腹腔镜下保胆取石

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜下保胆取石术,胆囊的解剖,胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分,，,位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。,功能：,1.,储存胆汁,2.,浓缩胆汁,3.,分泌粘液,4.,排空,胆囊三角,（,Colot,三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,概念,胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。,胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。,临床表现,1.,胆囊结石,（,1,）,症状,：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物,后或夜间发作。,（,2,）腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张,（,3,）,墨菲,氏（,Murphy,）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸,气，可有触痛反应）,（,4,）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊,临床表现,2.,肝外胆管结石,（,1,）消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食,物等。,（,2,）,Charcot,（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸,（,3,）当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现,Reynolds,（雷诺）五联症：,Charcot,（夏柯）三联症,+,休克,+,中枢神经系统受抑制,3.,肝内胆管结石,临床表现与肝外胆管结石相似；合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,保胆取石术的优点,1.,手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质，住院时间短至三五天。由于手术只需微孔，恢复也会很快。,2.,微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整，若是在术中发现胆囊不易保留可转换为切除术，不会增加患者额外痛苦。,3.,保胆取石术只需,1,公分左右的切口，并且是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。,4.,在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能，患者术后可恢复跟正常人一样的健康生活。,手术适应症,1.,胆囊结石无合并化脓性胆囊炎,2.,症状轻微的单纯胆囊结石,3.,多发结石，但,B,超检测胆囊壁厚度小于,6mm,4.,无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常,5.,非萎缩性胆囊结石,6.,儿童及青少年胆囊结石,手术禁忌症,1.,胆囊萎缩、胆囊消失者,2.,胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。,3.,胆囊管经术中造影证实梗阻者,4.,术前,B,超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现,者。,5.,合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。,病例,患者陈某，女，,64,岁，主诉,:,反复发作右上腹痛,5,年余,门诊以慢性胆囊炎胆囊结石收治入院,拟在全麻下行腹腔镜下保胆取石术,现病史,患者于,5,年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗（具体用药不详）可缓解，近期查彩超提示胆囊结石，现门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收入普外科，拟行进一步治疗。刻下：右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄染，纳差，两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现。,既往史,否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。,检查,体格检查：体温,36.2,脉搏,72,次,/,分 呼吸,16,次,/,分 血压,125/75mmHg,患者神志清，营养尚可，发育正常，自主体位，生理反射存在，病理反射未引出。,专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，,Murphys,征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（,-,），肠鸣音不亢进。,辅助检查：肝胆胰脾彩超示胆囊结石,手术配合,体位：平卧位,麻醉：全麻,手术名称：腹腔镜下保胆取石术,器械护士的手术配合,用物准备,1.,器械：,保胆取石,包（,清创包、盆包）,2.,保胆腔镜器械包（5mm腹腔镜头1、5mm乔牌保胆镜头1、镜下分离钳1、硬取石钳1、取石网篮1、软活检钳1、专利小帽4、红色封帽1）,3.,敷料：,开腹敷料、双层中单、,手术衣,、开腹单、持物筒,4.,一次性无菌物品：,一次性穿刺鞘、纱布、,刀片22,号和,11号、,威乔,2-0,、,3-0,、一次性,吸引管2、一次性吸引头1、,保护套,2,、,电刀1、单极电凝1、,一次性,输血器、,注射器,5ml,和,20ml、脑室引流管12,号,、,小敷贴,3,巡回护士的手术配合,用物准备,1,、一次性物品：输血器、静脉留置针、三通、贴膜、吸引,器,2,套,2,、药品：,500,ml生理盐水3、500ml灭菌注射用水6、庆大霉,素4,3,、腔镜系统、气腹机、电源线、高频电刀机,4,、其他：标本袋2,巡回护士的手术配合,1.,设备到位：腔镜系统放于患者左侧，高频电刀放于患者右 侧,2,.,核对病人：根据病历资料核对患者信息，确保正确的病人进入正确的手术间,3.,建立静脉通道：于患者右上肢建立静脉通道，并固定好,4.,配合诱导麻醉：配合麻醉医生诱导麻醉工作,5.,摆放体位：贴上电刀板，患者平卧，双上肢固定于身体两侧，双下肢固定,6.,协助穿手术衣,7.,连接管道：连接吸引管调节好压力，光纤、镜头、气腹管、电刀、冲洗液,8.,观察患者生命体征,巡回护士的手术配合,9.,处理胆汁：放入薄膜手套内随病人返回病房,10.,更换冲洗液：及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管，使用电凝时，必须马上更换无菌注射用水冲洗,11.,及时供应物品：及时供应台上所需物品,12.,处理标本：及时固定手术台上传递下来的标本,13.,清点器械：缝合胆囊及关腹前与器械护士共同清点器械数目，并做好记录,14.,停止录像：医生取出胆道镜时停止录像，将光源和摄像线盘绕好放到台车下抽屉内,15.,手术结束：患者生命体征平稳后，穿好衣服带上所有患者的物品送患者出手术室,手术步骤,1,.,常规消毒皮肤，协助医生铺单,2.,连接管道，,2,条吸引器一条剪头一条不剪，固定好，安装镜头，协助镜头对白,3.,第一穿刺点（脐上）：11号刀切开皮肤，气腹针建立气腹，,10,mm穿刺鞘穿刺入腹膜内，连接气腹管，递连接好的镜头进腹,4.,腹腔查看：主刀医生提前连接好，并对好白的腹腔镜,5.,建立第二穿刺点：根据胆囊位置确定第二穿刺点位置，递,2,2,号刀切开皮肤，中弯钳止血，湿纱止血，电刀切开皮下组织，弯钳协助切开，电刀切到腹膜,6.,建立第二通道：递10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分离钳递主刀，成功将胆囊提拉至切口边时，将准备好的弯盘放到切口边，弯盘中放4把小弯钳，用于夹持并固定位胆囊，连接好脑室引流管的注射器递给助手，此时快速更换镜头（装前用纱布擦镜头）对白，装专利帽（先湿水）,手术步骤,7.,切开胆囊：电刀切开胆囊,8.,抽取胆汁：医生抽取胆汁20ml，交给巡回护士保存,9.,镜下取石：用取石网篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊内壁，保管好息肉及胆囊内壁标本,10.,止血：连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗,11.,清点器械：与巡回护士共同清点所有使用器械及物品,12.,缝合胆囊：用威乔,3-0,连续缝合胆囊，缝合,2,遍,13.,清点器械：与巡回护士共同清点所有使用器械及物品,14.,缝合切口：用威乔,2,-0,从腹膜开始逐层缝合至皮下,15.,缝合皮肤：用威乔,3-0,缝线皮肤,16.,覆盖切口：小敷贴覆盖切口,注意事项,1.,术前耐心细致地向患者做好解释工作，介绍手术的优缺点以及术后常见的不适，以减轻患者压力，使其配合手术。,2.,严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。,3.,做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用要轻拿轻放，使用后立即清洗。将器械每一部分完全拆开，去除橡胶塞及封帽，先将器械放入含酶清洗剂中浸泡,5,分钟，用专用毛刷清洗所有官腔和细小的通道，不可用金属刷；再用超声清洗，然后用清水彻底清洗干净，烘干，上油。光纤不能弯曲，用后呈环状盘好，以免损伤光纤。镜面禁用粗糙布类擦拭，各种仪器使用后旋转回复原位。,