃疡,28,肝性脑病：,最严重并发症，最常见的死亡原因,感染：,肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等,自发性腹膜炎,致病菌多为革兰阴性杆菌，,表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,29,肝肾综合征,(HRS),：,又称功能性肾衰,特征：,自发性少尿或无尿,氮质血症,稀释性低钠血症和低尿钠,肾脏无明显病理改变,机理,：,肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低,交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加,肾素,-,血管紧张素系统活性增强,肾,PGs,合成减少，血栓素（,TXA,2,）,增多,内毒素血症：增加肾血管阻力,白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,30,肝肺综合征,:,指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征,原发性肝癌：,多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑,电解质和酸碱平衡紊乱：,低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,31,实验室和其他检查,血常规,：贫血、血象三少,尿常规,：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿,肝功能试验,：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST,、胆固醇脂,、白蛋白,、,-球蛋白,、PT,、透明质酸酶、板层素,。,免疫学检查,：T淋巴细胞,、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,32,腹水常规,：漏出液,影像学检查,：,X-Ray:,虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损,食道静脉曲张,B,超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水,CT,、,MRI,：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,33,内镜检查,：,胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗,肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病,腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检,肝组织活检,：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,34,诊断标准,病史：肝炎、饮酒等,肝功能减退和门脉高压症的临床表现,肝脏质地坚硬有结节感,肝功能试验有阳性发现,肝活检有假小叶形成,35,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断,慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等,腹水鉴别诊断,结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿,肝硬化并发症的鉴别诊断,上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等,肝性脑病：低血糖、尿毒症、,DM,酮症、中毒、脑血管意外等,肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,36,治 疗,无特效治疗,针对病因及加强一般治疗,失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主,治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,37,一、一般治疗,休息,饮食,：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食,肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质,腹水时应少盐或无盐,禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物,支持治疗,:,维持水、电解质平衡,应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆,二、药物治疗,目前无有效逆转肝硬化的药物,维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,38,三、腹水治疗,1.,限制钠、水的摄入,：无盐或低盐饮食,钠盐：,500,800mg (,氯化钠,1.2,2.0g),日,水：,1000ml,d,左右，显著低钠血症，,500ml/,日以内,2.,利尿剂,：,主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例,100mg,：,40mg,最大剂量：,400mg/d,：,160mg/d,原则：小剂量开始，防止低钾及并发症,体重下降,0.5kg/,天,39,3.,放腹水和输注白蛋白,适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白,40g/,次,4.,提高血浆胶体渗透压,：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白,5.,腹水浓缩回输,：,是治疗难治性腹水的较好办法,5,千,1,万,ml500ml,回输,禁忌证：感染性或癌性腹水,不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,40,6.,腹腔,-,颈静脉引流,难治性腹水：,经限钠水、利尿等常规治疗,6,周无明显好转,TIPS,：经颈静脉肝内门体分流术（,trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,）,能有效降低门静脉压力,适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水,易诱发肝性脑病,41,四、门脉高压症的治疗,1,、介入治疗,：,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术,（,PTO,）,脾栓塞术,TIPS,2.,内镜治疗,：硬化疗法,套扎,组织粘合剂注射,42,3.,手术治疗,：根据脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑,目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方法：分流术、断流术、脾切除术,禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,43,1.,上消化道出血,：,禁食、静卧、重症监护,补充血容量、纠正休克,止血治疗：,a.,药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑,b.,三腔二囊管压迫止血,c.,介入,d.,内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物,手术治疗,五、并发症的治疗,44,2.,自发性腹膜炎,：,早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（,2,周以上）,腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗,加强支持治疗,3.,肝性脑病,45,4.,肝肾综合征：,目前无有效治疗,去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因,严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡,输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂,特利加压素联合白蛋白治疗,重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等,扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,46,肝移植术,可提高患者的存活率,47,预 后,48,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好,Child-pugh,：,A,级最好，,C,级最差,死亡原因,:,肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,49,护理评估,1.,致病因素,了解有无病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染）或输血史；,有无长期大量饮酒；,有无在血吸虫病流行区生活史；,是否患有引起肝脏淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝内胆汁淤积的疾病；,有无长期服用某些损肝药物或反复接触某些化学毒物；,有无遗传和代谢疾病（如肝豆状核变性）；,有无营养障碍；,50,护理评估,2.,身体状况,（,1),代偿期：可有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。