免疫抑制剂在移植中的作用-课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,免疫抑制剂在移植中的应用,概述,众所周知，器官移植的中心问题就是如何能够抑制移植物的排斥反应。因此，如何合理的应用免疫抑制剂是维持移植物的良好功能的关键,免疫反应,1感应期 为处理和识别抗原的阶段；先由巨噬细胞吞噬和处理，在胞浆内降解、消化之，暴露出活性部位而与巨噬细胞,mRNA,结合形成复合体，使,T、B,细胞得以识别。,2增殖分化期 抗原-,mRNA,复合体能刺激,B,或,T,细胞，使其转化为免疫母细胞并进行增殖。,B,细胞增殖分化为浆细胞，可合成多种免疫球蛋白,IgG、IgM、IgA、IgD、IgE,等抗体。,T,细胞增殖分化为致敏小淋巴细胞，分别对相应抗原起特异作用。,3,效应期,致敏小淋巴细胞或抗体再次与抗原相反应，产生细胞免疫或体液免疫效应。致敏小淋巴细胞再受抗原刺激时，可有直接杀伤作用或释放淋巴毒素、炎症因子等免疫活性物质，使抗原所在细胞破坏或发生异体器官移植的排异反应等。这称为细胞免疫。抗原与抗体结合，直接或在补体协同下破坏抗原的过程称为体液免疫。不论细胞免疫或体液免疫，其最终效果都是消除抗原，保护机体。,同种免疫的三种信号模式,第一信号：,TCR,识别由,MHC,分子递交的抗原肽之后，通过,TCR/CD3,复合体传递抗原特异性识别信号,第二信号：以,CD28,为主的细胞表面辅助分子，通过识别相应配体,B7,传递非特异性协同刺激信号,抗原激活信号胞内传导两条主要途径,磷脂酰肌醇途径：,甘油二脂（,DAG）,蛋白激酶,C（PKC）,转录因子（,NF-,B）,三磷酸肌醇(,IP3),钙调磷酸酶,转录因子,NF-AT,MAP,激酶相关途径：,ras,Raf,MAP,激酶,转录因子,AP-1,T,细胞激活,IL-2,和,IL-2,受体（,CD25）,的,链开始分泌,二者结合,启动,和,链所介导的第三信号转导通路,活化蛋白酪氨酸激酶（,Jak),二者结合招募,PI3,激酶,启动,mTOR,激活周期性依赖性激酶（,CDK2）,激活周期素（,cyclinsE),使细胞进入分裂周期,T,细胞开始分裂,排斥反应,排斥反应的效应和损害,广泛持续的炎症是急性排斥的病理特点,干扰血管功能：,改变毛细血管的通透性,破坏组织结构：,侵犯肾小管（肾小管炎）和小动脉的内膜（动脉炎）,炎性细胞释放的细胞因子引起实质细胞改变，降低其功能，使其更易被免疫系统所识别,预成抗体：天然抗体（,ABO),和非天然抗体(,HLA),预存抗体与血管内皮细胞表面的抗原结合,（即时结合），,激活补体系统，导致超级性排斥反应,移植后的体液反应,移植物上新的抗原决定簇诱发抗体产生，与血管内皮细胞表面的抗原结合,，导致加速性排斥反应,移植物耐受,“不战而屈人之兵乃上上之策”,特性,对一些特定的抗原长期不发生免疫反应,对其他抗原可发生正常的免疫反应,无须采用现行的免疫抑制,无能,输血效应与无能的作用,缺乏共刺激分子,过客白细胞清除和无反应性诱导,封闭细胞共刺激作用与诱导耐受,CTLA-4,同种异体移植物在维持耐受中的作用,自身的实质细胞提供大量的,MHC,分子，缺乏共刺激分子,调解/抑制和忽略,抑制性细胞的存在,尽管有抗原表达，但,T,细胞却无反应性,小分子药物,硫唑嘌呤：,体内转化为六巯基嘌呤，再转化为六硫代次黄嘌呤核苷酸，整合入细胞,DNA,分子中，干扰嘌呤核苷酸的合成和代谢，及,RNA,的合成及功能,其他机制包括：,转协同刺激信号为凋亡信号。对于初次免疫反应有抑制作用，而对于再次反应无作用，因此仅用作预防排斥反应。