急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南讲义

,*,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南,主要内容,ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制,ST 段抬高型心肌梗死救治原则,ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,并发症诊断及处理,二级预防,红色,血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶,(,纤溶酶）.,溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从,非特异性纤溶酶原激活剂,到,特异性纤溶酶原激活剂,，从,静脉持续滴注药物,到,静脉注射药物.,溶栓药物及分类,溶栓治疗机制,激活物（溶栓剂）,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物,溶栓药物及分类,非特异性纤溶酶原激活剂,链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）,链激酶（,SK,）,进入机体后与纤溶酶原按,11,的比率结合成链激酶,-,纤溶酶原复合物,(SK-PLG),而发挥纤溶活性，,SK,并不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加,。,SK,具有抗原性，部分患者输注,SK,时可出现过敏反应。,尿激酶,是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗原性和过敏反应，,价格便宜,。,特异性纤溶酶原激活剂,第二代溶栓剂,-,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）（,阿替普酶,）,-,单链激酶型纤溶酶原激活剂（,scu-PA,）,第三代溶栓剂,-,替奈普酶（,tnk-tPA,）,-,瑞替普酶（,r-PA,）,第二代溶栓剂,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）（,阿替普酶,）,-t-PA,最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下,t-PA,具有较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使,t-PA,与纤溶酶原结合力增加,600,倍，因此,t-PA,具有相对纤维蛋白特异性，溶栓时不引起全身全身纤溶酶激活状态。阿替普酶具有较强的局部溶栓作用，无抗原性，,但由于半衰期短，需要持续静脉给药,。,单链激酶型纤溶酶原激活剂（,scu-PA,）,-,也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞前部分产生纤维蛋白,Y/E,片段时，尿激酶原与,Y/E,片段的,C,末端结合，,激活纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶原转化为尿激酶,，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血栓专一性，,scu-PA,无抗原性，过敏反应少。,第三代溶栓剂,替奈普酶（,TNK-tPA,）,-TNK-tPA,是,t-PA,的突变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为,20-24,分钟，终末期半衰期为,90-130,分钟，临床上可单次静推给药。,TNK-tPA,对纤维蛋白特异性较,t-PA,强，对血凝块有较大的亲和力,，拮抗纤溶酶原激活抑制剂的能力也较,t-PA,强。,瑞替普酶（,r-PA,）,-,瑞替普酶 运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶酶原激活剂，是 t-PA 的单链缺失突变体，能自由地扩散到血栓中，促使纤维蛋白溶解酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（1418min）、血浆清除率低、纤溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具有选择性、出血并发症少等特点，是一种,长效、专一性强,的溶栓药，在临床上应用广泛。,溶栓药物比较,溶栓药物,常规剂量,纤维蛋白特异性,抗原性及过敏反应,纤维蛋白原消耗,90min,再通率,(%),TIMI,级血流,(%),尿激酶,150,万单位,60min,否,无,明显,未知,未知,链激酶,150,万单位,30,60min,否,有,明显,50,32,阿替普酶,100mg,，,90min,是,无,轻度,80,54,瑞替普酶,10MU2,每次,2min,是,无,中度,80,60,替奈普酶,30,50mg,根据体重,a,是,无,极小,75,63,注：,a.,体重,90kg,，最大剂量为,50mg.,时间就是心肌,1,2,院内溶栓,院前溶栓,急救车上有内科医生,良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，,能够解读心电图的全天候一线医务人员,有能负责远程的医疗指挥负责医生,溶栓的适应证,禁忌证和注意事项,溶栓与,PCI,的选择,溶栓治疗,适应症,禁忌症和注意事项,或,肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,STEMI,症状出现,12h,内，心电图两个胸前相邻导联,ST,段抬高,0.2mV,或,新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者,STEMI,症状出现,12,24h,内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有,ST,段抬高,溶栓与,PCI,选择,STEMI,溶栓治疗,溶栓治疗,心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如,PCI,或冠状动脉旁路移植术（,CABG,），无条件或明显延迟,右室心肌梗死的患者常常合并低血压,，,如不能行,PCI,出血性卒中或原因不明的卒中,3个月内的缺血性卒中,中枢神经系统创伤或肿瘤,近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤,近期（1个月）胃肠道出血,主动脉夹层,出血性疾病,难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺),3个月内的短暂性脑缺血发作(TIA),口服抗凝药物,血压控制不良,感染性心内膜炎,活动性肝肾疾病,心肺复苏无效,不具备,24h,急诊,PCI,治疗条件的医院,不具备,24h,急诊,PCI,治疗条件也不具备迅速转运条件的医院,具备,24h,急诊,