基本公共卫生管理培训班-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基本公共卫生服务项目管理培训,2012-10-26,提 纲,健康档案规范,老年人和困难人群健康管理,重点非传染性疾病健康管理规范,重性精神疾病健康管理规范,健康报告,各类报表填报口径的说明,基本公共卫生服务项目的纸质台,账的整理,健康档案规范,一份规范化的居民健康档案，应体现,“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”,健康档案规范,一、服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。,以,06岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者,等人群为重点。,家庭健康档案,C:Documents and SettingsAdministrator桌面培训超连接健康家庭档案.doc,居民健康档案封面,个人基本信息表,健康体检表,重点人群健康管理记录表（图、卡）,其他医疗卫生服务记录表（会诊、全科诊,室、转诊）,居民健康档案信息卡,居民健康档案表单目录,（二）居民健康档案的内容,个人基本情况,：,姓名、性别,、地址、,电话号码、身份证,等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。,健康体检：,一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。,重点人群健康管理记录,：,包括国家基本公共卫生服务项目要求的,0,6,岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。,其他医疗卫生服务记录,：,上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,二、服务内容,（四）居民健康档案的使用,已建档居民复诊时,及时更新、补充相应记录,。,入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新电子健康档案。,转诊、会诊记录。,所有的服务记录,统一汇总、及时归档,。,二、服务内容,（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。,（二）,遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。,（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，,及时更新信息。,（四）,统一,为居民健康档案进行编码。,三、服务要求,附件：,C:Documents and SettingsAdministrator桌面培训超连接个人健康档案.doc,附件1：,培训超连接健康档案.doc,五、健康体检表,本表用于居民,首次,建立健康档案以及,老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者,等的年度健康检查。,表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。,七、,填表基本要求：,（一）,原有健康档案的衔接：,2011,年,10,月,1,日起，新建居民健康档案应采用本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张。各地要结合参合农民健康体检及高血压等重点慢病的随访管理，逐步更新已建的纸质城乡居民健康档案。,（,二,）规范化健康档案的认定：,已按照（浙卫办农20082号）中“农民健康档案样式”或浙江省基本公共卫生服务规范（试行）（2010年版）的“居民健康档案”规范建立的档案，,档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。,城乡居民健康档案管理服务规范,（,二,）规范化健康档案的认定：,按照本规范中,“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张建立的居民健康档案，,档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为,规范化,健康档案。,七、,填表基本要求：,（,二,）规范化健康档案的认定：,已按照卫生部电子健康档案标准建立的电子健康档案，,档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案,。纸质健康体检表及各类检查报告单可另行存档保管。,七、,填表基本要求：,（三）,各类检查报告单据及转诊记录粘贴：,服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。,双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。,老年人：,辖区内,60岁及,以上常住居民,困难群体（特困残疾人、低保户、五保户等 ）。,一、服务对象,每年进行,1,次,健康管理：包括体格检查,（,体重、身高、血压,等）,和辅助检查（老年人包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、,空腹血糖,、血脂和心电图检测。有条件的地方可参照老年人体检项目为困难群体开展辅助检查）。,开展生活方式和健康状况评估,对老年人进行健康生活方式等健康指导。对困难群体做好摸底、登记工作，按照个体健康状况评估结果实行分类管理。,二、服务内容,有条件的地方，可对有康复需求的老人和困难群体提供免费的社区康复服务。,告知老年人和困难群体健康体检结相应的慢性病患者健康管理。,1、对发现的已确诊的原发性高血压贺型糖尿病等患者纳入健康管理；,2、,对体检中发现有异常的老年人和困难群体建议定期复查。,3.对无异常发现的老年人和困难群体，告知或预约下一次健康管理服务的时间。,二、服务内容,三、服务流程,具备服务内容所需的基本设备和条件。,加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。,加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。,及时将相关信息记入健康档案。,积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。,四、服务要求,完整老年人电子健康档案应,具备：,1、基本档案,2、老保专项：,基本信息,：专项登记、首诊访视登记,访视登记：访视登记、年度评估（一年,一次）,自理能力评估：65岁以上,体检记录：一年一次：,血压、空腹血糖,3、如有慢病应建立慢病专项,重点非传染性疾病健康管理规范 ,高血压管理规范,成人原发性高血压血压水平分级,(18岁）,类 别,收缩压,舒张压,正常血压,120,和,80,正常高值,120-139,或,80-89,高血压,1级高血压,140-159,或,90-99,2级高血压,160-179,或,100-109,3级高血压,180,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,高血压诊断注意事项,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量,至少测量,3,次不同日血压，,达到诊断标准，方可诊断,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压,排除继发性高血压,体检结果中经常把体检时的一次血压偏高,就把该体检者诊断为高血压,高血压危险分层依据和标准,血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨,根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素,确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为,低危、中危和高危,其它心血管病危险因素,1.,年龄：男性,55,岁，女性,65,岁,2.,吸烟,3.,缺乏体力活动,4.,血脂异常,5.,肥胖,(BMI28 