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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,2,水、电解质代谢紊乱,教学目标,掌握水、电解质紊乱的临床表现、治疗原则,及护理措施。,熟悉电解质的正常值及其发生紊乱的常见,原因,水、电解质的临床处理原则。,了解正常水、电解质的含量与分布。,一、概 述,体液,(,body fluid,),是由水和溶解于,其中的电解质、低分子有机化合物以,及蛋白质组成。,体液的组成与分布,血 组织液 大部分位于骨骼肌内,15%,浆,5%,阳离子,Na,阳离子,K Mg,蛋白质,阴离子,Cl,细胞内液占体重,40%,细胞外液占体重,20%,还可以三个间隙分布,第一间隙容纳细胞内液,第二间隙容纳细胞外液,第三间隙存在体内各腔隙中一小部分细胞外,液,,占体重,2,体液的电解质成分,电解质:以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。,概念,水、钠的生理功能,水,物质代谢,调节体温,润滑作用,构成组织,钠,维持渗透压,维持神经肌,肉的兴奋性,水平衡,饮水,1000,1300,食物,700,900,代谢氧化生水,300,肾,1000,1500,肺,350,皮肤,500,肠道,150,2500,ml,2500,ml,(一)水、钠失衡,Isotonic dehydration-,等渗性脱水,Hypotonic dehydration-,低渗性脱水,Hypertonic dehydration-,高渗性脱水,Water intoxication-,水中毒,二、体液代谢的失调,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,水、钠失衡,等渗性缺水,(急性缺水),低渗性缺水,(慢性缺水),高渗性缺水,(原发性缺水),水中毒,(稀释性低钠),特点,水钠成比例丧失,血清钠,135-150,渗透压,290-310,失钠大于失水,血清钠,135,渗透压, 150,渗透压,310,入,出量,渗透压,290,循环血量,病因,消化液急性丧失(肠瘘、呕吐),体液丧失于第,3,间隙如:肠梗阻、急性腹膜炎、,烧伤,消化液持续丧失,创面慢性渗液如:长期胃肠减压、反复呕吐,钠补充不足,水摄入不足,水分丧失过多如:烧伤、大面积创伤、大量出汗、,肾衰竭、补充水过多,病理生理,血容量,,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,水钠重吸收,血容量恢复。,代偿性,尿;,循环血量,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,水钠重吸收;,细胞外液向细胞内液转移。,刺激口渴中枢,主动饮水;,抗利尿激素 ,水重吸收,尿量;,细胞内液向细胞外液转移。,稀释性低钠,渗透压,;,细胞外液向细胞内液转移;,细胞外液,醛固酮,水钠重吸收。,等渗性缺水,(急性缺水),低渗性缺水,(慢性缺水),高渗性缺水,(原发性缺水),水中毒,(稀释性低钠),临床表现,口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性,;,尿少,,,但无口渴,;,容量不足表现或休克表现。,疲乏、无力、头晕,,无口渴,;,尿少,、尿钠减少或无;,容量不足或休克表现;,神经精神症状。,口渴,、,眼窝凹陷、皮肤弹性,;,尿少,、尿比重,;,神经、精神症状。,神经、精神症状头痛躁动等。(急性),体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等,,无水肿,。