高通量血液透析及高容量血液滤过的课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,高通量血液透析与高容量血液滤过的临床应用,南京军总学习成果分享,深圳市罗湖医院,ICU,陶龙城,小分子物质（,50000Da,）,前白蛋白,Pre-albumin 55000,抗凝血酶原,3 Antithrombin 3 65000,白蛋白,Albumin 66000,血红蛋白,Hemoglobin 68000,凝血酶原,Prothrombin 68000,转铁蛋白,Transferrin 76500,免疫球蛋白,G IgG 160000,纤维蛋白原,Fibrinnogen 341000,纤维连接蛋白,Fibronectin (dimer) 450000,各种净化技术对炎症因子的清除范围,血脂,蛋白,化学毒素,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖水,电解质,水份,(LDL,HDL),免疫球蛋白,蛋白复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎症介质,大,分子,中分子,小分子,血,浆,置,换,吸,附,疗,法,双重,过滤,灌,流,血,滤,血,透,高通量血液透析与高容量血液滤过的临床应用,背景,相关概念,具备的条件,临床应用的优缺点,结论,2001,年,2002,年,30700,33860,37534,51120,41350,45650,65074,118102,2005,年,2003,年,2004,年,2006,年,2007,年,2008,年,中国终末期肾病维持性血液透析治疗人数,肾脏替代治疗,HFHD,产生背景,中国,ESRD,患病率预测,HFHD,产生背景,血液透析患者面临的问题,传统的低通量血液透析不能清除如,2-MG,、,iPTH,等中大分子毒性物质，而目前采用,HF,、,HDF,等方法清除，则需要特殊装置及大量置换液，同时费用增加，因此受到限制。,Low-Flux,High-Flux,HFHD,HD,HDF,HFHD,产生背景,高容量血液滤过（,HVHF,）,高容量血液滤过的产生背景,尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“ 自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。,败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。,两者共用“ 体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。,临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而,HVHF,是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种新方式。,HVHF,产生背景,HVHF,模型的建立，,Grootendorst,（,1992,）首次研究内毒素引起休克猪模型，,30,内输入内毒素,0.5 mg/ kg,，,240,后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实,HVHF,对猪右心室功能有良好的影响。,高容量血液滤过的动物模型,输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液,6L/hr,与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比研究，,HVHF 4,小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做,HVHF,对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。,HVHF,产生背景,从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态相似。,推测,HVHF,排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。,作者又研究,HVHF,对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明,HVHF,明显减轻内脏组织损伤。,HVHF,产生背景,严重脓毒血症的治疗,早期,抗生素治疗,早期,液体复苏和心血管复苏,病原学治疗,低剂量皮质类固醇,控制血糖,活化的蛋白,C,CRRT,高容量血液滤过（,HVHF,）,HVHF,产生背景,高通量血液透析（,HFHD,）,:,用高通量血液滤器在容量控制的血液透机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可,清除更多的、分子量更大的溶质，,若同时提高血液和透析液流速，透析效果会进一步提高。,弥散：,溶质依靠浓度梯度差从浓度高向浓度低的部位运动。与膜的厚度、孔径、透析膜两侧溶质梯度差、及溶质分子量大小、形状有关。,高通量透析器,：膜孔径较大、膜较薄，能部分清,除低分子蛋白质。,低通量透析器：,由于膜孔径较小，对低分子蛋白,质弥散清除能力较差。