kg/m,2,或腰围男性,95cm,，女性,90cm),6.,早发心血管疾病家族史,(,一级亲属发病年龄,:,男性,55,岁，女性,65,岁,),须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表,（总体评估时）,血压（mmHg）,其它危险因素、 1级高血压 2级高血压 3级高血压,靶器官损害 SBP140,159 SBP160,179 SBP180,和疾病史 或DBP90,99 或BP100,109 或DBP110,:无其它危险因素,低危,中危,高危,:1,2个危险因素,中危 中危,高危,:3,个危险因素、,高危 高危,高危,靶器官损害,并存的临床疾患,注：,SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将中国高血压指南（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危,患,者分级管理要求,规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理,及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案,要求高血压患者规范管理率80%,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者，,包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者,原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民,服务内容,高血压筛查,分级随访管理,随访评估,分类干预,健康体检,高血压筛查,对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。,（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。,对第一次发现收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。,高血压,高危人群,判定标准,正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和/或舒张压,介于8089mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：,高龄：,男性,55,周岁，女性,65,周岁,超重或肥胖：,体重指数,BMI24 kg/m,2,和,/,或,腰围男性,85cm,，女性,80cm,体重指数,BMI=,体重,(kg)/,身高,(m),2,有高血压家族史：,一、二级亲属是高血压患者,一级亲属,：父母、子女和兄弟姐妹,二级亲属,：,(,外,),祖父母、,(,外,),孙子女和堂,(,表,),兄弟姐妹,吸烟 ：,累积,6,个月以上且每日吸烟支数,1,支,高血压高危人群判定标准,长期过量饮酒：,每日饮白酒100m1且每周饮酒4次,长期膳食高盐：,平均食盐摄入量10克/日,缺乏体力活动：,包括职业、出行和业余时间,血脂异常,：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或,低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或,高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或,甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；,糖调节异常：,空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或,餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl),高血压筛查要求,采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值,对首次发现收缩压140mmHg和/或舒张压90 mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压， 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级,诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊,患者分级随访管理,管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者,以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例,管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况,定期监测,血压、体重、腰围、血糖,、血脂等,健康教育、非药物治疗与药物治疗指导,患者自我管理技能指导等,管理要求：,根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。,患者一级管理,管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者,管理频度：,至少3个月随访1次,管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，,如36个月无效再进行药物治疗,患者二级管理,管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者,2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者,管理频度：,至少2个月随访1次,管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导,患者三级管理,管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者,管理频度：,至少1个月随访1次,管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平,随访评估,测量血压并评估是否存在危急情况，,如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,随访评估, 血压控制目标,普通高血压患者应将血压控制在,140/90mmHg,以下；,老年高血压患者收缩压应控制在,150mmHg,以下；,合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在,130/80mmHg,以下，注意血压控制一般不应低于,110/70mmHg,。,根据随访评估结果，对患者进行分类干预：,对血压控制满意,（收缩压140 mmHg且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,对第一次出现血压控制不满意，,即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,根据随访评估结果，对患者进行年度评估：, 血压控制效果评估,群体评估（时点评估）,：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。,个体评估（时期评估）,：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。,优良,：全年有,9,个月以上血压记录在,140/90mmHg,以下；,尚可,：全年有,6,个月,9,个月血压记录在,140/90mmHg,以下；,不良,：全年有,6,个月以下血压记录在,140/90mmHg,以下。