护理记录书写规范-课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文件书写规范,护理表格书写的基本要求,字迹书写工整，清洁无涂改，凡涉,及到数字均需用阿拉伯数字记录,不缺项，不漏项,语言规范，使用医学术语,实事求是地反映病人的病情变化,做什么，写什么，具有客观性、,真实性,充分考虑到法律问题，对自己书写,的内容负责,护理记录中的整体思维意识,书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析,例如：,意识障碍的病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的 观察和护理措施,1,术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况,2,主观资料和客观资料,主观资料,客观资料,是医护人员对患者病情发展、治疗过程的,观察、分析、讨论，提出的评价和判断,是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料,主观记录,客观记录,记录者对观察到的患者有关资料、信息，,综合分析、判断得出的结论性描述,对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录,何谓客观记录、何谓主观记录？,护理记录书写的重点,护理行为应是记录的重点，即护理措,施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行,医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录。,护理记录中必须记录的内容,使用护理方法后，仍不能解除的症状。,各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。,各器官功能出现障碍的症状与征象。,经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。,情绪特别不稳定。,意外事件的发生经过，如：病人由床上跌落、,跳楼自杀等。,病人请假外出的时间、返回病房的时间。,1,2,能反映护理人员病情观察的客观资料,能反映出患者病情变化与治疗护理过程,护理记录中应反映的问题,5,能反映出实施的医疗护理措施的效果,3,反映针对病情、患者状况、采取修正护理措施的过程,4,能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程,护理记录不应包括的内容,不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断,观察项目有疑问的记录（如有疑问时，以管床医师判断为准）。,须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班内阶段性记录。,不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录只记录此患者，除非是患者的家属的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。,补写记录的要求,因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关人员应该在抢救结束,6,小时内据实补记，并加以注明，时间具体到分钟。记录中写明事情发生的时间或执行医疗护理活动的时间，而不是做记录的时间,饮食问题如何记录,？,饮食如有异常，应记录在患者自诉中,治疗饮食，应记录给予的饮食指导，如为普食，则不必记录,健康教育如何记录？,对常规的宣教、可以不记录具体内容，只写宣教的项目,-,科室必须备以上项目告知宣教的规范资料,对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录。,对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行*告知”。,特殊宣教项目需记录宣教对象及患者家属对宣教掌握情况。,特殊告知项目需让患者或家属复述、演示、了解患者和家属以掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录,需在本班内完成的护理记录,新入院的患者。,一级护理以上的患者。,手术前一天的患者，术后第一日的患者,术中的患者。,有侵入性特殊检查和治疗的患者。,有病情变化的患者,住院过程中护理记录书写的层次,针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。,病情变化时患者的主诉。,发生变化的生命体征。,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果。,重要的健康教育内容、效果。,每日均要进行的护理观察项目如何记录？,1,2,如何书写效果评价？,护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。,效果评价的主要依据是应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。,禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。,出院护理记录书写的内容及层次,注明出院的性质。,出院指导的内容。,特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。,患者病情变化与医师沟通应注意的问题,应记录执行的时间及采取的措施,应继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可写“报告医师，未给处置”,有医嘱,无医嘱,谢谢,