发明环孢素后其退为二线用药,钙调神经素抑制剂,环孢素,A：,药理学特点：小肠上段吸收，移植术后初期吸收较低，4-26%，后期吸收明显增加，50%以上,作用机理：与,cyclophilin,结合成复合物,在与钙调磷酸酶结合,NF-AT,不能脱磷酸根,转录失效,T,细胞无法激活,毒性作用,肾毒性：血栓素释放增加，肾血管痉挛收缩,高血压：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,糖尿病：抑制胰岛细胞功能,高胆固醇血症：增加脂蛋白和胆固醇的合成,高尿酸血症：影响近曲小管的重吸收功能,高钙血症：抽搐，惊厥，震颤,其他：多毛，唑疮，齿龈增生，肝功能损害,FK506,作用机理：与,FK,结合蛋白结合，余同,CsA，,作用使后者的10-100倍，,排斥反应发生较少,但最近的报道二者的效果差不多。更容易产生移植后的糖尿病。,FK506,要比环孢素产生更多的,BK,相关的多瘤病毒肾病，特别是合用,MMF,。,移植后衡量应用,FK506,和环孢素的标准还是依赖于个体,MMF,与硫唑嘌呤相比，最大的特点是没有肝毒性、肾毒性和骨髓抑制作用，亦无致高血压、糖尿病、胰腺炎及骨质疏松等副作用,MMF,与环孢素,A,等免疫抑制剂合用时，抑制排斥反应的同时可减少皮质类固醇、抗淋巴细胞抗体的用药次数，,降低这些药物引起的非免疫反应毒性,MMF,的常见副作用,胃肠道反应，包括腹泻、恶心和胃肠炎,造血系统毒性，尤其是白细胞减少和贫血,感染，,MMF,和其他免疫抑制剂联合应用时，可能引发机会感染,雷帕霉素,尽管,RAPA,和,FK506,为结构相似的大环内酯类抗生素，结合在相同的免疫亲和蛋白（,immunophilin）FKBP12,上，形成,RAPA-FKBP12,复合物，但却有非常不同的免疫抑制机制。,FK506,抑制,T,淋巴细胞由,G0,期至,G1,期的增殖，而,RAPA,则通过不同的细胞因子受体阻断信号传导,，阻断,T,淋巴细胞及其他细胞由,G1,期至,S,期的进程,CsA,和,FK506,与药物源性的肾功能障碍有关，特别是在移植肾功能延迟恢复的过程中,治疗上应尽量避免有肾毒性的药物！,尚未发现,RAPA,有明显的肾毒性,Hong,等应用,RAPA,于6名移植肾功能延迟恢复的高危肾功能受者，212,mg/day，,血药浓度1020,ng/ml,结果：最初2个月，无一例患者出现急排、细胞因子释放综合症或过敏反应。所有病人在术后8周内肾功能恢复,研究者认为移植术后早期应用,RAPA,可避免应用,CsA，,促进器官缺血及再灌注损伤的恢复,RAPA,与,FK506,联合应用，血药浓度保持6-12,ng/ml，,可降低急性排斥率，毒性小,肝、肾、胰腺移植病人，服用5,mg/dayRAPA,及低剂量,FK506（0.03mg/kg/day）,预防急性排斥，各自浓度水平维持3-7及6-12,ng/ml,，取得非常满意的移植物功能,与,CsA,合用时，,RAPA,用量较单独使用时少，建议,RAPA,浓度维持于,5-15,ng/ml,，,同时,CsA,用量亦可减少，但,CsA,浓度最少要维持,50-150,ng/ml,二氢孕酮脱氢酶抑制剂,二氢孕酮脱氢酶是嘧啶合成的关键酶，,leflunomide(,来氟米特）,是二氢孕酮脱氢酶抑制剂，已批准在风湿炎中，但尚未广泛应用于移植中。该药活性代谢产物,A771726,通过转化,FK778,，,已应用在二期临床中。,FK778,可减少,BK,相关的多瘤病毒，并且胃肠道副反应比,MMF,低。但是他的非免疫毒性如贫血也值得关注,FTY720,可使天然及活化的,CD4,和,CD8T,细胞及,B,细胞从血液进入外周淋巴结，但与淋巴细胞清除药物不同的是，它不会永远消灭这些细胞,正常大鼠单次口服,FTY720 0.1mg/kg-10mg/kg，,用药3小时内外周淋巴细胞数明显下降，1到2周后完全恢复正常,FTY720,高选择性作用于外周淋巴细胞，既不减少外周单核细胞、粒细胞及红细胞的数目，也不损伤淋巴细胞对机体病毒感染后的活化、增殖和免疫记忆功能。