新生儿复苏2017(不含教学录像)

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/6,#,新生儿复苏,天津市中心妇产科医院新生儿科 李昕,学习目标,掌握新生儿复苏的准备、复苏操作及产房职责。,掌握新生儿的复苏流程及正确进行,Apgar,评分。,熟悉新生儿窒息的定义及并发症,。,了解危重症新生儿的识别及转运,。,学习重点、难点：,新生儿复苏的请会诊及准备工作。,新生儿复苏流程及复苏时机。,Apgar,评分的应用。,新生儿复苏器械的使用。,识别危重新生儿。,新生儿窒息与,Apgar,评分,Apgar,评估的意义,1.,新生儿窒息（,asphyxia,）,是指由于产前、产时、产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害。是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。,2.Apgar,评分,Apgar,评分：,Apgar,评分是对新生儿出生后短期内健康状况的综合评估，应在产后,1,、,5,、,10,分钟各评一次，必要时需进行,15,、,20,分钟评分。,评分内容,0,1,2,肤色,发绀或苍白,四肢青紫,全身红润,心率,无,100,次,/,分,呼吸,无,哭声弱、呼吸表浅,哭良好,肌张力,松软,有些弯曲,动作灵活,对刺激反应,无,反应弱,灵活,Apgar,新生儿评分详解丨,2015ACOG,AAP,联合委员会,延伸版,Apgar,评分表：,根据美国儿科学会（,AAP,）和美国妇产科学会推荐使用，并要求围产期医务人员应持续关注,Apgar,评分,窒息时各项指标的消失顺序依次为：肤色、呼吸、肌张力、反射、心率,复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、肤色、呼吸、肌张力,影响,Apgar,评分的因素：,母体麻醉或镇痛的影响,先天畸形,妊娠时长,创伤以,不同观察者之间人为主观差异,Apgar,评分的补充说明,Apgar,评分无法预测个体新生儿疾病的发生或神经系统疾病的预后，仅凭,Apgar,评分确诊新生儿窒息是不妥当的。,生后,5,分钟的,Apgar,评分对预后评估很重要 ：评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如,5,分钟评分,38,），,可,引发呼吸抑制和神经系统损害。,低压吸引器,：,不超过,13.3kPa,，,即,100mmHg,。,气源：,推荐应用空,-,氧混合仪,，,吸氧浓度要从空气,21%,开始,。,血氧脉搏监护仪,及,三导联心电监护,：,新版复苏推荐使用三导联,EEG,评估心率，较听诊及血氧脉搏仪更为准确。,2.,准备工作,（环境,+,仪器）,调节,T-,组合复苏器，流量调节至,10L/min,：,封堵出气口及,PEEP,帽，调节,PIP,至,20-25cmH2O,，,松开,PEEP,帽，调节,PEEP,至,5-6cmH2O,。,调节自充气式复苏囊，检查是否正常工作：,按压复苏囊，检查,是否能够工作,。,封堵出气口，检查限压阀是否正常工作,连接储氧袋，储氧袋能膨胀至充满表明储氧袋正常工作。,2.,准备工作,（药品）,1:1000,盐酸肾上腺素：,使用时应用注射用水或生理盐水配置成,1:10000,浓度使用，现用现配，方法是,1ml,肾上腺素,+9ml,生理盐水。,生理盐水,开始复苏,ABCDE,快速评估,中国指南,2017,足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？,如果,四,个问题都是“是”，可以进行常规护理。常规护理包括：擦干身体，与母亲肌肤接触。,如果仍何一项为“否”，需要将新生儿置于辐射热床上接受,初步复苏。,羊水粪染需要判断有无活力后进行额外复苏。,关于羊水粪染,如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估：,（,1,）有无呼吸,（,2,）有无肌张力低下,（,3,）心率是否大于,100,次,/,分,新生儿有活力时，继续初步复苏；,新生儿无活力时，应在,20 s,内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。,如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,快速评估（注意顺序）,国际指南,2015,（,1,）,足月吗？,（,2,）,肌张力好吗？,（,3,）,呼吸,/,哭声好吗？,如果三个问题都是“是”，可以进行常规护理。