多发伤的诊断与治疗

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,多发伤的 诊断与治疗,明确几个概念,多发伤：一种致伤因素，多个组织系统损伤。,复合伤：二种致伤因素，单个或者多个组织系统的损伤。,单部位伤：任何因素，单个组织系统的损伤。,传统创伤：单部位伤。,1,2,3,4,5,现代创伤：多发伤、复合伤。,致伤因素与受伤机理,高能量伤,现代伤以高能量损伤为主。如车祸，,高楼坠落，火器，爆炸等，这些损伤能量高，,威力大，常导致多个组织，部位严重的损伤。,需要分析高能量损伤或低能量损伤,。,低能量伤,传统伤多为低能量损伤，如摔倒，,切割，刺伤，棒击等。由于这些,伤能量不大，通常是造成单部位损伤。,创伤的严重程度,创伤的严重程度主要与受伤因素和受伤机制有关。高能量创伤常常导致多发伤，损伤严重程度重，低能量创伤常以单发伤为主，损伤程度轻。,在创伤救治中，当病人发生高能量损伤，但临床病情并不严重时，医护人员更需要予以重视，可能潜在的伤情未查出或者未表现出来。没有经验的医生常常因此而发生医疗纠纷。,创伤的严重程度,高能量伤,现代创伤的特点,伤因多，致伤机理：堕落，摔跌，撞击，暴力，枪弹，爆炸，切割等。,严重创伤发生率高，伤情重，死亡率高。,创伤现场死亡原因：颅脑损伤，颈椎移位损伤，心脏和大血管破裂。,并发症多：常见的“死亡三角”为休克，低体温和凝血功能障碍。,诊断困难,易漏诊。,救治困难，救治顺序存在矛盾,多发伤涉及机体多个部位的损伤，且开放伤与闭合伤，明显外伤与隐蔽外伤并存，在同一解剖部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间急迫，临床医师的经验受限，容易发生漏诊。,漏诊的主要原因,（,1）未能按多发伤抢救常规进行；,（2）专科医师满足于本专科的诊治，而未进行进一步系统检查；,（3）被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤；,（4）未能正确运用辅助检查,（5）某些症状和体征早期表现不明显而未被重视；,（6）特殊情况下：外伤昏迷，醉酒状态,漏诊的主要原因,多发伤并颅脑损伤时，由于颅脑损伤外在症状较明显，且临床医师多较重视，以及CT的普及，故漏诊颅脑损伤的情况较少。反而是在患者有严重颅脑损伤且昏迷时，病情急，重，无法配合采集病史及体检，此时极易漏诊其他部位的损伤，如腹膜后脏器，如胰腺，或腹膜后血肿，还有空腔脏器的挫伤早期。,漏诊的主要原因,胸部损伤时，血、气胸及肋骨骨折较易发现，但易漏诊胸腹联合伤及心脏的损伤，如心肌挫伤或者心包积血等。脊柱，脊髓的损伤在患者昏迷状态下，极易漏诊。,四肢骨关节伤并不危及生命，常被漏诊。多发伤并颅脑损伤时，如漏诊胸，腹，腹膜后三腔内出血，往往失去抢救机会，应引起临床医师注意。,严重创伤救治思维模式的转变,思维模式转变,传统的思维模式,先诊断，后治疗,现代的思维模式,优先紧急评估病人的生命是否处于需要紧急处理的状况？如有：先进行紧急生命支持，然后诊断再救治。这是从事创伤救治工作或者急诊医生与其他科室医生根本不同所在，这种思维模式尤其适用于严重创伤病人。,紧急生命支持,紧急生命评估,现代思维模式,气通；,呼吸；,循环；,神经系统状况；,充分暴露,畅通气道；,维持呼吸；,稳定循环；,包扎固定。