,是在常规血液滤过和连续性静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),治疗基础上衍生出的一种大剂量治疗模式,通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分子溶质的对流清除作用,可以说,HVHF,与,CVVH,的差别就在于置换液的量及选择高通量（生物相容性、血液相容性好的滤器）的滤器,高容量血液滤 （,HVHF,）,CVVH,置换液量,与,CVVH,区别,高容量血液滤过溶质清除机制,对流：,当水分子在静水压或渗透压的驱动下通过半透膜时发生超滤，溶质随水分子等浓度通过膜孔而得到清除。,相关因素,：,膜孔径、溶质分子量相关，此外还与水清除量相关。若增加清除率，必须增加水份的超滤量。,吸附：,通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物。,相关因素：,吸附量及蛋白种类与透析膜的材料、结构和亲水性相关。大分子蛋白质如白介素,-1,（,IL-1),、肿瘤坏死因子（,TNF-,）、多肽、白介素,-6,（,IL-6),、和,2,-MG,的清除与高通量透析器的吸附作用有关。,（聚甲基丙烯酸甲酯膜（,PMMA),、,AN69,膜吸附能力最强）,具备条件,HFHD,HVHF,1,、连接方式分为前、后稀释,2,、置换液入血,3,、对流（压力梯度）清除溶质,4,、,TMP,影响大,滤器、血管通路,治疗方式,合成膜高通量透析器（生物相容性及血液相容性好）,高通量血液透析器,透析器膜面积,KUF20ml/h.mmHg,2-MG,清除率,20ml/min,血管途径：,至少,QB300ml/min,，安全血管途径是,中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。,1,、连接方式不一样；,2,、透析液走膜外，不入血,3,、浓度梯度清除小分子物质,4,、,TMP,影响较小,膜材料与血液接触后的生物反应模式图,激活修饰的补体通道,产生,C5a,C3a,以及过敏毒素,激活,XII,因子,激活,缓激肽释放酶,释放缓激肽,低血压,肥大细胞,中性粒细胞,粘附受体,LTB4,IL-1,TNF,PG,等,单核细胞,血小板,血管舒张,支气管收缩,2,-,微球蛋白,低血压,发热,释放组胺,白细胞三烯,血小板,减少症,相对分子量,500,代表物质有尿素、肌酐等；,容易被透析所清,除。,分子水溶,性化合物,蛋白质结,合化合物,中,分子,化合物,相对分子量,500,代表物质有,2,-MG,瘦素等；,常规透析清除速率远小于其产生速率,大多相对分子量小,代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；,大多数透析手段难以清除。,尿毒症毒素,肾脏替代治疗,尿毒症毒素,相关并发症,甲状旁腺激素,PTH,肾性骨病，异位钙化,2,微球蛋白,淀粉样变及腕管综合症,瘦素,营养不良,终末氧化蛋白产物,动脉粥样硬化,终末期糖基化产物,淀粉样变及动脉粥样硬化,同型半胱氨酸,心血管并发症,肾素、血管紧张素,顽固性高血压,白细胞介素、CRP,微炎症状态,甲酚、对甲酚,肝细胞毒性,吲哚,肾小球硬化,马尿酸,胰岛素抵抗、糖耐量异常,肾脏替代治疗,选择高通量血液透析的益处,1,、延迟透析,2-MG,相关淀粉样变性,2-MG,是一种低分子蛋白，分子量,11800,，,HD,患者肾脏无法清除,2-MG,，体内浓度较正常人高近,50,倍，它在透析患者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。,近年许多作者将透析后,2-MG,的下降作为评估透析充分性的指标，低通量透析器对,2-MG,的清除几乎为零，甚至透析后患者血中,2-MG,的水平反而升高，通过活化补体和白细胞刺激,2-MG,的合成和或释放。,选择高通量血液透析的益处,2.,高通量血液透析对甲状旁腺激素水平及骨代谢的影响,龚德华等发现,HFHD,透析组患者血,PTH,水平显著低于,LFHD,组；透析后较,LFHD,组更有效降低血磷及升高血钙，相关性分析，与,PTH,水平关系密切。,骨活检显示：类骨面积及成骨细胞数显著减少（,P0.05,）破骨细胞数、吸收腔面积、骨形成率、骨矿化时间等指标得到明显改善，但因个体之间差异较大，两组之间比较无统计学差异。,研究提出：,HFHD,对高转换型骨病的改善是显而易见的，如果临床广泛采用,HFHD,方式，有可能会明显,降低肾性骨病的发生率,。,龚德华等,.,肾脏病与透析肾移植杂志，,2001,，,10,（,2,）,:317,选择高通量血液透析的益处,3.,保护残余肾功能,残余肾功能对,HD,患者得的液体平衡、营养状况、血红蛋白水平、,2-MG,相关的淀粉样变发生和维持良好得生活质量具有重要作用。,Hartman,等：观察聚砜膜（高通量）、醋酸纤维膜（低通量）对,HD,患者,Ccr,的影响。,1,年后发现，,HFD,者,Ccr,下降低于,LFD,者。,结论：高通量生物相容性透析膜有助于保护残肾功能， 低通量非生物相容性透析膜不利于保护残肾功能。,选择高通量血液透析的益处,4.,高通量血液透析与对脂类代谢,HFHD,可以改善透析患者的脂质代谢紊乱,原因：,1. HDF,清除了循环中抑制脂蛋白酯酶,活性的物质。,2.,良好的生物相容性减少了脂质水解,酶抑制物产生。,高通量透析,:,减少炎,症反应,生物不相容,激活,IL-1,IL-6, TNF,氧化应激,A G Es,白蛋白合成,CRP,修饰蛋白,修饰脂蛋白,2-M,产生,心血管疾病,血管病变,淀粉样变性,死 亡 率,补体激活,Inflammation,Oxidative Stress,ESRD,释放活性炎症介质,单核细胞激活,细胞因子,慢性,刺激,免疫,反应,炎症,炎症,急性期,反应性蛋白,急性炎症反应,1,2,3,内毒素,选择高通量血液透析的益处,6.,高通量血液透析改善营养状态,低通量透析膜诱导,HD,患者炎症反应，直接影响血清白蛋白、前白蛋白、胰岛素样生长因子等营养指标，当改用高通量透析膜时，蛋白质的分解代谢得到改善。