癌痛治疗原则及滴定介绍

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌痛治疗原则及滴定相关介绍,肿瘤科：,2019-01-29,癌痛规范化示范病房标准重点,癌痛治疗原则,权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗,与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式,奥施康定,有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量,内容,目前的慢性疼痛管理不足,31%,的患者主诉他们的疼痛,非常严重，难以忍受,1,40%,的患者主诉他们的,疼痛没有得到妥善治疗,1,64%,服用处方药的患者主诉,他们的疼痛有时候控制不佳,1,1,Breivik H,et al.,Eur J Pain 2006;10:287,333,World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物,非阿片,辅助用药,低剂量强阿片类药物,非阿片,辅助用药,非阿片,辅助用药,疼痛持续或,疼痛增加,口服首选,按时给药,按阶梯给药,个体化,注意细节,疼痛持续或,疼痛增加,WHO,三阶梯阶梯,:,新模式,阶梯,药 物,第一阶梯,扑热息痛，,阿司匹林,，布洛芬，消炎痛，双氯芬酸钠，塞来昔布,第二阶梯,可待因,，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因,第三阶梯,吗啡,，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，,盐酸羟考酮控释片,阶梯常用药物,阶梯常用药物,不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功,损伤、心脏毒性等,日限量,：,布洛芬,2.4g/d,，对乙酰氨基,酚,1.5g,/d,，塞,来昔布,0.4g/d,使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定剂量水平时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。,NSAIDs,治疗,癌痛的局限性,中华人民共和国卫生部,(,卫办医政发,2011161,号,).,临床肿瘤学杂志,.2012;17(2):153-158.,中国癌症疼痛诊疗规范(2018版)指出：非甾体类药物(NSAIDs)治疗癌痛存在局限性,国内外权威指南推荐：强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗,2018,年,癌症疼痛诊疗规范,1,如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度,和,中度疼痛,也可考虑使用,强阿片类,药物,重度疼痛,首选,强阿片类药物,2012,年欧洲姑息治疗学会,(EAPC),：阿片类药物治疗癌痛指南,2,可考虑,低剂量,三阶梯的,强阿片类,药物,替代可待因或曲马多,1.,中华人民共和国卫生部,.,临床肿瘤学杂志,.2012;17(2):153-158.,2.,Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.,3.,Ripamonti CI,et al.Annals of Oncology.2012;23(Suppl 7):vii139-vii154.,2012,年欧洲临床肿瘤学会,(ESMO),：癌痛治疗指南,3,考虑,低剂量的强阿片,药物联合非阿片类镇痛药作为,弱阿片类药物的替代药物,癌痛治疗原则,权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗,与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式,奥施康定,有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量,内容,吗啡即释片在临床实践中遇到的问题,半衰期短，容易出现“峰谷”现象,滴定中癌痛患者疼痛反复，影响滴定结果,1,降低患者的镇痛满意度，,导致患者对镇痛治疗依从性差,吗啡滴定步骤繁琐,专业医务人员相对缺乏的实际情况,1,一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化,镇痛治疗的开展,4h,滴定频率高,打断患者休息及睡眠,2,直接影响患者对镇痛治疗的依从性,24h,剂量稳定后，临床上会更换缓释阿片类药物来控制癌痛,涉及到较复杂的药物换算,3,导致中重度癌痛患者,疼痛控制不足的重要因素之一,1.,原凌燕,等,.,临床肿瘤学杂志,.2015;20(8):722-725.,2.,彭秀兰,等,.,实用医院临床杂志,.2015;12(5):147-149.3.,温一阳,等,.,医药论坛杂志,.2012;33(12):111-113,.,指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物,2011,年,癌症疼痛诊疗规范,1,对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用,阿片类药物控释剂,作为背景给药,2012,年欧洲姑息治疗学会,(EAPC),：阿片类药物治疗癌痛指南,2,推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、,羟考酮,、氢吗啡酮,1.,中华人民共和国卫生部,.,临床肿瘤学杂志,.2012;17(2):153-158.,2.,Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.,利用羟考酮缓释片进行滴定的依据,羟考酮缓释片作为,口服制剂，,符合,WHO,三阶梯的口服首选,羟考酮缓释片兼有,速释和缓释,特点，,起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速,首次使用羟考酮缓释片,10mg,，其中即释部分剂量相当于即释吗啡,5.7-,7.6mg,，,符合国际指南规定的即释吗啡,5-15mg,起始剂量要求,羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛,12,小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，,有助于加速滴定的完成,用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，,便于普及,羟考酮缓释片组,1h,的疼痛缓解率,明显优于吗啡即释片组,1.,赵建国,等,.,中国药房,.2014;25(46):4369-4371.,2.,钟爱虹,等,.,中国肿瘤临床与康复,.2015;22(3):355-358,2,项,RCT,报道了滴定,1 