常规护理包括：擦干身体，与母亲肌肤接触，干燥的包被以维持正常体温。严密监测呼吸，活力及肤色。,如果仍何一项为“否”，需要将新生儿置于辐射热床上接受,复苏。,2015,年美国新生儿复苏指南因为胎粪吸引因缺乏足够证据，无论有无活力已不再推荐羊水胎粪污染时吸引胎粪。,初步复苏,1.,保暖,2.,体位,：,鼻吸气位,3.,吸引,：,必要时,，,先口咽后鼻,限制吸管的深度和吸引时间（,10 s,）,吸引器负压不超过,100 mmHg,4.,羊水胎粪污染时的处理,：,气管插管及胎粪吸,引,5.,擦干,：,快速彻底，拿掉湿毛巾，再次摆正体位。,6.,刺激,：,用手轻拍或手指弹患儿足底,2,次或摩擦背部,2,次,7.,连接血氧脉搏监护和心电监护,。,温度的重要性,低体温,肾上腺素释放,脂肪利用,脂肪酸释放,肺血管收缩,左向右分流,低氧血症,无氧代谢,乳酸中毒,死亡,外周血管收缩,组织缺氧,缺氧,代谢增加,氧耗增加,保温,防止体热丢失：,放在辐射热源下,预热好的包被,湿化空气,强调避免过热（,38,）,体温为评判复苏质量标准：,无窒息新生儿体温应在,36.5,-37.5,之间,早产儿的保温,极低出生体重,(1500g),或胎龄,29,周的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低体温。因此有人推荐如下保温措施：,放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。,对胎龄,29,周的新生儿，产房的温度应至少保持在,2528C,。,*斯坦福大学尝试应用速热袋加热,早产儿保温,建立通畅的呼吸道 摆正体位,仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位,颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,复苏时正确和不正确的头位,吸净口鼻粘液,胎儿娩出后，用吸球或吸管（,8F,或,10F,）先口咽后鼻清理分泌物。（,MN,）,限制吸管深度及吸引时间：,5cm,、,10s,负压吸引器压力：,13.3KPa,（,100mmHg),羊水胎粪的处理：,1.,分娩前吸引,过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引。,国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少,MAS,和呼吸系疾病的发生。,因此，现在不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿。口咽和鼻咽进行吸引的方法,2.,分娩后吸引,过去对羊水胎粪污染、无活力的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。,“有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率,100,次,/,分。,近年来的随机对照研究发现对胎粪污染无活力的新生儿，气管插管吸引胎粪缺乏循证医学支持，且容易延误抢救时机，国际指南现已不再推荐此项操作，直接初步复苏及,PPV,。,擦干、再次摆正体位、刺激,全身擦干，拿走湿毛巾,再次摆正体位,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部,2,次以诱发自主呼吸,强调操作仅为,2,次，弹足底及抚摸背部任选其一，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,具有潜在危险性的刺激形式,倒立拍打,拍打后背或臀部,挤压肋骨,将大腿压向腹部,扩张肛门括约肌,热敷、冷敷、热浴、冷浴、酒精刺激,摇动,再次评估,新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气,。,评估内容：,呼吸，,心率,有,呼吸暂停或喘息样呼吸,和（或）,心率,100,次,/min,，,要求在“黄金,1,分钟”内实施有效的正压通气。避免一切不必要的延迟和时间的浪费。,如果新生儿有呼吸，心率,100,次,/min,，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。,中心性紫绀和末稍性紫绀,正压通气,经过初步复苏,无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,1.,间接正压通气,（,PPV,）,用具：自动储气复苏囊或,T-,组合复苏器,+,面罩。