,二、严重创伤救治思维模式的转变,紧急生命评估,创伤救治人员接诊伤员时应首先,迅速对伤员的生命状况进行评估,紧急生命评估（院前、急诊科）,气通,判断气道是否通畅,呼吸,判断呼吸是否正常,循环,观测脉搏，,血压及外周循环,神经系统状况,迅速评估意识障碍,程度，判断有无,神经系统功能损害。,充分暴露,应在不影响体温过多的情,况下，充分显露身体各部，,有助于抢救操作的实施,以及伤情的判断,紧急生命支持,紧急生命支持,畅通气道,维持呼吸,稳定循环,包扎固定,紧急生命支持,畅通气道,1,迅速清除鼻、咽、口腔内的血液或血凝块，分泌物，呕吐物、假牙以及其它异物等，对有活动性出血或分泌物较多者应连续吸氧,。,2,气道控制：解除舌后坠所致的阻塞，无呼吸道保护性反射者，可置口咽或鼻咽导管，必要时可行气管插管。,3,气道开放：通过上述处理仍不能有效改善通气时，应行环甲膜穿刺或行气管切开等。,紧急生命支持,解 除 呼 吸 功 能 障 碍,机 械 辅 助 或 人 工 呼 吸,维持呼吸,尽 早 给 氧 支 持 呼 吸,紧急生命支持,维持呼吸,封闭胸部开放性创口,严重张力性气胸时，穿刺排气减压,固定软化胸壁,胸腔闭气引流：严重的胸部创伤，应,及时行胸腔闭式引流。,心包穿刺抽血：明确心包,填塞后立即行心包穿刺,解除呼吸,功能障碍,稳定循环,迅速建立有效静脉输液通道，通道部位,最好是上肢静脉或颈外静脉，尤其是腹部,以下的创伤应避免用下肢静脉部位。,输液种类和比例：输液种类应晶体液与,胶体液互补兼顾；宜先胶体液后晶体液。,扩容补液,控制出血,外出血：多采用局部填塞压迫或加压包扎，止血带法往往用于四肢大血管破裂，能有效地制止出血。,内出血：多数需要确定手术止血，院前措施主要是输液，扩容等，同时避免过多检查或转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间。,包扎固定,凡疑有颈椎损伤，颈椎骨折或伴有高位截瘫伤员，应采用颈部固定器材或替代物限制其活动。,小结,对于多发伤患者，在简明扼要了解名师基础上，尽可能做到早期，全面，明确的系统检查，但各项检查均应在不影响抢救生命的原则下进行。,1、应认识到创伤的多系统性，整体性，尤其是多发伤或复合伤。,2、深部或迟发型损伤，伤后初期表现可不明显，应进行动态观察，或重新判断与评估。,3、血压下降、心率加快常提示有严重的出血；当患者有血压上升、心率减慢的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，却为它们综合性表现，甚至短期内可恶明显改变。,4、严重休克也能引起一定程度的意识障碍，合并有颅脑损伤时，伤员常缺乏正确主诉，GCS分值8，是严重颅脑损害的标志。,小结,5、对意识尚清醒的颅脑伤患者，除注意瞳孔大小，对光反射颈项以及GCS评分等检查外，尤其应注意肢体运动及反射检查，常能及时发现隐蔽性的颅内血肿。,6、伤员自诉或触诊颈椎疼痛，以及意识不清者有锁骨以上区域损伤，均匀高度怀疑颈椎损伤，在未明显排除骨折和脱位之前，应限制其活动或固定。,7、肺挫伤在伤后初期，x线平片常无明显改变，重复胸片检查时必要的，凡胸部（尤其是胸前区）钝性伤后出现不可解释的低血压，均应考虑心肌挫伤可能。,8、严重意识障碍或昏迷的伤员合并腹部伤患者，腹壁松弛，往往缺乏相应症状和体征，因此，凡没有明显外出血的低容量休克均应考虑胸腹腔内出血。,9、对肢体损伤检查应注意有无足背动脉，桡动脉等搏动以及有无神经系统损伤。,感谢,Thank You!,