,分类干预,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,内容包括体温、脉搏、呼吸、,血压,、,身高,、,体重,、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。,高血压筛查流程图,高血压分级管理流程图,（转出）,不能确诊,按危险分层和血压控制情况确定管理级别,二级管理,三级管理,一级管理,至少每个月随访,1,次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等,至少,2,个月随访,1,次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等,至少,3,个月随访,1,次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等,一般人群,健康教育,高危人群,健康指导与干预,确诊高血压患者,疑似高血压患者,排除,复查,确诊,复查,评估,综合医院诊断治疗,血压和伴随临床症状控制稳定,（转回）,筛查、体检,建档等途径,血压控制优良或尚可患者,血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者,（转出）,社区人群,服务要求,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,要求高血压规范管理率80%，管理人群血压控制率30%,（血压控制要求,）,考核指标,高血压发现率,指标要求：,辖区内高血压发现率6%,计算方法：,发现的高血压患者人数/服务人口数100%,分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息,分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民,高血压患者健康管理率,计算方法：,年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100%,分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数，,规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求）,是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数， 不包括死亡、迁出患者,辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率,（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。,高血压规范管理率,计算方法：按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%,规范管理的含义：,建档、定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求,每年1次较全面健康体检，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。,高血压管理人群血压控制率,指标要求,：高血压管理人群血压控制率30%,计算方法,：最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%,分子是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数，,血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值140/90mmHg 为标准,分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数， 不包括死亡、迁出患者,6.,高血压患者随访服务记录表填写说明,高血压随访表.doc,每份随访记录应尽量填写完整,2,型糖尿病患者健康管理,服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者,原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民,糖尿病诊断工作要求,采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据,对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定,既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病,不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊,对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查,糖尿病高危人群判定标准,具有下列一项及以上危险因素者：,有糖调节受损史：空腹血糖受损史,(,空腹血糖,6.1-,7.0mmol/L),糖耐量异常史,(,负荷后,2,小时血糖,7.8-,11.1mmol/L),超重或肥胖,：,体重指数,BMI24kg/m,2,和,/,或,腰围男性,90cm,，女性,85cm,高血压患者,：血压,140/90mmHg,或正在接受降压治疗,血脂异常,：高密度脂蛋白胆固醇,HDL-C,0.91mmol/L,和,/,或,甘油三酯,TG,2.22mmol/L,）或正在接受调脂治疗,静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间,心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等,糖尿病高危人群判定标准,有,2,型糖尿病家族史：,2,型糖尿病患者的一级亲属,（父母、子女、兄弟姐妹）,有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重,4kg,）分娩史,年龄, 45,周岁,有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史,体重指数,28kg/m,2,的多囊卵巢综合征患者,严重精神病和,/,或长期接受抑郁症药物治疗患者,(,建议有糖调节受损史或超重,/,肥胖者优先纳入管理,),患者建档管理要求,建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者,各种途径检出的既往确诊患者,患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、,电话,等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息,糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别,患者随访管理要求,管理对象,：社区所有建档的新发和既往患者,以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例,管理内容,：了解患者自觉症状，监测病情控制情况,定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等,健康教育、非药物治疗与药物治疗指导,患者自我管理技能指导等,管理要求,：糖尿病患者分,强化,和,常规,管理,糖尿病患者常规管理,管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者,血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者,管理频度：,至少3个月随访1次,管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导,糖尿病患