(慢性),实验室检查,RBC,、,HB,、,HCT,血,Na+,、,CL-,无变化,尿比重,RBC,、,HB,、,HCT,尿,Na+,、,CL- ,尿比重,血清钠, 150,RBC,、,HB,、,HCT,水、钠失衡,等渗性缺水,(,急性缺水,),低渗性缺水,(,慢性缺水,),高渗性缺水,(,原发性缺水,),水中毒,(,稀释性低钠,),治疗原则,消除病因,补充等渗液体,生理盐水,乳酸钠林格氏液,复方氯化钠,补充高渗盐液,先补(晶体)血容量,后补(胶体)渗透压,补充低渗盐液,5%,葡萄糖,0.45%NS,监测,Na+,限制水,补充高渗盐水,利尿,水、钠失衡,护理程序,评估,计 诊断,划,实施,评价,1,、年龄:老年人伴有慢性疾病和各类服药史,易诱发水、电解质和酸碱失衡,2,、体重:若短期内体重迅速增加或减少,提示水纳潴留或丢失,3,、生活习惯:饮食和液体摄入及运动情况,以助评估体液失衡,4,、既往史:腹泻、糖尿病、肝肾疾病、心衰、严重感染或瘘,5,、身体局部:皮肤有无弹性改变,体液不足时皮肤干瘪,体液过多时出现水肿。,6,、全身:体温过高导致体液和钠丢失,脉搏增快是体液不足,微弱是血容量不足,呼吸困难可能为体液过多致肺水肿,血压下降为体液不足。病人神志淡漠提示缺钠。,7,、出入水量:入水量包括胃肠道和非胃肠道摄入的液体,如,饮食、鼻饲和静脉入量。出水量包括呕吐物、汗液、粪便及从呼吸道、各类创面引流和蒸发的液体量。,水、钠失衡护理,-,护理评估,1,、体液不足:与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、烧伤有关,2,、体液过多:与摄入量超过排出量有关,3,、皮肤完整性受损的危险:与水肿和微循环灌注不足有关,4,、有受伤的危险:与感觉、意识障碍和低血压有关,水、钠失衡护理,-,护理诊断,水、钠失衡护理,-,护理措施,1,、去除病因:采取有效措施或遵医嘱处理原发疾病,2,、实施液体疗法:,(,1,)定量:包括生理需要量:正常需水量;已丧失量指制定补液计划前已丢失的体液量,可按脱水程度补充;继续丧失量包括外在性和内在性丢失。,(,2,)定性:补液的性质取决于水、钠代谢紊乱的类型。高渗性脱水以补充水分为主,低渗性脱水以补充钠盐为主,等渗性脱水以补充等渗盐为主。,(,3,)定时:应按先快后慢原则,第一个,8,小时补充总量的,1/2,,剩余,1/2,总量在后,16,小时内均匀输入。,(,4,)准确记录液体出入量:记录饮食、饮水量、静脉液体量、大小便、呕吐和引流量,以供医生参考。,水、钠失衡护理,-,护理措施,3,、疗效观察,(,1,)精神状态:乏力、萎靡、烦躁症状的改善(,2,)脱水症状:口渴、皮肤弹性下降、眼窝内陷等恢复程度(,3,)生命体征:血压、脉搏、呼吸的改善程度(,4,)辅助检查:尿常规、血常规、血离子、肝功、肾功及中心静脉压的变化趋势。,4,、相应治疗护理,(1),严格控制水在摄入量,每日限制摄水量,700-1000ML,(,2,)对重症水中毒者遵医嘱给高渗溶液和利尿剂(,3,)对需透析治疗以排除体内过多在水分。,5,、维持皮肤和黏膜在完整性(,1,)加强观察病人在皮肤和黏膜状况(,2,)预防压疮:加强生活护理,保持皮肤清洁干燥,床单元整洁,对意识障碍者应协助翻身和定时按摩骨隆突处(,3,)预防口腔炎症:用漱口液清洁口腔,对严重的口腔炎症者每,2,小时口腔护理或按医嘱给药物治疗。,水、钠失衡护理,-,护理措施,6,、减少受伤的危险,(,1,)检测血压:以免因低血压造成跌倒受伤(,2,)建立安全的活动模式:护士与病人制定活动的时间、量及形式,如病人除在床上主动活动外,可由他人协助在床上做被动运动,7,、加强安全防护措施:(,1,)移去环境中危险物品(,2,)对定向力差及意识障碍者建立床档安全防护,水、钠失衡护理,-,护理评价,1,、病人体液是否恢复平衡,脱水症状和体征有无改善,2,、病人体液是否恢复平衡,水中毒的症状和体征有无改善,3,、病人皮肤是否完整,有无皮肤破损或压疮的发生。,4,、病人有无受伤。,5,、健康教育:高温作业者及时补充水分和含盐的饮料,。,钾代谢异常,1,、分类:低钾血症和高钾血症,高钾血症,低钾血症,依据,血清钾, 5.5mmol/L,血清钾, 1.1mmol/L,血清镁,0.7mmol/L,病因,肾衰,医源性,或出现内脏穿孔仍继续饮食以及应用含有镁的缓泻药或抗酸药,。,胃肠道丢失、肾病 、饥饿 药物等。,临床表现,包括肌肉无力、瘫痪、共济失调、嗜睡和意识混乱。胃肠道症状包括恶心和呕吐。