关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关节镜下膝前交叉韧带损伤治疗的一般原那么,上海市第六人民医院骨科,蒋垚,第一页，共七十八页。,历史回忆,1917年,1963年1967年,Hey Grores,Jones,Hunghston,报道了膝关节内重建髌韧带重建术,膝关节不稳,和ACL损伤,1988年,Jackson,关节镜下自体膑韧带作ACL重建,第二页，共七十八页。,正常ACL的解剖,特点,起于胫骨隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的前方,有前内支和后外支两束纤维组成,外侧髁,粘膜韧带,脂肪垫,膑骨,股骨滑车,内侧髁,后交叉韧带,前交叉韧带,关节囊,股四头肌腱,第三页，共七十八页。,正常ACL的解剖,性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度,营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液,神经：胫神经的一局部降支，具有本体感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反响,第四页，共七十八页。,日常生活中ACL的强度,上楼梯 70N,平地步走 210N,慢跑时 630N,下陡坡 485N,青年人运动时可达1,730N,第五页，共七十八页。,正常ACL的生物力学,对抗胫骨前移,第一层阻挡,关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86。,第二层阻挡,膝侧副韧带和半月板,第六页，共七十八页。,ACL的损伤机制,撞击,减速损伤,膝关节急速扭转,第七页，共七十八页。,ACL重建,目的,复制ACL原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。,核心,等长重建,精确定位胫骨和股骨的附着点。,第八页，共七十八页。,材 料,自体材料：,膑韧带、半腱肌等,异体材料：,跟腱、膑韧带,假体材料：,人工韧带,韧带增强装置,效果较好,根本放弃,第九页，共七十八页。,关节镜下用自体髂胫束重建膝ACL损伤,ACL不全损伤的加强手术,大腿外侧作散点状切口取14-17cm长2.5-4cm宽的自体髂胫束,作成条索状引入骨隧道,两端用骑缝钉作固定,1977年武田,1981年Insall,第十页，共七十八页。,自,体,体,髂,髂,胫,胫,束,束,的,的,制,制,备,备,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,关,节,节,镜,镜,下,下,用,用,“,“LCR,钉,钉,固,固,定,定,修,修,复,复,膝,膝ACL,损,损,伤,伤,局,部,部,断,断,裂,裂,或,或,松,松,驰,驰,的,的,病,病,人,人,刨,削,削,器,器,修,修,整,整,股,股,骨,骨,髁,髁,以,以,暴,暴,露,露,骨,骨,面,面,将,“,“LCR,钉,钉,卡,卡,住,住,韧,韧,带,带,钉,钉,入,入,附,附,着,着,点,点,1982,年,年LannyJohnson,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,LannyJohnson,的,的LCR,钉,钉,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,LCR,钉,钉,的,的,使,使,用,用,方,方,法,法,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,自,体,体,材,材,料,料,的,的,生,生,物,物,力,力,学,学,强,强,度,度,正,常,常,人,人ACL,强,强,度,度100%,带,骨,骨,块,块,的,的1/3,宽,宽,髌,髌,韧,韧,带,带163-175,宽45mm,的,的,阔,阔,筋,筋,膜,膜,张,张,肌,肌102,半,腱,腱,肌,肌75,股,薄,薄,肌,肌49,股,四,四,头,头,肌,肌,和,和,髌,髌,韧,韧,带,带,相,相,连,连,部,部21,1983,年,年Noyes,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,自,体,体,组,组,织,织,两,种,种,观,观,点,点,Fu,中1/3,膑,膑,韧,韧,带,带,连,连,骨,骨,块,块,的,的,效,效,果,果,最,最,好,好,，,，,能,能,得,得,到,到,坚,坚,强,强,固,固,定,定,，,，,可,可,早,早,期,期,进,进,行,行,康,康,复,复,训,训,练,练,。