h,的疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在,1h,的疼痛缓解率优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（,RR=3.16,，,95%CI:1.646.08,P,=0.0006,）,与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组,1h,的疼痛缓解率显著增高,216%,羟考酮缓释片组的滴定周期明显少于吗啡即释片组,P,0.0001,2,项,RCT,报道了滴定周期，羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较，差异有统计学意义（,MD=0.77,，,95%CI,：,1.140.40,，,P,0.0001,）,1.,吴国武,等,.,中国肿瘤临床与康复,.2014;21(5):599-602.,2.,陈韵,等,.,浙江医学,.2014;36(13):1144-1146,1181.,与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组的滴定周期明显缩短,第一步,确定初始剂量,疼痛影响睡眠,或,NRS4分,阿片类药物耐受,计算前24h所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以2,阿片类药物未耐受,口服奥施康定10mg（NRS4-6分）,或,20mg(NRS,7-10分）,（镇痛作用1h达峰）,耐受,（,Tolerant,）,：,指连续使用物质（酒或药物）后，对其剂量反应下降，因此需要增加酒或药物剂量以达到原来剂量所产生的效应，生理和心理社会因素对耐受的发生均有影响,阿片类药物耐受,（,Opioid Tolerant,）？,FDA,将每日至少接受,60mg,吗啡或,30mg,羟考酮或者其他等量阿片类,药物达到一周或更长时间视为耐受,（,NCCN,指南定义）,阿片未耐受,（,Opioid Na,ve,）,没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有,表现出明显的耐受,目的：确定滴定初始剂量,第二步：第,1,天药物调整,患者及家属,任何时候：,疼痛不能耐受,或影响睡眠，,口服,奥施康定基础剂量50%的速效制剂,解救,或等剂量吗啡针,（吗啡针,1,：,3,吗啡片）,第三步：第,2,、,3,天动态评估,每,24,小时评估镇痛疗效,疼痛不能耐受,或,影响睡眠,奥施康定,加量,50%,疼痛可以耐受,且不影响睡眠,目前剂量,q12h,用药,如果,3,天后,疗效不佳，门诊复诊,任何时候：,疼痛不能耐受,或影响睡眠，,口服,奥施康定基础剂量50%的速效制剂,解救,或等剂量吗啡针,（吗啡针,1,：,3,吗啡片）,吗啡片或针剂解救剂量,=,奥施康定,单,次剂量,的,50%,奥施康定,X,mg q12h,解救剂量,=,X,mg*2*2,*10-20%,=,X,*40-80%,X,mg*50%,例如：奥施康定,40mg q12h,时，解救剂量为速效吗啡片,20mg,或,7mg,吗啡针,次日总固定量,=,前,24,小时总固定量,+,前日总滴定量,药物转换,等效剂量,吗啡针剂,吗啡片剂,(,即释、缓释,),奥施康定,曲马多,可待因,10mg,30mg,15-20mg,50-100mg,200mg,1,支,1,片,1,片半,-2,片,（,10mg/,片）,半片,-1,片,芬太尼透皮贴剂：,25ug/h,（,4.2mg/,贴）,=,美施康定,30mg q12h,=,奥施康定,20mg q12h,8-6癌痛患者治疗(滴定)流程.doc,卫生部,2018,版诊疗规范,对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用,阿片类控释剂,作为背景给药，在此基础上备有短效阿片类药物用于爆发性疼痛,2024/11/28,Hongming Pan,et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-67.,起效时间,完成剂量滴定,(,稳定的剂量水平,),时间,30.1,32.9,28.7,8.3,0,15,30,45,60min,44.9,37.5,8.8,8.8,0,20,40,60,1,天,2,天,3,天,其它,91.7%,的患者服用羟考酮缓释片，在,60,分钟内起效,82.4%,的患者在,2,天内完成剂量滴定,前瞻性、开放式、多中心临床研究：,216,例中重度癌痛患者,注：服用剂量为,10-320mg,；,89%,的患者日服用量为,10-30mg,患者比例,%,患者比例,%,91.7%,82.4%,滴定效果,-,奥施康定,起效快，滴定更快！,常用阿片类药物剂量转化,10mg,吗啡针,=30mg,吗啡片,吗啡缓释片,30mg,羟考酮缓释片,15-20mg,芬太尼贴剂,4.2mg,氨酚羟考酮片,2.5,片,可待因,200mg,曲马多,80mg,哌替啶,150mg,小结,中重度癌痛患者比例高，强阿片类药物治疗不足，癌痛治疗需规范化，,提高中度癌痛患者强阿片类药物使用率，中度癌痛患者完全缓解率提高,国内外权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛治疗,与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片滴定步骤简单，滴定周期更短，主要不良反应发生率更少，患者依从性更好，是中重度癌痛更优化的滴定方式,奥施康定,有效缓解中重度癌痛，全面改善生活质量,：OXYCONTIN和奥施康定是注册商标,THANK YOU !,