PCI,治疗条件，患者就诊早（症状持续,3h,），而且直接,PCI,明显延迟,具备,24h,急诊,PCI,治疗条件，患者就诊时症状持续,3h,，但就诊,-,球囊扩张与就诊,-,溶栓时间相差（,PCI,相关的延误）超过,60min,或就诊,-,球囊扩张时间超过,90min,绝对禁忌症,相对禁忌症,瑞替普酶,阿替普酶,尿激酶,链激酶,90min,加速给药法,首先静脉推注,15mg,，随后,30min,持续静脉滴注,50mg,，剩余的,35mg,于,60min,持续静脉滴注，最大剂量,100mg,链激酶,150,万单位，,30,60min,静脉滴注,150,万单位（,2.2,万单位,/kg,）溶于,100ml,注射用水，,30,60min,内静脉滴入,10MU,瑞替普酶溶于,5,10ml,注射用水，静脉推注时间大于,2min,，,30min,后重复上述剂量,溶栓药物,3h,给药法,首先静脉推注,10mg,，随后,1h,持续静脉滴注,50mg,，剩余剂量按,10mg,30min,静脉滴注，至,3h,末滴完，最大剂量,100mg,常用溶栓药物的剂量和用法,溶栓开始后,60,180min,应当监测临床症状、心电图,ST,抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影,TIMI,或,级血流是评估冠状动脉血流灌注的,“,金标准,”,，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。,临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性,PCI,。,疗效评估,3.,2.,4.,1.,疗效评估,溶栓治疗开始后,60,90min,内,ST,段抬高至少降低,50%,（新指南推荐,90min,进行临床评价）,患者在溶栓治疗后,2h,内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断,心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病,14h,内，肌钙蛋白峰值提前到,12h,内,溶栓治疗后,2,3h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压,普通肝素（,UFH,）,低分子肝素,a,抑制剂,磺达肝癸钠,直接凝血酶抑制剂,抗凝治疗,普通肝素（,UFH,）,低分子肝素,a,抑制剂,直接凝血酶抑制剂,溶栓的辅助治疗,阿司匹林,ADP,受体拮抗剂,糖蛋白,b/a,抑制剂,抗血小板治疗,阿司匹林,ADP,受体拮抗剂,糖蛋白,b/a,抑制剂,溶栓的辅助治疗,溶栓后的处理流程,药物治疗,-,抗凝,：,在溶栓后应监测ACT或APTT，并根据ACT或APTT继续应用肝素12 U/(kg*h)静脉滴注，维持ACT或APTT至对照值的,1.5一2.0倍,(APTT为50一70秒)，通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法:年龄,75岁,，,1 mg/kg,皮下注射，每12小时1次，可使用8天;,75岁者,，不用静脉负荷剂量，直接0.75 mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。无论年龄,，肌酐,清除率4.5 mmol/L,并发症的诊断及处理,交感风暴,-电除颤/电复律:应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗;抗心律失常药物:应首选静脉受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药;应积极静脉补钾治疗;应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法;应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。,并发症的诊断及处理,尖端扭转型室性心动过速,-对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤(双相波200 J，单相波360 J);应静脉应用受体阻滞剂，用法用量同上;补钾:尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5一5.0 mmol/L,。,并发症的诊断及处理,持续性室性心动过速,-有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。,室性期前收缩,-室性期前收缩 多源、多形性室性期前收缩或 R on T 型期前收缩等高危室性期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉 受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，,避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。,并发症的诊断及处理,非持续性室性心动过速（持续时间 30 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。,缓慢性心律失常在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏 2 型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品 0.5 1 mg 静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过 3 mg。也可静脉应用山莨菪碱 30 60 g/min 提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起搏治疗,并发症的诊断及处理,急性左心衰竭、肺水肿,心源性休克,机械性并发症,1.,选择,溶栓后,PCI,适应症,3.,溶栓成功者,2.,溶栓失败者,1.,易化,PCI,没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加,积极进行补救性,PCI,：补救性,PCI,对高危患者有益，但仍有风险,无禁忌症者,3,24h,内进行血管造影,根据结果结合患者临床情况,进一步决定后续的治疗,判断溶栓失败或不确定立即行补救性,PCI,缺血复发或再闭塞立即行,PCI,血流动力学不稳定的室性心律失常立即行,PCI,心源性休克,*,立即行,PCI,存在大量缺血的心肌立即行,PCI,严重充血性心力衰竭和,(,或,),肺水肿,(Killip),立即行,PCI,临床判断溶栓成功,3,24h,内进行造影,溶栓治疗后的,PCI,再次溶栓治疗,如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的,ST,段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行,PCI,的医院。,如不能迅速（症状发作后,60min,内）进行,PCI,，可考虑进行再