,。,Archorn,4,股,股,半,半,腱,腱,肌,肌,效,效,果,果,最,最,好,好,，,，,且,且,手,手,术,术,切,切,口,口,小,小,，,，,不,不,损,损,伤,伤,伸,伸,膝,膝,装,装,置,置,。,。,Marder,两,组,组,比,比,较,较,，,，,随,随,访,访,二,二,年,年,，,，,认,认,为,为,功,功,能,能,上,上,无,无,明,明,显,显,差,差,异,异,。,。,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,关,节,节,镜,镜,下,下,自,自,体,体,髌,髌,韧,韧,带,带,重,重,建,建,膝,膝ACL,损,损,伤,伤,膝,前,前,方,方,小,小,切,切,口,口,中1/3,髌,髌,韧,韧,带,带,两,两,端,端,骨,骨,块,块,Kurosaka,挤,挤,压,压,镙,镙,钉,钉,作,作,固,固,定,定,也,也,可,可,用,用,可,可,吸,吸,收,收,镙,镙,钉,钉,1963,年,年Jones,关,关,节,节,切,切,开,开,术,术,1988,年,年Jackson,作,作,关,关,节,节,镜,镜,手,手,术,术,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,异,体,体,材,材,料,料,种,类,类,带,骨,骨,块,块,的,的,膑,膑,韧,韧,带,带,带,骨,骨,块,块,的,的,跟,跟,腱,腱,特,点,点,强,度,度,上,上,和,和,自,自,体,体,韧,韧,带,带,相,相,仿,仿,需,适,适,宜,宜,的,的,保,保,存,存,和,和,灭,灭,菌,菌,方,方,法,法,注,意,意,预,预,防,防,疾,疾,病,病,传,传,播,播,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,关,节,节,镜,镜,下,下ACL,的,的,同,同,种,种,异,异,体,体,材,材,料,料,移,移,植,植,术,术,髌,韧,韧,带,带,两,两,端,端,带,带,骨,骨,块,块,枯,燥,燥,冷,冷,冻,冻,处,处,理,理,也,也,可,可,用,用,髂,髂,胫,胫,束,束,，,，,跟,跟,腱,腱,和,和,其,其,他,他,高,高,强,强,度,度,胶,胶,原,原,组,组,织,织,1987,年,年Jackson,第,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,异,体,体,材,材,料,料,的,的,制,制,备,备,无,菌,菌,条,条,件,件,下,下,取,取,标,标,本,本,液,氮,氮,下,下,灭,灭,活,活48,小,小,时,时,以,以,上,上,超,低,低,温,温,冰,冰,箱,箱-80,度,度,下,下,复,复,温,温10,天,天,以,以,上,上,标,本,本,用,用,塑,塑,料,料,袋,袋,密,密,封,封,后,后,同,同,位,位,素,素,钴,钴60,照,照,射,射,消,消,毒,毒,-80,度,度,下,下,保,保,存,存,用,时,时,用,用,温,温,水,水,复,复,温,温,第,二,二,十,十,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,异,体,体,髌,髌,韧,韧,带,带,第,二,二,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,关,节,节,镜,镜,下,下Gore-Tex,人,人,工,工,韧,韧,带,带,重,重,建,建,膝,膝