,辅助通气的频率应该维持,40-60,次每分钟，初始充气压力,20cmH,2,O,，但是无自主通气的足月儿需要,30-40cmH,2,O,的压力。吸呼比,1,：,1.5,。心率迅速增快，胸廓起伏、提示正压通气有效。,T,组合复苏器,空气氧气混合器,T,组合复苏器,熊猫辐射台,T,复苏器,+,空氧混合仪,负压吸引装置,T,组合复苏器,吸气峰压（,PIP):,每次呼吸传递的压力。,呼气末正压（,PEEP),：呼气末保存的气体压力,持续气道正压,(CPAP),PIP PEEP or CPAP,优点,:,压力一致,吸气峰压和呼气末正压的有效控制,可靠的给氧浓度,操作者不因操作皮囊疲劳,自动充气式气囊,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或,T,组合复苏器出现故障,复苏囊氧浓度调控：,不连接氧源，氧浓度,21%,（空气）,连接氧源，不加储氧器，氧浓度,40%,连接氧源，加袋状封闭式储氧器，氧浓度,100%,连接氧源，加管状半封闭式储氧器，氧浓度,8090%,。,复苏囊的连接,检查安全阀的正确操作,复苏囊正压通气操作要点,正压通气压力需要,20,25cmH,2,O,复苏者要熟知：新生儿吸呼比率为,1,：,1.5,；潮气量为,5,8ml/kg,，挤压,250ml,气囊不要力气过大。在运用自动充气式气囊时要,边操作边大声记数,1-2-3,即吸气,1,短、呼气,2-3,略长,。,频率,40,60,次,/min,（胸外按压时为,30,次,/min,）。,通气同时观察,心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色。,T-,组合复苏器与复苏囊通气方面差异,气囊和面罩,:,安放,面罩必须覆盖,下颌尖,口,鼻,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩,不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上,不要按压喉部（气管）,为了面罩与面部更好的密闭,轻轻地下压面罩,可以轻柔地把下颌向上推向面罩,C,字型压紧面罩，,E,字型固定下颌,气囊面罩正压呼吸频率为,40,60,次,/,分,胸外按压时为,30,次,/min,长时间通气应保留胃管,吸呼比,1,：,1.5,（,2010,版本为,1,：,2,）,心率迅速增快,，,胸廓起伏,、提示正压通气有效,通气频率,2.,矫正通气步骤,正压通气,30,秒时，已达生后,1,分钟，需行,Apgar,评分。再次评估，心率,60,次,/min,但小于,100,次,/min,，应继续正压通气并矫正步骤，亦,可考虑气管插管直接通气,。,直接正压通气和胸外按压,1.,直接正压通气（,IPPV,）,（,1,）气管插管：,插管指征：,需要气管内吸引清除胎粪时。,气囊面罩正压通气无效或要延长时。,胸外按压时（心率,60,次,/,分） 。,经气管注入药物时，包括气管内给予肺表面活性物质。,特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,先气管插管再胸外按压,气管插管：,气管插管的深度,的确定,：,体重估测法：插入导管尖端至一侧口角深度为体重,kg+5cm,。,听诊法：进行正压通气，听诊双侧通气音，通气音强度相等表明插入深度适当，听诊一侧偏强表明插管过深，应进行调整。,体表标志测量法：插入导管深度约等于同侧鼻孔至耳乳突长度。,胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第,3,个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。,按体重计算管端至口唇的长度,1kg,6cm,2kg,7cm,3kg,8cm,4kg,9cm,口腔外留,4cm,故常于插管后将管剪至,13cm,。,或插至声带线。,气管插管深度选择,气管插管管径选择,管内径,(mm),体重,(kg),孕周,2.5,1000,3000,38,气管内插管：喉镜握持,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管：插管准备,固定头部,提供常压氧,插入喉镜的准备,气管内插管：插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片,将舌推向口腔的左侧,将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,放置喉镜的解剖标志,气管内插管：抬起镜片,上抬镜片,暴露咽部,不可上撬镜片,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管：暴露声门方法,气管内插管：暴露声门,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“,V”,下压环状软骨可以帮助暴露声门,可能需要吸引分泌物,气管内插管：插入导管,右手持管,等待声带打开,插入管头直至声带线位于声带的部位,从声带间插入气管内导管,气管插管：,气管插管位置的判定：胸廓运动，双侧呼吸音对称，插管内壁有冷凝雾滴也可以指示气管插管位置正确，目前推荐应用检测呼出二氧化碳可以有效判断气管插管位置。