窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,赣州市市立医院心内科,刘伟斌,窄,QRS,波心动过速诊疗与判别诊疗,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第1页,室上性心动过速,=,窄,QRS,波心动过速？,室上速伴室内阻滞,或是伴旁路前传,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第2页,窄,QRS,波心动过速,=,室上性心动过速,?,分支型室速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第3页,窄,QRS,波心动过速,概述,是指,QRS,波时限,120ms,，频率,100bpm,心动过速,95,为室上速，,起源于束支分叉以上,5,室速，尤其是儿童基底部起源特发性室速,QRS,波时限可,小于,120ms,分叉,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第4页,几个常见窄,QRS,波心动过速判别关键点,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第5页,窄,QRS,波心动过速常见类型,1.,房室结折返性心动过速,(AVNRT,）,2.,房室折返性心动过速（,AVRT,）,3.,房性心动过速（,AT,）,4.2:1,心房扑动（,AFL,）,5.,房颤（,AF,）,6.,窦性心动过速（,ST,）,7.,窦房折返性心动过速（,SART,）,8.,分支型室速（,FVT,）,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第6页,窄,QRS,波心动过速常见类型,1.,房室结折返性心动过速,(AVNRT,）,2.,房室折返性心动过速（,AVRT,）,3.,房性心动过速（,AT,）,4.2:1,心房扑动（,AFL,）,5.,房颤（,AF,）,6.,窦性心动过速（,ST,）,7.,窦房折返性心动过速（,SART,）,8.,分支型室速（,FVT,）,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第7页,房室结折返性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第8页,房室结折返性心动过速,1.,最常见室上性心动过速,2.,房室结内折返,3.,房室结内存在,传导速度和不应期不一样两部分，称为,功效性纵向分离，,即房室结双径路,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第9页,折返三要素：,存在传导速度和不应期不一样,两条路径,其中一条出现,单向阻滞,激动沿另一条,传导迟缓,径路传导，再沿发生单向阻滞径路逆传,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第10页,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发,AVNRT,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第11页,AVNRT,分类,一、慢,-,快型,AVNRT,（,S-F 90,慢径前传，快径逆传）,折返环路特点：,慢径前传,快径逆传,心房,心室,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第12页,一、慢,-,快型,AVNRT,心电图特征,1.,窄,QRS,波心动过速,2.RP,间期,PR,3.II,、,III,、,aVF,导联,P,波倒置,AVNRT,分类,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第17页,三、慢,-,慢型房室结折返性心动过速,（,S-S 4,，慢径前传，另一慢径逆传）,1.,罕见,2.,下壁导联,P,波倒置,3.P,波几乎位于,RR,间,期,1/2,AVNRT,分类,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第18页,房室折返性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第19页,预激综合征,在房室之间存在不一样旁路,1.,左侧游离壁：,55%,2.,右侧游离壁：,9%,3.,后间隔：,33%,4.,前间隔：,3%,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第20页,1.,顺向型房室折返性心动过速,（,O-AVRT,）,：,（,1,）窄,QRS,（,2,）,RP,70ms,（,3,）,P,波形态与旁路位置相关,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第21页,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第22页,2.,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引发长,RP,间期室上速最常见是连续性交界区重复性心动过速（,PJRT,），可能是最常见长,RP,室上速。,(1),较快窦律，较晚房早轻易诱发,(2),重复发作,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第23页,较快窦性心律诱发,PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第24页,较晚房早诱发,PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第25页,房性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第26页,房性心动过速,P,波位于,QRS,波前,PR,间期与心房率和房室结传导特征相关,阵发性房速最常见，突发突止,依据,P,波形态能够定位房速起源,多数为折返机制,少数为触发机制,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第27页,无休止性房速少见,危害大，血流动力学障碍,形成心动过速性心肌病,异常自律性,房性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第28页,起源位于心房，不依赖于房室结参加,房性心动过速。,II,、,III,、,aVF,导联可见,p,波倒置，,I,、,aVL,导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第29页,房速时轻易出现房室,1:1,及,2:1,传导交替或其它房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响,。,房性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第30页,房速体表心电图上可见,warming-up,和,cooling-down,现象,经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。,心房起搏能够拖带,假如心室起搏够能夺获心房，停顿后出现,V-A-A-V,激动次序,心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第31页,房速时心室快速起搏不夺获心房,HRA,：高位右房，,HISd:,希氏束，,STIM:,刺激,房性心动过速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第32页,2:1,房扑,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第33页,2:1,房扑特点,型房扑,F,波频率多数为,250-300bpm,房室呈规律,2:1,下传，常有一个,F,波与,QRS,波（,R,）部分重合，另一个,F,波位于两个,RR,中间形成,“,长,RP,间期,”,，实际上是长,RF,间期。,Bix,法则,(1957,年由,Bix,描述,),窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第34页,判别方法：,比较多导联心电图,采取产生房室阻滞方法，使房室传导百分比改变。