高血压脑病的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压急症的诊治,概 念（,1,）,高血压急症,：指那些需要立即降低血压的高血压危象。,高血压危象,：指动脉血压急剧升高而引起的严重临床表现，必须及时处理。,以预防和减少靶器官损害。,除有血压高外，已有明显的靶器官损害,概念（,2,）,高血压脑病,：血压骤然急剧升高引起的急性全面性脑功能障碍。,注意,：如能有效治疗，血压下降,12h,内大脑功 能可恢复。,概 念（,3,）,高血压次急症：可在数小时内降低血压的,临床情况。仅有轻度或无靶器官损害。,概 念（,4,）,恶性高血压：,DSP,持续,130mmHg,，,并有视网膜病变，,以及出现非常快的血管损害,及急性肾功能衰竭。,概 念（,5,）,DBP,高于,140-150mmHg,和,/,或,SBP,高于,220mmHg,，,无论有无症状，都视为高血压危象。,血压升高的速度比血压的绝对值重要,高血压脑病的病因,任何原因导致血压急剧升高均可导致本病。,如：,1.,原发性高血压基础上；,2.,肾实质疾病、肾血管性高血压、肾移植后、,嗜铬细胞瘤、子痫等继发性高血压基础上；,3.,服用抗抑郁剂（单胺氧化酶抑制剂）的患者同时,服奶油、长期服降压药突然停药者,主动脉狭窄和原发性醛固酮增多症很少发展为高血压危象。,高血压脑病的发病机理（,1,）,概念：平均动脉压,=,舒张压,+1/3,脉压,脑血流量的自身调节机制：,（正常情况）,当平均动脉压在,60-120mmHg,时，,血压下降，小血管扩张；,血压上升，小血管收缩，,保持脑血流的相对恒定。,高血压脑病的发病机理（,2,）,异常情况：,当平均动脉压大于,160mmHg,时，以前强烈收缩的小血管不能承受过高的压力，在血管张力较低的区域先出现血管突然扩张，以后发展为所有脑血管扩张，脑血流量明显增多，过度灌注，体液通过血脑屏障，漏入血管周围组织，而出现脑水肿、颅压增高，临床症状出现。,高血压脑病的发病机理（,3,）,当血压升高超过血管自身调节上限，既所谓的“突破点”时，便出现脑组织的高灌注状态，血压正常者的“突破点”约出现在平均动脉压,120 mmHg,时；,高血压患者“突破点”往往出现在,180mmHg,左右。,所以以往无高血压者出现高血压脑病时血压相对较低。,高血压脑病的临床表现,发病前,12-48,小时往往先有血压明显升高,症状：弥漫性头痛、恶性、喷射样呕吐,意识：兴奋、烦躁不安，继而萎靡、嗜睡，,后可昏迷,运动障碍：一过性偏瘫、失语、抽搐 视力改变,高血压脑病的检查,实验室和器械检查：,眼底：视网膜小动脉炎伴,KW III,级或,IV,级（视神经乳头水肿）,非特异性检查：尿常规、肾功能、血钙（低）、血气（代酸）、心电图、,UCG,高血压脑病的诊断,明显高血压,+,脑水肿,+,颅内压增高表现,高血压脑病的鉴别诊断,脑梗死：头痛轻、昏迷、有神经系统定位体征，,CT,阳性,脑出血：昏迷、有神经系统定位体征，,CT,阳性,蛛网膜下腔出血：头痛、脑膜刺激征，脑脊液血性,颅内占位：其病慢、逐渐加重，,CT,阳性，眼底视乳头水肿，但无血管痉挛。,高血压脑病的治疗原则（,1,）,争分夺秒，将血压降到安全范围。,寻找病因及诱因，以去除。,降压目标：,160-180/100-110mmHg,（安全水平）,高血压脑病的治疗原则（,2,）,降压速度：,急症：,（静脉用药）,第一步：,1h,内使平均动脉压降低不超过,25%,，,第二步：,2-6h,内使血压逐步达到,160/100mmHg,高血压脑病的治疗原则（,3,）,次急症：,去除病因，观察,15-30 min,，,如血压,180/120mmHg,，用作用快的口服药，,在数小时至,48h,内控制到安全水平。,高血压脑病治疗时注意事项,注意血压下降的速度和幅度：,过快，可出现靶器官损害。,故对高血压危象的降压既要有迅速又要谨慎。,高血压脑病治疗时注意事项,个体化原则：,除考虑病因外，还应根据高血压的病程、病前水平、升高的速度和靶器官受损的程度、年龄及其他情况，按个体化的原则降压。,高血压脑病治疗时注意事项,静脉用药与口服降压药的配合：,静脉用药者,1-2,天内加用口服药。一般能在,短期内静脉给药，稳定后仅口服降压。,高血压脑病治疗时注意事项,降压药的选择：,要选择能降低,SVR,（外周血管阻力）,而不改变,CO,（心排出量）,或,CBF,（脑血流）,作用快、有效而不良反应少的降压药。如硝普钠、乌拉地尔、钙拮抗剂、硝酸酯类药物等。,高血压脑病治疗时注意事项,关于心痛定的应用：,1.,降压的速度及幅度无法控制（,JNCVII,），,2.,降压快，但迅速激活交感神经，导致心率 增快，心肌耗氧增加,不宜应用,高血压脑病的用药,乌拉地尔：尿嘧啶类,1,受体阻滞剂，有外周及中枢双重降压作用，,有效率,96%,对肝肾功能、对心率：无影响；血压降到一定水平后，可兴奋延髓血管中枢而不致血压过低。,用法：,25mg+,盐水,10ml,静脉缓慢推注,5,分钟后可重复，,10,分钟后静点。,高血压脑病的用药,硝普钠：强有力的血管扩张剂，扩张动静脉，降低外周阻力迅速降压。即刻发挥作用，停药维持,1-2,分钟，个体差异大。,开始剂量,25ug/min,可增至,200-300ug/min,6h,重配，连输不宜超过,3,天,高血压脑病的用药,口服降压药：,硝苯地平控释片（或缓释片）,卡托普利、依拉普利,可乐定（,受体阻滞剂）,拉贝洛尔（,，,受体阻滞剂）,