,气管插管成功的判定：,气管插管实施,PPV,，插管成功最敏感的指标是心率上升。,操作时限,：,整个操作要求在,2030 s,内完成。,胎粪吸引管的使用,施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，倒数,5 s,，将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。,喉罩通气,面罩通气不成功时，喉罩通气可视为气管插管替换方案，但当心率低于,60,次,/,分时不能使用喉罩,34,周以下早产儿中，气管插管不成功或无法使用情况下推荐使用喉罩通气,颅面异常，如腭裂、小下颌、大舌等情况亦可考虑使用喉罩气道,但要注意，,32,周以下早产儿喉罩气道并不能有效起作用，不推荐使用,喉罩,喉罩气道,使用方法,将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道,当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道,喉罩气道链接复苏器后使用方法如气管插管。,喉罩气道仅作为建立气道通畅的手段，不能进行气管内给药,不需喉镜帮助,喉罩气道使用方法,2.,胸外按压：,指征：,有效正压通气,30 s,后心率,60,次,/min,。在正压通气同时须进行胸外按压。,要求：,此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至,100%,。,方法：,位置,为胸骨下,1/3,（两乳头连线中点下方,按压,深度,约为胸廓前后径的,1/3,，,按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,按压采用,拇指法,。,站位,：,推荐在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管,。,按压的位置为胸骨的下,1/3,，,压下深度为胸廓前后径的,1/3,。,错,对,放松时拇指或其他手指应不离开胸壁，,大拇指不能重叠。,按压是否有效,3.,胸外按压和正压通气的配合,胸外按压时应气管插管进行正压通气。,胸外按压和正压通气的比例应为,3,1,，即,90,次,/min,按压和,30,次,/min,呼吸，达到每分钟约,120,个动作。每个动作约,1/2 s,，,2 s,内,3,次胸外按压加,1,次正压通气。,4560 s,重新评估心率，如心率仍,60,次,/min,，除继续胸外按压外，可考虑使用肾上腺素。,使用药物,肾上腺素、生理盐水,1.,肾上腺素,指征：,4560 s,的正压通气和胸外按压后，心率持续,60,次,/min,。,剂量：新生儿复苏应使用,1,10 000,的肾上腺素。静脉用量,0.10.3 ml/kg,；气管内用量,0.51 ml/kg,。必要时,35 min,重复,1,次。,给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。,2.,扩容剂,扩容剂选用生理盐水。,指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。,方法：首次剂量为,10 ml/kg,，经脐静脉或外周静脉,510 min,缓慢推入。必要时可重复扩容,1,次。,注意事项：,分娩现场新生儿复苏时一般,不推荐使用碳酸氢钠,和纳洛酮,脐静脉插管：,脐静脉是静脉注射的最佳途径,脐静脉,插管方法：,沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约,2 cm,处用手术刀切断脐带，可在,11,、,12,点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和,5 ml,注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉,24 cm,，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。