,(2),失代偿期：,肝功能减退表现：,消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。,出血征象：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等。,内分泌功能失调表现：肝掌，蜘蛛痣。,门静脉高压：侧枝循环建立与开放、脾大、腹水,肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛,3.,心理社会状况,51,护理评估,4.,辅助检查,肝功能检查如血清白蛋白、血清转氨酶等有无异常及其程度；,血常规检查有无全血细胞减少；,腹水是漏出液还是渗出液；,血氨是否增高，有无氮质血症；有无电解质和酸碱平衡紊乱；,内镜直视有无食管、胃底静脉曲张及其程度、范围；,X,线检查食管有无虫蚀样充盈缺损、胃底有无菊花样充盈缺损；,B,超和,CT,检查显示的肝脾大小、腹水情况，有无门静脉增宽等。,52,护理诊断,1.,营养失调 低于机体需要量 与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。,2.,体液过多 与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关,3.,活动无耐力 与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。,4.,焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。,5.,有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。,6.,潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。,53,护理目标,1.,病人营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。,2.,病人的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。,3.,病人生活自理能力增强，活动耐力有所增加。,4.,病人情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。,5.,病人皮肤保持完整,6.,病人能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。,54,护理措施,（一）生活护理,1.,指导合理饮食,（,1,）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。,（,2,）饮食护理要点：,病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重,1,1.5g,。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质；,补充足够维生素；,有腹水者应低盐或无盐饮食,食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；,2.,指导休息与活动,55,饮食护理,注意：,血氨升高,限蛋白质,腹水,限制水钠,盐每天小于,2,克,静脉曲张,食菜泥、肉末等软食。,禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。,进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。,药物：片剂磨成粉状，水冲服。,避免使腹压突然升高的动作。,56,护理措施,（二）病情观察,病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；,有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；,有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；,有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；,有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。,（三）心理护理,57,护理措施,（四）腹水病人的护理,1.,体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。,2.,遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日,500,800mg,；进水量限制在每日约,1000ml,左右，如有显著低钠血症，应限制在,500ml,以内。,3.,遵医嘱使用利尿剂，记录尿量，注意不良反应。,4.,改善低蛋白血症，按医嘱静滴人血白蛋白等。,5.,了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。,6.,协助腹腔放液或腹水浓缩回输。,7.,腹腔穿刺放腹水护理,8.,皮肤护理,58,护理措施,（五）治疗配合,用药护理：,明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；,使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过,0.5kg,为宜。,59,利尿剂不良反应,密切观察不良反应：,（,1,）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。,（,2,）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。,（,3,）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。,（,4,）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。,给药：静脉给药时，速度不宜过快，,20ml,药液通常在,1,2,分钟注完。,60,护理评价,1.,病人能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。,2.,能否陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适是否有所减轻。,3.,能否按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。,4.,皮肤有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。,5.,病人有无黑便或,/,和呕血、行为异常等并发症的表现。,61,健康教育,1.,向病人及其亲属注意说明防治病毒性肝炎、避免酗酒的重要性，帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理方法。,2.,保证身心两方面的休息。,3.,控制和避免可能导致病情加重的各种不良因素。,4.,帮助病人及亲属制订合理的营养食谱，切实遵循饮食治疗原则和计划。,5.,耐心指导病人服用目前所用的药物，并让病人了解常用的对肝脏有害的药物。,6.,帮助病人及亲属了解肝硬化常见并发症的主要诱因及基本表现。,7.,亲属应理解和关心病人，安排时间定时伴随病人复诊。,62,谢谢,63,