病情观察的内容

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十四章 第一节病情观察的内容,护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,病情观察的内容,一般情况的观察；,生命体征的观察；,意识状态的观察；,瞳孔的观察；,心理状态的观察；,特殊检查或药物治疗的观察。,一、一般情况的观察,（,General observation,）,发育与体型,饮食与营养状态,面容与表情,体位,姿势与步态,皮肤与粘膜,、发育与体形（,Development and shape,）,1,、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的,1/7,1/8;,胸围约为身高的,1/2,；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。,2,、体型的分类：,（,1,）均称型：身体各部分匀称适中,（,2,）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角,90,o,、饮食与营养状态（,Diet and nutrition status,）,营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断,饮食对疾病的诊断、,治疗有重要意义。,、面容与表情,(,The faces),常见的,几种典,型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。,肾上腺肿瘤,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。,、体位,(,Posture),疾病可影响患者的姿势体位。,如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。,长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。,常见体位：自动体位,被动体位,强迫体位,、姿势与步态,(,Posture and gait),疾病可引起异常的姿势和步态；,常见典型异常步态：,、皮肤与黏膜（,Skin and membrane,）,观察的内容：,皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,二、生命体征的观察,（,Observation of vital signs,）,体温,脉搏,呼吸,血压,体 温（,T,emperature,）,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。,若体温低于,35,，或突然升高达,40,以上，提示病情严重。,脉 搏（,Pulse,）,脉搏，应观察频率、节律和强弱。,如脉搏少于,60,次,/min,，或多于,140,次,/min,，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸（,Breathe,）,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。,成人呼吸频率超过,40,次,/min,或少于,8,次,/min,，都是病情严重的征象。,血 压（,Blood pressure,）,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,若舒张压持续高于,95mmHg(12.6Kpa),以上，或收缩压持续低于,90mmHg (12.0Kpa),以下或血压时高时低，均为异常的表现。,汞柱式血压计,表式血压计,电子血压计,三、意识状态的观察（,Conscious observation,）,意识障碍,(disturbance 0f consciousness),是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,意识障碍的程度可分为：,1.,嗜睡,2.,意识模糊,3.,昏睡,4.,昏迷,分类,临床表现,嗜睡,Sleepiness,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊,Confusion,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡,Lethargy,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,昏迷,Coma,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：（,1,）浅昏迷，（,2,）深昏迷,格拉斯哥昏迷计分法（,GCS,）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,GCS,量表总分范围为,3-15,分，正常为,15,分，总分低于,7,分为浅昏迷，低于,3,分为深昏迷。,评分为,3-6,分说明预后差，,7-10,分为预后不良，,11-15,分为预后良好,四、瞳孔的观察（,Observation of,the pupils,）,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。,应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为,2mm,5mm,。,瞳孔缩小,：指的是直径,2mm,，若直径,1mm,称针尖样瞳孔。,单侧瞳孔缩小,：常提示小脑幕裂孔疝早期；,双侧瞳孔缩小,：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。,瞳孔散大：,指的是直径,5mm,。,一侧瞳孔扩大、固定,：常提示小脑幕裂孔疝的发生；,双侧瞳孔散大,：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,瞳孔对光反应消失,常见于危重或深昏迷患者,五、心理状态的观察,（,Observation of psychological state,）,一般心理状态,患病时特殊心理状态,六、特殊检查或药物治疗的观察,（,Special examination or observation of Drug therapy,）,特殊检查后的观察：,防止并发症的发生；,一些治疗方法时病人的观察：,观察治疗是否有效、有无并发症；,药物治疗病人的观察：,观察药物治疗的效果及毒副反应。,小结,一般情况的观察；,生命体征的观察；,意识状态的观察；,瞳孔的观察；,心理状态的观察；,特殊检查或药物治疗的观察。,复习思考题,1,、一般情况的观察的内容有哪些？,2,、生命体征的观察中应注意些什么？,3,、意识障碍的程度分为哪几类？,预习,第二节 危重症患者的管理,谢谢！,