,终止复苏和复苏后处理,终止复苏,生后十分钟，,Apgar,评分为,0,高度提示致死致残可能。,经充分复苏后如果心率仍然不可测，需要考虑终止复苏。,终止复苏前需要确定致死致残的后果，并且取得家长同意，新生儿复苏团队应该与产科团队以及家长充分良好沟通合作。,孕周、出生体重以及先天畸形存在死亡及高致病率风险时，不应开始复苏。小于,25,周龄胎儿预后，需要考虑到胎龄是否准确，分娩当地的医疗条件等因素。,复苏后护理：,当患儿恢复有效通气及循环后，需要转运至新生儿监护中心，并监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质。,凡经过,PPV,治疗的新生儿均建议转入,NICU,进行监护。,对于胎龄,36,周或体重,2500g,，存在明确窒息证据或有,HIE,倾向者，医疗条件一般的地区需进行亚低温治疗。,特别说明及特殊情况,关于脐带延迟结扎,在不需要复苏的足月儿,/,早产儿中，推荐延迟结扎脐带,30,秒,但在需要复苏的新生儿中，延迟结扎脐带证据不足（不推荐延迟结扎）,低于,29,周早产儿建议不延迟结扎。,关于心率的评估,生后新生儿心率可以帮助评估自主呼吸的有效性以及判断是否需要后续复苏步骤。,复苏过程中，心率上升时复苏有效的最好指标。,目前推荐应用三导联,ECG,快速精确评估新生儿心率。,ECG,的使用不可以替代血氧脉搏监护仪监护新生儿氧和的作用。,生后导管前氧饱和度标准,1 min 60%65%,2 min 65%70%,3 min 70%75%,4 min 75%80%,5 min 80%85%,10 min 85%95%,保温,摆正体位、通畅气道（必要时）,擦干、刺激呼吸,必要时给氧,正压辅助通气,气管插管,胸外按压,用药,评价新生儿需要复苏的高危因素,复苏步骤的倒金字塔,新生儿都需要,有时需要,很少需要,整个复苏过程中需要注意的重要节点,心率小于,100,次,/,分,-,正压通气,心率小于,60,次,/,分,-,胸外按压,+,气管插管,胸外按压心率小于,60,次,/,分,-,加用肾上腺素,危重症新生儿的转运,什么是危重症转运,新生儿转运是将危重新生儿从基层医院安全及时的转运到具有新生儿救治能力的中心或,NICU,病房，新生儿转运分为单程转运和双程转运。,新生儿转运相当于一个流动的,NICU,，需要抢救时所需的几乎全部设备及药品。,1900,年美国首例,实现,转运早产新生儿,。,我国新生儿转运系统,成立于,20,世纪,80,年代后期,。,转运的适应症,出生体重小于,1500,克或孕周小于,32,周,严重的出生窒息，复苏后仍处于危重状况,严重呼吸窘迫，频繁呼吸暂停，需要辅助通气,出生后发绀且氧疗不改善，休克或有先天性心脏病,先天畸形需要立刻外科手术治疗,严重感染，神经行为异常，频繁惊厥，严重黄疸需要换血，急性贫血，频繁呕吐，腹泻，脱水等,条件允许情况下，特别是,28,周以下早产儿仍建议进行宫内转运，即将产妇转运至具有新生儿救治能力的中心或,NICU,病房所在的医院进行分娩。,转运设备,转运暖箱、转运呼吸机、输液泵、血氧饱和度监护（,ECG,）,氧气、,T,组合复苏器、气管插管、面罩、喉镜,血糖仪、注射器、吸痰管、吸痰器、输液器具、听诊器,急救药品：葡萄糖，生理盐水，碳酸氢钠，氨茶碱，鲁米那，葡萄糖酸钙，维生素,K1,，肺泡表面活性物质，肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，地高辛，西地兰，利多卡因，氢化可的松，速尿，肝素，纳洛酮等。,转运人员,通常是医生,+,护士，需要：,熟练掌握全部复苏流程及技术,熟悉呼吸机及其它转运设备的应用,能够迅速建立周围静脉通路、胸腔穿刺排气,阅读,X-ray,转运前准备,充分了解患儿病史,目前情况,家属态度及经济情况,检查物品及设备,如患儿情况危急还可以根据情况对当地医院的抢救进行指导,的到达目的地,对患儿进行评估，做出初步诊断，对那些判断及稳定病情很关键的化验要完善,进行初步的处理，调整治疗方案。,和家属交代患儿病情及可能的预后。,要求当地医院提供病情介绍及联系电话。,此时一些治疗的指证要放宽，目的是安全转运病人。,要建立充足的静脉，以免在途中进行静脉穿刺。,只要可以稳定生命体征，尽量减少有创操作。,出发时带好患儿在当地医院的检查结果，如有需要需带产妇的血样,转运过程,保证转运设备正常运转。,维持患儿体温及生命体征稳定。,转运完成,汇报患儿情况及转运经过,。,安置转运设备，补充、更换、进行消毒,。,记录,。,谢 谢,