,肌肉震颤、自发性收缩、眼球震颤、手足抽搐、精神活动异常。,心电图检查,PR,间期和,QT,间期延长,QRS,波时限延长; ,P,波振幅减低; ,T,波波峰减低; 完全性房室阻滞,心脏停搏。,QT,和,PR,间期延长; ,ST,段压低; ,T,波倒置; 胸前导联,P,波低平或倒置 ,QRS,波增宽; 尖端扭转性室速; 难治性心律失常; 洋地黄影响。,处理原则,停用含镁制剂,静推葡萄糖酸钙或透析,。,轻者口服镁剂,重者静脉输注含硫酸镁制剂的溶液,避免过量过速,钙磷正常代谢,钙磷代谢异常,(三)钙代谢紊乱,钙磷的生理功能,钙,成骨,凝血,第二信使,酶活性调节,维持神经肌肉兴奋性,降低毛细血管通透性,成骨,凝血,参与能量代谢,组成生命重要物质,参与酸碱平衡的维持,生物大分子活性的调控,磷,钙磷的生理功能,钙磷代谢异常,低钙血症:重症胰腺炎、小肠瘘,症状:手足抽搐,高钙血症:甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、过量服用维生素,D,、肾上腺功能不全,症状:便秘多尿、四肢疼痛、口渴,甚至可危机生命,低磷血症:头晕、厌食、肌无力,重者抽搐、精神错乱、昏迷,甚至呼吸肌收缩无力而死亡,高磷血症:临床表现不典型有时仅变现为低钙血症的一系列症状,低钙所致手足抽搐,36,酸碱平衡失调,Disturbances of,acid-Base balance and Blood Gas Analysis,教学目标,掌握常见酸碱平衡紊乱的判断,并对血气分析结果,进行分析。,熟悉正常酸碱平衡的调节,单纯性酸碱平衡紊乱的,常见病因、临床表现、治疗方法。,了解正常酸碱平衡的调节。,(二)酸碱平衡分类,一代谢性酸中毒,二代谢性呼吸性,三呼吸性酸中毒,四呼吸性呼吸性,临床症状与体征,代谢性,酸中毒,代谢性,碱中毒,呼吸性,酸中毒,呼吸性,碱中毒,症状,呼吸深快,呼吸浅慢,胸闷,气促,头痛,呼吸困难,呼吸急促,体征,面红,心率,BP,休克,意识改变,心律不齐,谵望,嗜睡,精神错乱,谵望,嗜睡,BP,头痛,精神错乱,昏迷,室颤,眩晕,手足口周麻木,肌震颤等,心率加快,实验,检查,pH,HCO,3,-,pH,HCO,3,-,pH,PaCO,2,pH,PaCO,2,酸碱失衡的处理,代谢性,酸中毒,代谢性,碱中毒,呼吸性,酸中毒,呼吸性,碱中毒,处,理,原,则,治疗病因,治疗病因,治疗病因,改善通气,治疗病因,HCO,3,-,10,5%NaHCO,3,宁酸勿碱,纠正低氯,纠正低钾,CO,2,重吸入法,注意低钙,注意低钾,稀盐酸,盐酸精氨酸,酸碱失衡的护理,护理评估,:,病史,:,腹泻、肠梗阻、高热、严重感染、休克,有无过量应用利尿剂和钾代谢紊乱。护理体检:有无呼吸频率异常,呼气有无烂苹果味,有无心率异常,有无手足抽搐、麻木、疼痛和键反射亢进。实验室检查:血气分析、血离子。,护理诊断,低效性呼吸型态:与呼吸困难,高热、颅脑疾病有关,意识障碍:与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制脑组织代谢活动有关,潜在并发症,:,休克、高血钾、低血钾,生命体征:呼吸、血氧变化,病情观察:呼吸频率、深度,体位护理:半坐卧位,维持呼吸道通畅:排痰,必要时雾化吸入,呼吸机治疗,防止并发症:应用碳酸氢钠纠酸时过量可致碱中毒,长期吸氧时可出现碱中毒,表现为肌抽搐、呼吸深快、头晕、意识改变。慢阻肺病人可,CO2,麻痹,表现为呼吸困难、头晕甚至昏迷。酸中毒未及时纠正时会导致高钾血症,表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫,严重出现心跳骤停。,酸碱失衡的护理措施,酸碱失衡的护理评价,1,、病人有无恢复正常气体交换,2,、病人神志、定向力和认知力是否恢复正常,3,、病人有无出现休克、高血钾和低血钾等并发症。,4,、健康教育:(,1,)重视易致酸碱代谢失调的原发病和诱因的治疗(,2,)发生呕吐、腹泻、高热者应及时就诊。,45,谢谢,
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