者强化管理,管理对象：血糖控制不达标患者,并发症/合并症不稳定患者,管理频度：,至少1个月随访1次,管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价,患者随访管理要求,对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血糖水平、预后的危险分层、并发症/,合并症情况确定管理级,别,患者管理级别原则上每年调整1次,，如无特殊情况，不建议根据随访血糖变化频繁调整管理级别,如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理,社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别,患者分级管理要求,患者随访管理,方式,：可采用,门诊,、社区设点、,上门服务,、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访,患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次,随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”,患者分级管理要求,规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理,及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案,要求患者规范管理率80%,随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）,每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。,随访评估,测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,随访评估,若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,测量体重，计算体质指数（BMI），,检查足背动脉搏动。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,了解患者服药情况。,分类干预,对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,分类干预,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,2型糖尿病健康管理流程图,服务要求,可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病患病情况，,要求糖尿病发现率1%,2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成。,患者随访管理应与日常工作相结合，采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组、电话追踪等多种形式，,血糖等指标监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录,服务要求,加强2型糖尿病患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,要求糖尿病规范管理率80%，管理人群血糖控制率25%,5. 考核指标,糖尿病发现率,指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况,指标要求：辖区内糖尿病发现率,1.8,%,计算方法：,发现的糖尿病患者人数/服务人口数100%,分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息,分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民,糖尿病患者健康管理率,计算方法：,年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%,辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。,糖尿病规范管理率,计算方法：,按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病人数100%,分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度1次）和服药二个条件,分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者,规范管理的含义：,建档、定期随访,（随访方式不限，频率每年至少4次，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）,和档案填写规范（,如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。,糖尿病管理人群血糖控制率,计算方法：,最近一次随访空腹血糖达标人数/以管理的糖尿病患者人数100%,分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档2型糖尿病患者总数，空腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值,7.0mmol/L,为标准,分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者,6.,2型糖尿病患者随访服务记录表填写说明,糖尿病随访表.doc,使用范围,本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息,每年对2型糖尿病患者进行综合评估,，并填写居民健康档案的健康体检表,重性精神疾病患者管理服务规范内容,一、服务对象,二、服务内容,三、服务流程,四、服务要求,五、考核指标,六、附件,重性精神疾病患者管理服务规范内容,一、服务对象,辖区内,诊断明确、在家居住,的重性精神疾病患者。,重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。,主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,重性精神疾病患者管理服务规范,内容,二、服务内容,（一）患者信息管理,（二）随访评估,（三）分类干预,（四）健康体检,重性精神疾病患者管理服务,规范内容,二、服务内容-患者信息管理,在将重性精神疾病患者纳入管理时，,需由家属提供或直接转自愿承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，,同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表,二、服务内容-随访评估,每年至少随访4次，每次随访应包括：,危险性评估；,检查患者的精神状况；,询问患者的躯体疾病；,社会功能；,服药情况；,各项实验室检查结果。,二、服务内容-随访评估,每年至少随访4次，每次随访应包括：,危险性评估；,检查患者的精神状况；,询问患者的躯体疾病；,社会功能；,服药情况；,各项实验室检查结果。,重性精神疾病患者管理服务规范内容,二、服务内容-随访评估-危险性评估（6级）,0级：无符合以下15级中的任何行为；,1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；,2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；,3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；,4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；,5,级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,重性精神疾病患者管理服务规范内容,二、服务内容-随访评估肇事肇祸行为,轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。,肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。,肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。,二、服务内容-分类干预,根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预,。,1病情不稳定患者,2病情基本稳定患者,3病情稳定患者,4. 其它要求,重性精神疾病患者管理服务规范内容,二,、服务内容-分类干预 -病情不稳定患者,若危险性为35级或精神病症状明显,、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访,重性精神疾病患者管理服务规范内容,二、服务内容-分类干预,-病情基本稳定患者,病情基本稳定患者,。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，,可维持目前治疗方案，3个月时随访,；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,二、服务内容-分类干预,-病情稳定患者,若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，,3个月时随访,。,二、,服务内容-分类干预 其它要求,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助,管理分级,患者的个案管理共分四级,一级管理,（危险性评估为,1-5,级）,二级管理,（危险性评估为,0,级）,三级管理,（危险性评估为,0,级）,四级管理,（危险性评估为,0,级）,一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为,1-5,级）,半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为,半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者,半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯,中华人民共和国治安管理处罚法,的其它行为）,半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者,二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为,0,级）,经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；,曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；,病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；,治疗或者个人生活料理需要别人协助者。,三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为,0,级）,病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；,病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,四级管理 （危险性评估为,0,级）,病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,一级管理,执行,“,危重情况紧急处理,”,和,“,病情不稳定患者,”,的随访时间要求（,2,周一次随访,）,二、三级管理,执行,“,病情基本稳定患者,”,的随访时间要求,（观察,2,周，趋于稳定后,3,个月一次）,四级管理,执行,“,病情稳定患者,”,的随访时间要求,（,3,个月一次）,分级干预随访时间要求,二、服务内容-健康体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，,每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括：,一般体格检查、血压、体重、血常规,(,含白细胞分类,),、,转氨酶、血糖、心电图,有条件的地区建议增加血脂、,X,线和超等检查,对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等药物者，至少每,3,个月检查血常规一次,二、服务内容-分类干预,其它要求,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助,三、服务流程,年度考核,重性精神疾病患者发现率,=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内服务人口数）100,（发现率（或检出率）在基本公共卫生服务、国家重性精神疾病管理治疗项目、慢病示范区不同）,重性精神疾病患者规范管理率,=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100,（60%,）,重性精神疾病患者治疗率,=最近一次随访时治疗（含规律和间断服药）的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100,健康报告,社区健康报告按发送对象不同又分为以下三种版式：,1,、,社区居民健康公告,。乡镇（街道）社区居民健康公告由负责制作的社区卫生服务机构在醒目的宣传橱窗或健康教育区域等场。,（一个月一次）,2,、,社区卫生健康报告,。,乡镇（街道）社区卫生健康报告由负责制作的社区卫生服务机构向县（区）卫生局、乡镇政府（街道办事处）分管领导和公共卫生管理员报送。（,一季度一次,）,3,、,健康专报。,（ 流程和范本）,健康报告,.doc,各类报表的报表说明,网格化工作记录表,工作记录表）.doc,网格化工作报表,网格、健康服务到家庭”工作报表制2.doc,基本公共卫生服务项目工作量报表,2012年基本公共卫生服务项目工作量报表每季度上交局.xls,站室报中心的基本公共卫生统计报表,统计表每个月上交中心,肺结核管理统计报表,.doc,统计表每个月上交中心,健康档案建立统计表,.doc,统计表每个月上交中心,健康教育统计表,.doc,统计表每个月上交中心,困难人群,(3).doc,统计表每个月上交中心,老年人统计表,(3).doc,统计表每个月上交中心,流动人口管理统计表,.doc,统计表每个月上交中心,责任医生随访干预统计表,.doc,统计表每个月上交中心,儿童管理表,.doc,统计表每个月上交中心,孕产妇管理表,(2).doc,台账,整理,台账整理出处和依据：,1,、,关于开展“责任医生进网格、健康服务到家庭”工作督查暨基本公共卫生服务项目绩效考核的通知,（舟卫发,201268,号）,2,、,关于开展“责任医生进网格、健康服务到家庭”工作的实施意见,(,舟卫发,201229,号,),3,、,关于印发舟山市基本公共卫生服务项目监测评价与督导评估方案（试行）的通知,（舟公卫委办,20109,号）,4,、,关于调整浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核评分细则的通知,（浙卫农办,201112,号）,-2011,版,5,、,关于印发浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法（试行）的通知,（浙卫发,2010167,号）,-2010,版,6,、省级、市级规范化社区卫生服务机构创建标准,中心层面基本公共卫生服务项目台账目录,（试用）,中心层面台账目录新建 表.xls,