,营养不良是加快,HD,患者死亡的独立危险因素。,Marcus,等：从,LFD,改为,HFHD,对营养状况的影响,HFHD8,个月后,ALB,显著增加（,p0.01,）,Tayeb,等,（,2000,年）：用生物相容性差的透析膜后改为生物相容性较好的透析膜，低蛋白血症患者血清,ALB,显著升高（,p0.01,）,高通量血液透析的临床益处,7.,对死亡率的影响,Hormberger,等：,HFHD,死亡率低于,LFD,可能原因透析剂量有增加,中分子物质清除更好,HFHD,透析膜生物相容性好,Koda,等,:,从,LFD,到,HFHD,，,死亡率相对危险及腕管综合,征发生率均相对降低,目前至少,8,项研究证实：,HFHD,可降低患者死亡率,HFHD,的不足之处,1,、致热原进入血液,严重：致热原反应 败血症,轻者：微炎症状态,预防：切勿使用过期的耗材如,2LNS,等，注意液体配置的无菌操作，定期检测,2LNS,内毒素含量是否超标。,2,、营养物质丢失,可溶性维生素、微量元素、白蛋白、小分子多肽,应注意补充以上物质,3,、对药物动力学的影响,高通量透析对药物的清除率与药物的理化特性和膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物,作者,动物模型,治疗量,主要结果,Lee,金葡菌感染猪,133ml/kg.h,存活率显著提高，但动脉压不受影响,Grootendorst,内毒素休克猪,162ml/kg.h,清除炎症介质和,MDS,，动脉压升高，,CO,和右室射血分数增加,Grootendorst,小肠缺血再灌注猪,107ml/kg.h,动脉压升高，心功能改善,小肠损伤减轻，,24h,存活率提高,Rogiers,急性内毒素休克狗,214ml/kg.h,增加心输出量扩张肺动脉血流动力学改善,高容量血液滤过,(HVHF)-,实验研究,CVVH/HVHF,与胰腺炎动物实验,Yakebas E et al Kidney Int 2002;62:1806-18,对照组,晚期,CVVH,不更换滤器, 20 mL/kg/h,早期,CVVH,不更换滤器, 20 mL/kg/h,晚期,CVVH,更换滤器, 20 mL/kg/h,早期,CVVH,更换滤器, 20 mL/kg/h,晚期,CVVH,更换滤器, 100 mL/kg/h,早期,CVVH,更换滤器, 100 mL/kg/h,胰腺炎动物试验中,HVHF,对存活率的影响,Wang H et al.,World J Gastroenterol,2005;11:127-131,Survival %,HVHF,对升压药剂量的影响,Bellomo et al. Kidney Int, 98.53(s66):182,HVHF,与,CVVH,治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化,变化率,（,g/min),P0.02,Bellomo et al.Int Care Med 2001,高容量血液滤过及标准血液滤过对升压药剂量的影响,Cole et al, Intensive Care Med 2001,Time in Hours,pg.min,-1,HVHF + washout,CWH + washout,HVHF,与,CVVH,相比,显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少,增加炎症介质的清除量,在,SIRS,及,MODS,的治疗中有很大的潜力,Bommel,等,CVVH,通过对流或吸咐可以 清,除细胞和细胞抑制因子,CVVH (12L/d),血浆细胞因子水平、血流动,力学和血气不变,HVHF (75 L/d),降低血浆细胞因子和细胞抑,制因子,HVHF,与,CVVH,相比,Lange,等,HVHF,增加溶质清除率,丁 峰 等,HVHF 12h,后血浆,IL-1,、,TNF,水平显著降低,季大玺等,HVHF,能清除大量细胞因子，改,善血液动力学参数,HVHF,与,CVVH,相比,CRRT/HVHF,中氨基酸及蛋白的丢失,12.8%,输入的氨基酸在标准,CRRT,治疗中丢失,HVHF,治疗中会有更多物质丢失，尤其使高通透性的膜材料应用后,Maxvold NJ et al. Crit Care Med 2000;28:1161-1165,高通量的血液滤过每天丢失约,9 g,白蛋白,Morgera S et al. Int Care Med 2003;29:1989-95,HVHF,治疗的副作用,低温,严重电解质失衡,丢失或输入过多的液体,营养丢失,如果在标准剂量,CRRT,后给予,4-6,小时,HVHF,可降低风险,结 论,High-Flux HD,因加强了,2-,微球蛋白的清除而延迟透析相关淀粉样变性的发生,改善,MHD,患者的钙、磷代谢紊乱及肾性骨病,改善脂质代谢,改善营养状况,减少感染发生的危险,减少心脑血管系统并发症,降低并发症发生率和住院率,保护残余肾功能,结 论,HVHF,用于,Severe Septic Shock,可以作为,MOST,手段,HVHF,的技术可行,需要高技术的专业人员,仍需大型多中心随机对照研究,Ivoire study,35 ml/kg/hr vs 70 ml/kg/hr,需要决定,时间,间期,剂量,膜,高通透性血液滤过,- HPHF,未来,?HVHF vs HPHF vs CPFA,Thank You !,