ACL,损,损,伤,伤,永,久,久,性,性,人,人,工,工,韧,韧,带,带,抗,拉,拉,强,强,度,度,为,为4448N,由,多,多,孔,孔,聚,聚,四,四,氟,氟,乙,乙,烯,烯,纤,纤,维,维,丝,丝,组,组,成,成,长,长,纤,纤,维,维,卷,卷,成,成,很,很,多,多,小,小,袢,袢,，,，,并,并,在,在,两,两,端,端,形,形,成,成,垫,垫,圈,圈,作,作,固,固,定,定,当,时,时,认,认,为,为,有,有,较,较,好,好,的,的,组,组,织,织,相,相,容,容,性,性,多,孔,孔,有,有,利,利,于,于,纤,纤,维,维,组,组,织,织,和,和,骨,骨,长,长,入,入,1982,年,年,在,在,美,美,国,国,开,开,始,始,应,应,用,用,1986,年,年FDA,规,规,定,定,适,适,用,用,于,于,重,重,建,建,失,失,败,败,病,病,例,例,第,二,二,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,八,八,页,页,。,。,Gore-Tex,人,人,工,工,韧,韧,带,带,第二十,三,三页，,共,共七十,八,八页。,Gore-Tex人,工,工韧带,术,术后X线片,第二十,四,四页，,共,共七十,八,八页。,关节镜,下,下Leeds-Keio人,工,工韧带,重,重建,膝,膝ACL损伤,支架性,人,人工韧,带,带,由单股,涤,涤纶纤,维,维编织,制,制成,袋部和,管,管状部,钻孔作,隧,隧道，,然,然后将,套,套筒钻,所,所取的,骨,骨块放,入,入袋状,部,部，中,间,间放入,一,一段相,应,应长度,的,的髂胫,束,束一起,送,送入骨,隧,隧道,固定用,骑,骑缝钉,英国Leeds大学,日本庆,应,应(Keio)大学,第二十,五,五页，,共,共七十,八,八页。,Leeds-Keio人工,韧,韧带,第二十,六,六页，,共,共七十,八,八页。,Kennedy韧带,增,增强装,置,置LAD,1982年Kennedy,设,设计,由高韧,度,度聚丙,烯,烯制成,抗拉强,度,度1,700N,Marshall和MacIntosh,改,改进为,自,自体组,织,织一起,重,重建,中1/3髌韧,带,带带两,端,端骨块,，,，用LAD将,其,其包裹,缝,缝合后,送,送入骨,隧,隧道,Kurosaka钉,固,固定,适时取,出,出股骨,端,端固定,第二十,七,七页，,共,共七十,八,八页。,LAD,人,人工韧,带,带,第二十,八,八页，,共,共七十,八,八页。,人工韧,带,带,强度过,大,大那么,弹,弹性不,够,够易产,生,生疲劳,折,折断,弹性过,大,大那么,易,易于拉,长,长，发,生,生松驰,而,而不能,恢,恢复原,有,有的长,度,度，失,去,去韧带,原,原有的,张,张力,材料老,化,化,易受关,节,节液侵,蚀,蚀,生物相,容,容性差,目前已,完,完全否,认,认,第二十,九,九页，,共,共七十,八,八页。,ACL,移,移植物,的,的定位,胫骨附,着,着点的,定,定位,胫骨解,剖,剖附着,点,点,股骨附,着,着点的,定,定位,右膝11点钟,位,位置,左膝1,点,点种位,置,置,股骨髁,间,间窝靠,后,后壁,第三十,页,页，共,七,七十八,页,页。,ACL,重,重建移,植,植物的,固,固定,半腱肌,两端带,齿,齿的垫,圈,圈加螺,丝,丝,两端用,不,不吸收,尼,尼龙线,编,编织缝,合,合后固,定,定于钮,扣,扣钢板,上,上endobutton),膑韧带,骨界面,螺,螺钉Kurasaka钉,endobutton,骑缝钉,或,或直接,缝,缝合的,方,方法已,根,根本不,用,用,第三十,一,一页，,共,共七十,八,八页。,移植物,和,和骨组,织,织的愈,合,合,两种根,本,本形式,软组织,和,和骨的,愈,愈合,骨和骨,的,的愈合,第三十,二,二页，,共,共七十,八,八页。,自体、,异,异体材,料,料重建ACL,的,的组织,学,学过程,自体、,异,异体材,料,料,移植组,织,织坏死,胶原纤,维,维支架,新生组,织,织,血管化,和,和爬行,替,替代,塑性成,为,为替代,韧,韧带,第三十,三,三页，,共,共七十,八,八页。