维持性透析高血压的防治

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,维持性透析高血压的防治,主要内容,MHD,高血压症状,MHD,高血压与人工肾,MHD,高血压特点及病因,MHD:,维持性透析,MHD,高血压的治疗,什么是高血压,高血压：体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）升高为主要表现的临床综合征。,常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。,高血压,就在你我身边,我国高血压病患者已达1.6亿，每年增加300多万人；,在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者 ；,超过,80%,ESRD,患者开始血透前已出现高血压, 大多数血透后仍未能控制血压。,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1959,年,2002,年,发病率,1979,年,1991,年,患病人数,万人,14000,叶任高,沈清瑞主编,.,肾脏病诊断与治疗学,.,北京,:,人民卫生出版社, 1994 545,632,ESRD:,终末期肾病,有哪些原因可导致MHD高血压?,基因因素;,地理-气候的影响;,体内水分过多;,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，致体内水分增多;,尿毒症毒素（ADMA非对性二甲基精氨酸，同型半胱胺酸等）;,使用促红素矫正贫血;,PTH增高;,内皮素依赖性血管扩张受损;,盐的摄入/透析液盐浓度;,透析处方;,原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切,这些因素是可以纠正的,!,RAAS:,肾素血管紧张素醛固酮系统,ADMA:,非对称性二甲基精氨酸,PTH:,甲状旁腺激素,为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？,血液透析只能透出小分子的毒素,中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压,哪些毒素？,怎么办？,你知道吗？高PTH是MHD高血压的原因之一,尿毒症患者异常升高的iPTH能增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，致血压上升。,PTH还刺激血管平滑肌细胞肥大，导致血管壁增厚和高血压。,iPTH,：免疫活性甲状旁腺激素,ADMA：高血压的危险因素,ADMA 能减少舒张血管物质（NO）的产生。,血浆ADMA 还可使血管管腔变窄，血管内力增加而导致高血压。,ADMA 增高是内皮功能失调的一个标志,是高血压潜在危险因素。,ADMA:,非对称性二甲基精氨酸,NO:,一氧化氮,使用EPO也可导致高血压,EPO,相关性高血压发生率为,20%,；,血压可升高,10mmHg,；,大多发生于治疗的前,3,个月；,易发者为治疗前有高血压、基础,Hct,值高及贫血快速纠正者；,EPO:,促红细胞生成素,Hct,：红细胞比积,血管舒张功能异常,舒张血管物质产生不足,过度精神紧张，焦虑、长期精神压力大，引起动脉硬化,MHD高血压的其他因素,ET:,内皮素,NO,：一氧化氮,总之，影响血压的因素是多方面的。,经充分透析水分清除充分的情况下，仍不能有效控制高血压的患者，此时应注意有无其他因素的影响如,：,血浆,PTH,、PRA肾素、ADMA增高、应用EPO等。,怎么办？,-,寻求,MHD,患者高血压控制方法成为血液净化材料学发展的重要方向。,PTH:,甲状旁腺素,PRA:,肾素,ADMA:,非对称性二甲基精氨酸,EPO:,促红细胞生成素,主要内容,MHD,高血压症状,MHD,高血压与人工肾,MHD,高血压特点及病因,MHD:,维持性透析,MHD,高血压的治疗,高血压的症状复杂多样,症状：部分患者无症状，仅血压波动、血压,。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。部分患者出现并发症才被发现。,A,2,:,主动脉瓣区第二音,SM:,收缩期杂音,LV:,左心室,心血管疾病,卒中,高血压是个多系统病,GFR,降低,CCr,降低,血肌酐升高,尿蛋白增高,心力衰竭、 冠心病、,心肌梗死,动脉硬化,内皮功能受损,高血压性视网膜病变,GFR,：肾小球滤过率,Ccr,：内生肌酐清除率,MHD高血压患者都具有极高危心血管风险,高血压(mm/Hg),其它危险因素，OD或疾病,正常,SBP 120-129,或DBP 80-84,正常高值,SBP 130-139,或DBP 85-89,1度高血压,SBP 140-149,或DBP 90-99,2度高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,3度高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它危险因素,平均风险,平均风险,低危,中危,高危,1-2个危险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病,中危,高危,高危,高危,极高危,已有心血管疾病或肾脏疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,MS,：代谢综合征；,OD,：亚临床器官损害,SBP:,收缩压,DBP:,舒张压,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,2007,欧洲高血压指南,10,年内心血管 事件发生率：小于,15,为低危，,15,20,为中危；,20,30,为高危；大于,30,为极高危。