不抑制混合淋巴细胞反应的细胞增殖，也不抑制,TCR,和,LFA-1、VLA4、CD28,的协同刺激纯化,T,细胞引起的增殖，这与传统的免疫抑制剂形成鲜明的对比,FTY720,体内及体外试验证明，,FTY720,对抗原处理与抗原呈递、淋巴细胞增殖及效应功能无直接影响,FTY720,与,CsA、,雷帕霉素、,FK506,没有相互作用，这些都决定了两者之间可能存在协同作用，并且由于传统免疫抑制剂用量的减少而降低其毒副作用,FTY720,Depleting antibodies,多克隆抗胸腺细胞球蛋白是用人的淋巴细胞免疫马或兔血清后，产生,IgG，,耗尽毒性抗体，如抗血小板和红细胞的抗体,作为一种诱导剂，多克隆抗胸腺细胞球蛋白通常用3-10天产生较广泛且持久的淋巴细胞减少，可持续一年,免疫缺陷的并发症即其毒副作用，如血小板减少、细胞因子释放综合症、血清病或过敏反应,ALEMTUZUMAB,人源化的抗,CD52,的单克隆抗体，可大量消耗淋巴细胞的数量。已批准用于治疗难以控制的,B,细胞性慢性淋巴细胞白血病，但尚未用于移植中,小部分移植研究中，此药可诱导耐受,有人认为雷帕霉素和,ALEMTUZUMAB,合用可诱导耐受。这种联合与排斥反应的发生有关，包括抗体介导的排斥,副作用：首剂反应，白细胞减少，贫血，全血细胞减少，自身免疫病，溶血性贫血，血小板减少,Rituximab,(美罗华),可减少许多,B,细胞已批准治疗难治性的非何杰金淋巴瘤，包括治疗移植术后的淋巴细胞增生症,作为非标准用药与其他主要的免疫抑制剂、血浆置换及静脉注射免疫球蛋白合用来抑制严重的自身抗体反应,这种药应用于治疗抗体介导的排斥反应和一些严重的,T,细胞介导的排斥反应，在移植前抑制自身抗体的形成，再次需要对照组试验证实,Nondepleting antibodies,和融合蛋白,舒莱（,Simulect，,或,BasiliXimab）,是一种新型的嵌合性人鼠单克隆抗体，能特异性抑制,T,细胞介导的免疫应答，对抗排斥反应,特异性地与活化的,T,淋巴细胞表面的白介素-2受体（,IL-2R）,的,亚单位（,TacCD25）,相结合。由于该抗体大部分是,IgG，,但同时也保留了小鼠的鼠源性高变区，作用时由此高变区同,CD25,进行识别，然后进行抗原-抗体的中和反应，发挥免疫学作用,成人若采用术前2小时，术后第4天分别给药20,mg，,舒莱在,IL-2R,上的饱和度持续达46周，90以上外用血中的,T,细胞上的,IL-2R,在术后3045天内不能与,IL-2,结合，而46周正是急性排斥发生的高峰期，因而可产生最佳抗排斥效果,小儿若按12,mgm,，,同样方法给药，对外周血,T,细胞上,IL-2R,抑制可达29天,塞呢哌（,Zenapax，,或,Daclizumab）,LEA29Y,LEA29Y,是一个二级的细胞毒性,T,细胞相关抗原-4（,CTLA-4）,免疫球蛋白，是一种通过免疫球蛋白的,Fc,段与,CTLA-4,结合的融合蛋白,尽管,CTLA-4,表现出与,CD28,家族成员的共同特征，,但是,CTLA-4,（,CD152,）,传递的是抑制性信号。,CTLA-4,与,B7-1/2,结合较,CD28,具有较高的亲和力（,Kd 0.2-0.4,对,4.0,），,相差,40-100,倍,其他药物,下图所描述的许多关键步骤可产生许多关键药物。这些未来的小分子药物针对包括上述的钙调磷酸酶和一些其他的酶（如酪氨酸激酶，,C,蛋白激酶、,MAP,激酶如,JunN-terminal,激酶，磷酸肌醇-3激酶、以及一些化学因子的受体）,治疗方案的发展趋势,20年中，免疫抑制治疗包括三联免疫抑制剂,现在有上百种联合应用方案和一些新的治疗方案，减少了对糖皮质激素和钙调神经素抑制剂的依赖,移植有很大进步，但移植物丢失率仍然较高,美国每年,4500,个肾移植患者发展成为尿毒症，肝移植中肝炎的复发率，心脏移植中冠心病的复发率都不低,移植物功能较好患者死亡率也较高，很大程度与免疫抑制剂心血管并发症和其他并发症有关,应减少免疫抑制剂的非免疫和免疫缺陷的并发症,主要的非免疫毒性：肾毒性，高血压，高脂血症，糖尿病和贫血,非肾移植的移植患者,5,