,自体移,植,植材料,修,修复,和,和塑形,的,的问题,术后早,期,期,组织缺,血,血坏死,血运重,建,建,胶原纤,维,维再生,和,和成熟,修复过,程,程,大约要,一,一年时,间,间,此时受,到,到较大,应,应力易,使,使手术,失,失败,第三十,四,四页，,共,共七十,八,八页。,ACL,损,损伤的,诊,诊断,病史特,点,点,外伤史,：,：车祸,或,或运动,损,损伤,关节内,积,积血、,崩,崩裂声,、,、打软,腿,腿givingway),体检,急性期,多,多存在,关,关节积,液,液,前抽屉,试,试验、Lachman试验,、,、轴移,试,试验可,阳,阳性，,一,一定要,双,双侧对,照,照。,膝关节,体,体检须,全,全面，,以,以明确,是,是否合,并,并有其,它,它韧带,和,和半月,板,板的损,伤,伤。,第三十,五,五页，,共,共七十,八,八页。,前交叉,韧,韧带损,伤,伤的诊,断,断,轴移试,验,验,Lachman试验,前抽屉,试,试验,浮膑试,验,验,第三十,六,六页，,共,共七十,八,八页。,是否合,并,并有其,它,它结构,的,的损伤,第三十,七,七页，,共,共七十,八,八页。,辅 助,检,检,查,查,X线检,查,查,是否存,在,在ACL附着,点,点的撕,脱,脱骨折,第三十,八,八页，,共,共七十,八,八页。,正常ACLMRI,第三十,九,九页，,共,共七十,八,八页。,ACL形态,改,改变,ACL连续,性,性中断,ACL扭曲,、,、破浪状,和股骨髁后,缘,缘、胫骨平,台,台的交角改,变,变,MRI 检,查,查,第四十页，,共,共七十八页,。,。,ACL内信,号,号改变,T2加权呈,高,高信号,第四十一页,，,，共七十八,页,页。,骨信号改变,胫骨平台、,股,股骨外侧髁,存,存在骨挫伤,或,或骨折,MRI检查,第四十二页,，,，共七十八,页,页。,关节镜下ACL损伤的,表,表现,特点,韧带不完整,韧带松弛,局部有出血,血管纹理消,失,失,第四十三页,，,，共七十八,页,页。,ACL损伤,的,的诊断思路,病史特点,推测性诊断,物理学检查,明确诊断,疑心,X线检查,撕脱骨折,体部断裂,X线、MRI检查,明确诊断,疑心,麻醉下检查,关节镜检查,准确率可达95,准确率95,100,明确,很少需做,第四十四页,，,，共七十八,页,页。,手术or保守？,ACL损伤,3度MCL,或,或LCL或,半,半月板损伤,高强度运动,娱乐休闲,高和中度型,轻和静止型,ACL重建,ACL重建,保守和康复,训,训练,其它因素包,括,括年龄、职,业,业、OA程,度,度、活动度,、,、药物敏感,性,性,ACL重建,第四十五页,，,，共七十八,页,页。,ACL损伤,的,的手术治疗,三个根本要,求,求,移植物的选,择,择 恰当,胫骨和股骨,隧,隧道的定位,准确,固定方法,牢靠,第四十六页,，,，共七十八,页,页。,目 前 的,概,概 念,ACL损伤,早,早期缝合术,效,效果不好,ACL增强,术,术和重建术,使,使继发损伤,率,率下降,ACL缝合,术,术和非手术,治,治疗不能使,运,运发动重返,赛,赛场,目前认为膑,韧,韧带和半腱,肌,肌是最好的,方,方法,第四十七页,，,，共七十八,页,页。,手术时机选,择,择,ACL附着,点,点撕脱骨折,早期复位固,定,定,ACL体部,损,损伤,膝关节恢复,正,正常活动度,控制关节积,液,液,一般6周以,上,上,ACL重建,术,术,第四十八页,，,，共七十八,页,页。,关节镜下ACL重建术,的,的优点,并发症少,住院费用低,住院时间短,不用输血,术后功能恢,复,复快,第四十九页,，,，共七十八,页,页。,带骨块的膑,韧,韧带重建前,交,交叉韧带,第五十页，,共,共七十八页,。,。