,静脉注射,ATP,、,Valsava,动作,等,2:1,房扑特点,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第35页,房扑伴,2,：,1,传导,2:1,房扑特点,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第36页,上图,:,房扑呈,2:1,传导,下列图,:,静推,ATP0.1mg/kg,后可见短暂房室传导延迟,可见,F,波,2:1,房扑特点,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第37页,心电图判别诊疗作用,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第38页,依据,P,波位置判别,依据,P-QRS,数量关系,依据发作和终止形式,其它条件,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第39页,依据,P,波位置判别,依据,P-QRS,数量关系,依据发作和终止形式,其它条件,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第40页,对比窦律与心动过速时,12,导联心电图大多数做出较准确判别,。,一、,逆行,P,波,1. P,波位于,QRS,波之间,.,RPPR,AT,PJRT,AVNRT(F-S),ST,AFL,依据,P,波位置,短,RP,长,RP,伴,I,房速,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第41页,2. P,波与,QRS,波重合,假,S,波,假,r,波,假,Q,波,依据,P,波位置,AVNRT,AFL,AT,（频率,、房室结,前传功效）,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第42页,3.,前,50%,有,2,种心动过速，再依据,RP,间期,详细分为：,*,RP,间期,70ms:,房室折返性心动过速,（,AVRT,）,依据,P,波位置,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第43页,应用对比方法寻找,P,波,依据,P,波位置,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第44页,I,I,II,III,依据,P,波位置,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第45页,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,室上速判别诊疗步骤,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第46页,4.,后,50%,（长,RP,）心动过速,6,种,窦性心动过速,窦房折返性心动过速,房性心动过速, 快慢型,房室结折返性心动过, 慢旁路逆传房室折返性心动过速（,PJRT,）,2:1,心房扑动,依据,P,波位置,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第47页,依据,P,波位置判别,依据,P-QRS,数量关系,依据发作和终止形式,其它条件,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第48页,P:QRS=1,全部心动过速都有可能,P:QRS1,AT,、,AVNRT,依据,P,QRS,数量关系,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第49页,依据,P,QRS,数量关系,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第50页,依据,P,波位置判别,依据,P-QRS,数量关系,依据发作和终止形式,其它条件,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第51页,1.,易被室早或心室刺激终止和诱发：,AVRT,、,VT,、,AVNRT,2.,易被房早或心房刺激终止和诱发：,AT,、,AVNRT,、,AF,、,AVRT,依据发作和终止形式,心动过速被诱发情况,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第52页,心动过速终止情况：,1.,终止在逆传,:,AVRT,、,AVNRT,、,AF,、,AT,、,ST,SANRT,2.,终止在前传：,AVRT,、,AVNRT,依据发作和终止形式,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第53页,依据,P,波位置判别,依据,P-QRS,数量关系,依据发作和终止形式,其它条件,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第54页,有利于观察心动过速起始发作和终止时情况。,观察心动过速发作频率、趋势及室房和房室传导动态改变,房速、不适当窦速等,其它动态心电图,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第55页,其它食道调搏,1.,有利于识别心动过速时,P-QRS,关系，观察心动过速起始与终止部位,2.,可行终止、诱发、拖带、重整,3.,观察在药品作用下上述改变关系,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第56页,经典房室结双径路诊疗标准,程序刺激时房室结传导时间跳跃延长,60ms,S,1,S,2,或,RS,2,间期缩短,10ms,，,S,2,R,延长,60ms,S,1,R,跳跃延长,60ms,；,其它食道调搏,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第57页,其它食道调搏,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第58页,隐匿性旁道,其它食道调搏,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第59页,其它,AVR,导联,ST,段抬高,近年,Ho,等提出,AVR,导联,ST,段抬高可用来判别窄,QRS,波心动过速。,AVNRT,逆传激动经与窦性激动顺向传导时功效相同优势径路,几乎同时激动间隔及左右心房,逆传,P,波向量垂直于,aVR ,所以在大多数,AVNRT,无,aVR,导联,ST,段抬高。,AVRT,逆传激动由旁道在心房附着点处经低速纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在,aVR,导联上多形成正向,P,波、,ST,段抬高。,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第60页,国内有研究显示在窄,QRS,波心动过速中，经过,ECG,分析,可大致判别约,80%,左右,PSVT,但仍有约,20%,PSVT,不能正确判别,需经过心内电生理检验深入确诊。,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第61页,心内电位图：,观察窦律或心动过速时激动次序,心房、心室刺激,:,分级递增,程序刺激,特殊心脏刺激方法,:,拖带,RS2,刺激,药品：,ATP,、心律平,迷走神经刺激,:,刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检验,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第62页,总结,窄,QRS,波心动过速心电图特点,心电图特征,AVNRT,AVRT,AT,AVB,（自发或诱发）,2:1,传导可见,终止心动过速,可见,QRS,波电交替,罕见,常见（尤其是快频率）,罕见,P,波位置,下壁导联总是负向,依据旁路心房插入部位,依据心房起源点,P,波宽度,窄,依据旁路心房插入部位,依据心房起源点,差异性传导,少见,常见,少见,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第63页,窄,QRS,波心动过速诊疗步骤,步骤,表现,诊疗,存在二度房室阻滞,心房率,250bpm,心房率,250bpm,房扑,房速,QRS,波交替,无,有,不确定,AVRT,P,波位置,RPPR,AVRT,、,AVNRT,AVNRT,AT,、,PJRT,总结,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第64页,谢谢！,联络电话：,13617071696,窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座,第65页,