急性冠脉综合征诊治质量控制标准—NSEACS诊治解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性冠脉综合征诊治质量控制,标准,NSTE-ACS,诊治解读,诊断,治疗方案选择及依据,选择用药,二级预防,急性冠脉综合征（,ACS,）临床分类,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,ST,段抬高,入院,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：不稳定型心绞痛,NSTEMI,：非,ST,抬高型心梗,STEMI,：,ST,段抬高型心梗,UA,诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照卫生部,2013,年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,NSTE-MI,诊断标准,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,段压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,NSTEMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等,动态变化,诊断,治疗方案选择及依据,选择用药,二级预防,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定后，,可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,5.1.1NSTE-ACS,的危险分层：,（,1,）所有,NSTE-ACS,患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层,（,2,）所有,NSTE-ACS,患者均进行出血风险评估,5.2NSTE-ACS,治疗的质量控制标准,NSTE-ACS,患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。,NSTE-ACS,危险分层,NSTE-ACS,危险分层有效指导临床决策,临床情况动态演变，因此,NSTE-ACS,危险分层是一个连续的过程,;,随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。,早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。,出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,“,To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required.”,临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA,et al.BMJ.2006;333:1091.,AT Yan,et al.AM Heart J.2004;148:10201007.,项目,高风险（至少具备下列一条）,中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）,低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）,病史,48h,内缺血症状恶化,既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用阿司匹林,胸痛特点,长时间（,20min,）静息时胸痛,长时间（,20min,）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（,20min,）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能,临床表现,缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄,75,岁,年龄,心电图,静息时胸痛伴一过性,ST,段改变（,0.05mV,），,aVR,导联,ST,段抬高,0.1mV,，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速,T,波倒置,0.2mV,，病理性,Q,波,胸痛时心电图正常或无变化,心脏损伤标志物,明显增高（即,cTnT0.1ug/L,）,轻度增高（即,cTnT0.01ug/L,，但,0.1ug/L,）,正常,NSTE-ACS,早期危险分,层,层,NSTE-ACS,常用风险积,分,分系统,TIMI,（,Thrombolysis InMyocardial Infarction,）危险积分,GRACE,（,Global Registryof AcuteCoronary Events,）预测积分,CRUSADE,出血积分系,统,统,根据患者症,状,状、体征、,心,心电图、心,肌,肌生物标志,物,物及其他辅,助,助检查指标,进,进行分析，,权,权重后总结,而,而成。,TIMI,危险积分,采用的预测,变,变量因子为,7,项，包括：,65,岁以上,存在,3,个以上冠心,病,病危险因素,（,（高血脂、,高,高血压、糖,尿,尿病、吸烟,、,、冠心病家,族,族史）,既往已知冠,心,心病,7,天内已服阿,司,司匹林,24,小时内发作,2,次以上心绞,痛,痛,心电图,ST,段变化,血心肌标志,物,物升高（,CKMB,、,CRP,）,每项,1,分，,0-2,分为低危，,3-4,分为中危、,5-7,分为高危。,BM J.2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,GRACE,评分模型,GRACE,危险评分是多指标、多级分值的评分系统,入院时,8,项参数，包,括,括年龄、心,率,率、血压、,ECG,、心肌酶等,常,常规指标，,及,及,Killip,分级、心脏,骤,骤停、肌酐,值,值等相关危,险,险因素,出院时的,9,项参数，包,括,括年龄、心,率,率、收缩压,、,、血肌酐水,平,平、院内,PCI,、院,CABG,、既往陈旧,心,心梗病史、,心,心电图,ST,段压低、心,肌,肌标记物水,平,平、充血性,心,心衰,GRACE,评分（住院,期,期）,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,Killip,分级,得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,58,0-0.39,1,0,入院时心脏骤停,39,30-39,8,50-69,3,80-99,53,0.4-0.79,4,20,心电图,ST,段改变,28,40-49,25,70-89,9,100-119,43,0.8-1.19,7,39,心肌坏死标志物升高,14,50-59,41,90-109,15,120-139,34,1.2-1.59,10,59,60-69,58,110-149,24,140-159,24,1.6-1.99,13,70-79,75,150-199,38,160-199,10,2.0-3.99,21,80-89,91,200,46,200,0,4,28,90,100,危险级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,Eur HeartJ.2007;28(13):1598-660.,手工计算得,分,分,最终确定死,亡,亡风险,GRACE,评分（出院,至,至,6,个月）,手工计算得,分,分,最终确定死,亡,亡风险,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,24,0-0.39,1,充血性心力衰竭病史,24,30-39,0,50-69,3,80-99,22,0.4-0.79,3,住院期间未行,PCI,14,40-49,18,70-89,9,100-119,18,0.8-1.19,5,心肌梗死既往史,12,50-59,36,90-109,14,120-139,14,1.2-1.59,7,ST,段压低,11,60-69,55,110-149,23,140-159,10,1.6-1.99,9,心肌坏死标志物升高,15,70-79,73,150-199,35,160-199,4,2.0-3.99,15,80-89,91,200,43,200,0,4,20,90,100,危险级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,Eur HeartJ.2007;28(13):1598-660.,NSTE-ACS,出血风险,评,评估,：,CRUSADE,出血积分,系,系统,危险因素,积分,危险因素,积分,基线血细胞容积（,%,）,性别,120,0,111120,10,收缩压（,mmHg,）,121,11,90,10,心力衰竭体征,91100,8,否,0,101120,5,是,7,121180,1,外周血管疾病或卒中,181200,3,否,0,201,5,是,6,ESC,的,NSTE-ACS,新指南推,荐,荐采用,CRUSADE,评分对患,者,者出血风,险,险和远期,预,预后进行,评,评估。,NSTE-ACS,出血风险,评,评估,：,CRUSADE,出血积分,系,系统,风险,积分,出血发生率（,%,）,很低,120,3.1,低,2130,5.5,中度,3140,8.6,高,4150,11.9,很高,5191,19.5,治疗方案,选,选择及依,据,据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定后，,可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,到达医院,后,后立即使,用,用药物,缓解症状,：,：无禁忌,证,证的患者,，,，立即口,含,含硝酸甘,油,油,0.3-0.6mg,，每,5,分钟重复,一,一次，总,量,量不超过,1.5mg,；静脉给,药,药用于合,并,并顽固性,心,心绞痛、,高,高血压或,心,心力衰竭,。,。,抗血小板,：,：,入院后应,尽,尽快开始,双,双联抗血,小,小板治疗,，,，联合使,用,用阿司匹,林,林和一种,P2Y12,受体抑制,剂,剂（替格,瑞,瑞洛、氯,吡,吡格雷等,）,）。需要,时,时给予负,荷,荷剂量。,根,根据需要,应,应用血小,板,板,GP IIb/IIIa,受体拮抗,剂,剂。,根据危险,分,分层、冠,脉,脉造影结,果,果和病情,需,需要调整,抗,抗血小板,药,药物治疗,。,。,抗凝药物,：,：,无明确禁,忌,忌，均推,荐,荐接受抗,凝,凝治疗。,根,根据缺血,和,和,/,或出血风,险,险、疗效,和,和,/,或安全性,选,选择抗凝,剂,剂。,如需联合,使,使用华法,林,林和抗血,小,小板药物,，,，应监测,INR,；并依据,病,病情需要,调,调整抗栓,药,药物。,到达医院,后,后立即使,用,用药