,用髌韧带重,建,建专用器械,Linvatec,公,公司,第五十一页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,切口、定位,第五十二页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,取韧带,第五十三页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,韧带处理,第五十四页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,去除残留韧,带,带,第五十五页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,髁间窝成型,第五十六页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,胫骨定位、,钻,钻孔,第五十七页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,胫骨定位、,钻,钻孔,第五十八页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,股骨定位、,钻,钻孔,第五十九页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,股骨定位、,钻,钻孔,第六十页，,共,共七十八页,。,。,手 术 步,骤,骤,韧带安装、,固,固定,第六十一页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,韧带安装、,固,固定,第六十二页,，,，共七十八,页,页。,术 后 X,线,线 片,第六十三页,，,，共七十八,页,页。,半腱肌重建,前,前交叉韧带,第六十四页,，,，共七十八,页,页。,应 用 解,剖,剖,第六十五页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,取半腱肌,第六十六页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,韧带处理,第六十七页,，,，共七十八,页,页。,手 术 步,骤,骤,韧带植入、,固,固定,第六十八页,，,，共七十八,页,页。,第六十九页,，,，共七十八,页,页。,术 后 康,复,复,要点：术后,早,早期恢复关,节,节活动度，,渐,渐进性到达,股,股四头肌和,腘,腘绳肌对抗,性,性练习,药物治疗,训练,术后早期:,闭,闭链,训,训练,康复后期：,开,开链训练,第七十页，,共,共七十八页,。,。,合并其它损,伤,伤的处理,肢体血供障,碍,碍,腓总神经和,胫,胫神经损伤,开放性损伤,半月板破裂,侧副韧带损,伤,伤,PCL损伤,第七十一页,，,，共七十八,页,页。,卡盘式可调,节,节支具,第七十二页,，,，共七十八,页,页。,术后关节活,动,动度,第七十三页,，,，共七十八,页,页。,ACL损伤,伴,伴有膝内侧,半,半月板损,伤,伤同时在关,节,节镜下处理,Noyes62%,Hughston76,DeHaven30,Bray38,第七十四页,，,，共七十八,页,页。,关节镜手术,为,为保存半月,板,板提供有,利,利条件,Strand,影,影响,整,整个治疗效,果,果,Lysholm,具,具有统计,学,学上显著性,意,意义,Dandy,内,内外,侧,侧比例为2.4-5.1:1,Milachowski 同,时,时作内侧半,月,月板的同种,异体移植术,第七十五页,，,，共七十八,页,页。,手术并发症,的,的预防和处,理,理,膑骨骨折,取半腱肌过,短,短,隧道定位失,误,误,骨隧道崩裂,固定物松动,、,、断裂,第七十六页,，,，共七十八,页,页。,谢 谢,第七十七页,，,，共七十八,页,页。,内容总结,关节镜下膝,前,前交叉韧带,损,损伤治疗的,一,一般原那么,。,。营养：血,供,供为膝中动,脉,脉、膝外动,脉,脉、膝下动,脉,脉，还有滑,液,液。大腿外,侧,侧作散点状,切,切口取14-17cm,长,长2.5-4cm宽的,自,自体髂胫束,。,。1963,年,年 Jones 关节,切,切开术。1987年Jackson。由,多,多孔聚四氟,乙,乙烯纤维丝,组,组成长纤维,卷,卷成很多小,袢,袢，并在两,端,端形成垫圈,作,作固定。ACL内信号,改,改变T2,加,加权呈高信,号,号。准确率95100。手,术,术 or,保,保守。3度MCL或LCL或半月,板,板损伤,第七十八页,，,，共七十八,页,页。,