乙肝指南下午ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,解 读,南昌大学第一附属医院,张伦理 教授,1,.,慢性乙型肝炎防治指南的更新,2,.,3,.,数字指南,1,个目标,2,类药物，强调一线治疗无处不在,3,个终点：优选人群追求治愈,4,点注意（适应症、优化和耐药、副作用和监测）,22,条推荐：其中特和难占,11,条（孕、儿童为重点）,10,个待解决的问题,4,.,1,、术语,10,、治疗目标,2,、流行病学和预防,11,、抗病毒治疗适应症,3,、病原学,12,、普通干扰素,a,和,PegIFN-a,治疗,4,、自然史及发病机制,13,、,NAs,治疗和监测,5,、实验室检查,14,、抗病毒治疗推荐意见及随访管,6,、肝纤维化非侵袭性诊断 理,7,、影像学诊断,15,、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,8,、病理诊断,16,、待解决的问题,9,、临床诊断,指南内容,5,.,慢性,HBV,感染,(chronic HBV infection),HBsAg,和（或）,HBV DNA,阳性,6,个月以上。,慢性乙型肝炎,(chronic hepatitis B,CHB),由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可分为,HBeAg,阳性,CHB,和,HBeAg,阴性,CHB,。,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,(HBeAg positive chronic hepatitis B),血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阳性、,HBV DNA,阳性，,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,(HBeAg negative chronic hepatitis B),血清,HBsAg,阳性，,HBeAg,阴性，,HBV DNA,阳性，,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,非活动性,HBsAg,携带者,(inactive HBsAg carrier),血清,HBsAg,阳性，,HBeAg,阴性，,HBV DNA,低于检测下限，,1,年内连续随访,3,次以上，每次至少间隔,3,个月，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数,(HAI),评分,2 000 IU/mL,。,临床复发,(clinical relapse),病毒学复发并且,ALT,2ULN,，但应排除其他因素引起的,ALT,增高。,持续病毒学应答,(sustained off-treatment virological response),停止治疗后血清,HBV DNA,持续低于检测下限。,耐药,(drug resistance),检测到和,NAs,相关的,HBV,耐药基因突变，称为,基因型耐药,(genotypic resistance),。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为,表型耐药,(phenotypic resistance),。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为,交叉耐药,(cross resistance),。至少对两种不同类别的,NAs,耐药，称为,多药耐药,(multidrug resistance),。,术 语,8,.,1992,年乙肝疫苗免疫接种,定量评价在中国人群中乙肝疫苗接种效果,Liu H,et al.Vaccine,2012,30(23),：,3483-3487.,中国的肝脏疾病现状,乙型病毒性肝炎,9,.,目标人数：,32,670,000,，,2014,年全国乙肝流行病学调查,流行病学和预防,10,.,接种乙型肝炎疫苗是预防,HBV,感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象：,主要是新生儿，,其次为婴幼儿，,15,岁以下未免疫人群,高危人群：如医务人员、经常接触血液的人员、,托幼机构工作人员、接受器官移植患者、,经常接受输血或血液制品者、,免疫功能低下者、,HBsAg,阳性者的家庭成员,男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内,注射毒品者等,无,HBV,感染的育龄期妇女,流行病学和预防,11,.,推荐意见,1,：,对,HBsAg,阳性母亲的新生儿，应在出生后,24 h,内尽早（最好在出生后,12 h,内）注射,HBIG,，剂量应,100 IU,，同时在不同部位接种,10 g,重组酵母乙型肝炎疫苗，在,1,个月和,6,个月时分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（,A1,）,推荐意见,2,：,对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为,10g,重组酵母或,20g CHO,重组乙型肝炎疫苗（,A1,）,推荐意见,3,：,新生儿在出生,12 h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳（,B1,）,推荐意见,4,：,对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如,60g,）和针次；对,3,针免疫程序无应答者可再接种,1,针,60g,或,3,针,20g,重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第,2,次接种乙型肝炎疫苗后,12,个月检测血清中抗,-HBs,，如仍无应答，可再接种,1,针,60g,重组酵母乙型肝炎疫苗（,A1,）。