,高血压久了，心肌肥厚了,心脏负担加重,心脏收缩力度代偿性增大,心肌,细胞增生,排列紊乱,纤维增加,心肌肥厚,高血压导致的心肌肥厚,高血压与心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化出血,脑出血,高血压,卒中,35-40%,心肌梗塞,心衰,43%,20-25%,血压,控制,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,降压治疗可以给你带来,高血压如何诊断,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg,如何测量血压：“三同一原则”,同一时间,同一状态,同一侧,你还需做哪些检查,一般检查,血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。,主要内容,MHD,高血压症状,MHD,高血压与人工肾,MHD,高血压特点及病因,MHD:,维持性透析,MHD,高血压的治疗,MHD高血压的治疗改善生活行为,戒焦躁、戒烟酒,控制水的摄入,限制钠盐摄入,控制磷的摄入,保持合理的营养状态,控制钾的摄入,什么是难治性高血压,概念,尿毒症患者经充分透析水分清除充分、恰当，并足量联合使用3种或3种以上降压药后仍高于140/90mmHg，称为尿毒症难治性高血压。,我们该怎么办,主要内容,MHD,高血压症状,MHD,高血压与人工肾,MHD,高血压特点及病因,MHD:,维持性透析,MHD,高血压的治疗,ADMA,物质小，理论上透析后血浆中,ADMA,水平可以下降,65%,。,但是，透析器的实际清除率,明显低于,理论清除率数值，原因可能是：,与蛋白质结合成大物质,透析过程中有,ADMA,的生成,非对称性二甲基精氨酸,(ADMA),血液透析不能有效清除,ADMA,血液透析也不能有效清除肾素等物质,肾素（PRA） 分子量：40,000,D,血管紧张素（Ang ） 分子量：1042.2 D,醛固酮（ALD） 分子量：360.4D,肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除,Ang II,能力有限,分子量太大,D,：道尔顿,PTH,：甲状旁腺激素,PRA,：肾素、,Ang ,：血管紧张素,、,ADMA,：非对称性二甲基精氨酸,组合型人工肾可有效控制高血压,HD,联合,HP,，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。,HP,弥补血透清除中大分子毒素的不足，全面清除,MHD,患者难治性高血压相关因素物质：,PTH,、,PRA,、,Ang ,、,ADMA,等物质。,组合型人工肾（,HP+HD,）,2024/11/28,30,31,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用国血液净化,2005,年,11,月第,4,卷第,11,期,清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素,低流量透析 弥散 高 无 低至无,高流量透析 弥散 中到高 低 低,血液滤过 对流 中到高 低 低,血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高,血液灌流 吸附 不一 高 高,透析灌流 弥散吸附 高 高 高,生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高,组合型人工肾尿毒症毒素清除效率优于单一治疗,ChinJ Hypertension,，,2008,，,16(3),：,331-4.,研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压,HD,组,HD+HP,组,P0.05,P0.05,P0.05,n=42,n=42,单位：,mmHg,单位：,mmHg,治疗时间：,8w,组合型人工肾能有效清除致高血压物质,Chin J Hypertension,，,Mar2008,，,16,（,3,）,341-5.,Ang II(ug/L ),P0.01,P0.01,n=19,n=23,n=19,n=23,血管紧张素,（,Ang ,）,肾素活性（,ug/L/h,）,组合型人工肾能有效清除多种致高血压物质,PTH(ng/L),肾素活性（,ug/L/h,）,P0.05,P0.05,甲状旁腺激素（,PTH,）,Chin J Hypertension,，,Mar2008,，,16,（,3,）,341-5.,n=19,n=23,n=19,n=23,强化治疗,预防（维持）,治疗,方案,第一个月每周治疗一次,持续一个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案。,每2-4周治疗1次,适,宜,人,群,维持性透析伴顽固性高血压,高血压病因不明的维持性透析患者,高血压病因为多因素的维持性透析患者,哪些人适合组合型人工肾治疗，如何治疗,36,医生指导下，坚持按时按量合理使用降压药，随时注意血压变化，条件允 许不透析在家中也应监测血压，必要时作好记录。,注意休息，保证睡眠，避免情绪激动，以免血压突然升高。,出现头晕、心悸、视力模糊、结膜有出血等症状，应立即通知医生及时处理，尤其在透析中更为重要，以防脑出血,.,你需要做到的,高血压是透析病人常见的并发症之一,!,而大部分患者错误地认为,“,一旦接受了透析,”,血压就会恢复正常。因此我们诚恳地告戒高血压患者必须努力做到以下几点：,2024/11/28,37,保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心!,心情要舒畅,治疗要服从,饮食要节制,生活要规律,劳逸要结合,家庭要温馨,38,小 结,MHD,患者高血压普遍存在，较难控制,高血压是,ESRD,患者死亡的重要决定因素。,影响,MHD,患者血压的因素是多方面的。高血压与水分多、血液高,PTH,、,PRA,、,ADMA,增高、应用,EPO,等因素有关。,组合型人工肾（,HP+HD,）能有效清除水分、引起患者高血压的主要毒素，平稳迅速控制高血压。,thank U,