,流行病学和预防,12,.,实验、影像、病理和临床诊断,病原学检测：,HBV-M,、,HBV DNA,、基因型和耐药变异分析,为实施精准（个体化）治疗，需要基线、治疗,12,周、,24,周定量检测乙肝病毒标志物，以预测疗效、制定个体化治疗方案,预测指标：,HBsAg,定量测定、,HBeAg,定量测定（雅培、罗氏）,高敏感的,HBV DNA,测定：上限,10,8,IU/ml,、,下线,10 20 IU/ml,抗,HBc,定量测定（夏宁邵教授）,13,.,肝癌诊断标志物：维生素,K,缺乏或拮抗剂,-,诱导蛋白（,protein induced by vitamin K absence or antagonist-,，,PIVKA-,），又名脱,羧基凝血酶原（,des-gamma-carboxyprothrombin,DCP,），是诊断,HCC,的另一个重要指标，可与,AFP,互为补充,无创性（非侵袭性）肝纤维化和肝硬化诊断,1.APRI,评分：,APRI=AST/ULN100/PLT(109/L),。,成人,APRI,评分,2,分，预示患者已经发生肝硬化。,2.FIB-4,指数：,FIB4=,（年龄,AST,）,（血小板,ALT,的平方根）,3.,瞬时弹性成像（,transient elastography,，,TE,）：,转氨酶及胆红素均正常者：,LSM,12.0 kPa,诊断肝硬化，,LSM,9.0 kPa,诊断进展性肝纤维化，,LSM9.0 kPa,排除肝硬化，,LSM6.0 kPa,排除进展性肝纤维化，,LSM,在,6.0,9.0kPa,者如难以临床决策，考虑肝穿刺活组织检查,实验、影像、病理和临床诊断,14,.,实验、影像、病理和临床诊断,15,.,实验、影像、病理和临床诊断,慢性,HBV,携带、非活动性,HBsAg,携带、,HBeAg(+,）和（,-,）乙型肝炎、隐匿性慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化,为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并发症情况，,1,、,2,、,3,、,4,和,5,期,1,年的病死率分别为,60%,1,期：无静脉曲张，无腹水；,2,期：有静脉曲张，无出血及腹水；,3,期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；,4,期：有出血，伴或不伴腹水；,5,期：脓毒血症。,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,16,.,慢性乙肝抗病毒药物发展史,Sun J.Hou JL.et al.Management of chronic hepatitis B:experience from China.Journal of Viral Hepatitis.2010.17(suppl.1):10-17.,治 疗,17,.,Fig.1.Rates of HBe seroconversion,undetectable HBV DNA and normal ALT at one year of therapy With PEG-IFN,、,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LdT,、,TDF in,HBeAg-,positive patients,with CHB in randomized,clinical trials.,治 疗,18,.,Fig.2.Rates of undetectable HBV DNA and normal ALT at one year of therapy,PEG-IFN,、,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LdT,、,TDF in,HBeAg-negative patients,with CHB in randomized clinical trials.,治 疗,19,.,ETV 5,年治疗能维持,94%,患者,HBV DNA,不可测,*纳入,022,研究患者数量及在治疗,1,年后获得,HBV DNA,不可测患者比例,*,5,例仍旧进行治疗的患者没有进行,HBV DNA,检测,Chang TT,et al.Hepatology 2010;51:422-430,治 疗,20,.,ETV,长期治疗使重度纤维化及肝硬化患者,100%,获得纤维化改善,Schiff,ER,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:274-276,治 疗,21,.,治 疗,22,.,治 疗,23,.,*,进行了基线和,5,年肝穿的患者；其中,344,例进行了基线、,1,年、,5,年的肝穿,Patrick M,et al.Lancet.2013,381(9885):468-75,治 疗,24,.,*逆转肝硬化（,regression ofcirrhosis,）定义为基线肝硬化患者治疗后,Ishark,评分下降,1,分且组织学检测已无肝硬化,Patrick M,et al.Lancet.2013,381(9885):468-75,治 疗,25,.,最大限度地长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、,HCC,及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。,在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求,CHB,的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、,HBsAg,消失、并伴有,ALT,复常和肝脏组织学的改善。,治疗目标,26,.,EASL.J Hepatol 2012;57:167-85.,治疗终点,27,.,推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：,（,1,）,HBV DNA,水平：,HBeAg(+),者，,HBV DNA 20000 IU/mi,（相当于,10,5,copi