重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略,A Healthy Liver A Fatty Liver,A Serve Fatty Liver Liver with Cirrhosis,不同的肝脏形态与结构,细菌感染发生率及死亡率,重症肝炎患者约,40,急性肝衰竭为,50,80,感染后的病死率为,20,98.6,常见的感染类型,原发性腹膜炎,肺炎,泌尿系感染,胆道感染,肠道感染,菌血症或败血症,病原体主要为：,需氧革兰阳性细菌,需氧革兰阴性细菌,厌氧菌,念珠菌属、曲霉菌等真菌,重症肝炎对抗菌药物代谢的影响,肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢,胆汁生成,解毒,凝血,免疫等均起着非常重要的作用,许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除,肝脏疾病时多种病理改变均可发生,肝细胞受损,胆汁排泄受阻,肝血流量改变,白蛋白量改变药物蛋白结合率改变,至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解,肝内药动学,第一期,氧化还原酶或水解酶药物被氧化还原或水解,代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性,第二期,转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱 甘肽等结合，形成可溶解的代谢物,自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低,细胞色素,P450,是最重要的药物代谢酶,药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼有,损害部位对代谢的影响,肝小叶，影响明显,病毒性肝炎，酒精性肝炎,门脉区，影响不明显,原发性胆汁性肝硬化的早期,重症肝炎时抗菌药应用（,1,）,部分药物表现为清除明显,下降,，但并无明显毒性反应，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药,大环内酯类,除红霉素酯化物外，,红霉素,碱、红霉素乳糖酸盐等可谨慎使用，按原治疗量或略减量应用,阿奇霉素和罗红霉素,在肝硬化患者中消除半衰期延长，应严密观察，并减量应用,克拉霉素,在中、重度肝功能减退者,AUC,改变不大，如同时伴肾功能损害则需调整剂量应用,林可酰胺类,林可霉素,，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减量使用。,克林霉素,： 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测,重症肝炎时抗菌药物应用（,3,）,重症肝病时需减量应用的药物：,美洛西林、阿洛西林和哌拉西林,：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量,50%,头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：,严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用,头孢哌酮：最大剂量不超过,4g/d,，合并肾功能不全时最大剂量为,12g/d,FQ,（氟喹诺酮类）,培氟沙星、氟罗沙星：,减量使用,诺氟沙星和环丙沙星：,通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用,莫西沙星：,在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料,氧氟沙星：,主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用,肝病时抗菌药物应用（,4,）,肝功能减退时不需调整剂量的药物：,这类药物主要由肾排泄,AG,青霉素,头孢唑林、头孢他啶,万古霉素,多粘菌素,原发性腹膜炎,又称自发性细菌性腹膜炎,(SBP),，可发生于任何年龄,肝硬化腹水患者原发性腹膜炎发生率为,10,30,，病死率为,57,70,，但终末期肝硬化患者可达,95,易感因素,酒精性肝硬化和腹水患者,坏死后肝硬化,慢性活动性肝炎,急性病毒性肝炎,充血性心力衰竭,转移性恶性肿瘤,系统性红斑狼疮,病原学,-1,肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占,69%,机制：,肠道细菌移位,大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌,阳性细菌肺炎链球菌及肠球菌属等亦常见,葡萄球菌少见，约占,2%4%,厌氧菌及微需氧菌少见,由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达,75%,伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发菌血症,诊断,原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶,CT,平扫加增强可发现腹腔内病灶,部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊,实验室诊断,腹水,WBC300/mm,3,，,PMN80%,腹水,pH25mg/dl,腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，,但肝硬化腹水患者阴性率达,60%80%,治疗原则,由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治疗,通常为经验性治疗,，应依据最可能的病原菌选用抗菌药,一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药方案,选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中达到有效浓度，且不良反应少见,产,ESBLs,菌株,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科,ESBLs,可灭活所有,3,rd,头孢菌素，尤其是头孢他啶,产,ESBLs,菌株通常为多重耐药菌株，通常对氨曲南、,FQs,、,AG,也耐药,ESBLs,可被酶抑制剂如,SB,、,CL,和,TAZ,灭活,治疗,碳青霉烯类；,BL/BLI,（内酰胺类及酶抑制剂）；头霉素类,产,ampC,酶菌株,肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌,危险因素,长期住院,先前抗生素治疗,部分治疗后腹膜炎,治疗,碳青霉烯类；头孢吡肟；,FQ,；,AG,预 防,诺氟沙星,400mg qd,（,200mg tid,),或,SMZ/TMP 2,片,qd,口服，,2w,以上,可降低原发性腹膜炎的发生率,并不能提高其生存率,肺部感染,发生率,15,40,肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染,使用强地松,0.3mg/kg/d,或等效剂量其他类固醇激素,3,周者为真菌感染的宿主因素,常见致病菌,铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等,GNB,金葡菌等,GPC,，其中多为,MRSA,厌氧菌较为少见,CAP,部分病原菌感染的危险因素,PRSP,或,DRSP,年龄,65,岁,过去,3,个月内应用,-,内酰胺类,酗酒,免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）,伴发多种疾病,暴露于日托中心的的幼儿,肠道革兰阴性菌,护理院居民,基础心肺疾病,伴发多种疾病,近期抗生素治疗,铜绿假单胞菌,结构性肺病,激素治疗（强的松,10mg/d,）,近,1,个月广谱抗生素治疗,7d,营养不良,CAP,经验治疗,门诊治疗,先前健康并且,3,月内未使用抗生素,大环内酯类,多西环素,合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂；,3,月内使用过抗微生物治疗,呼吸喹诺酮,(,莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星,750mg),内酰胺类大环内酯类,在大环内酯类高水平耐药,(MIC16g/mL),肺炎链球菌感染率高,(25,),的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择,2,推荐的方案,CAP,经验治疗,住院治疗（非,ICU,）,呼吸喹诺酮（,FQs,）,内酰胺类大环内酯类,CAP,经验治疗,住院治疗（,ICU,）,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或,AM/SB,）,+,阿奇霉素,+,呼吸,FQ,（青霉素过敏患者，呼吸,FQ,氨曲南）,医院获得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌属,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,呼吸道标本中分离的常见病原菌,上海市,11,家医院,9389,份呼吸道标本资料，,2000,4-2001,3,HAP,、,VAP,和,HCAP,的治疗策略,怀疑,HAP,、,VAP&HCAP,下呼吸道标本培养,+,镜检,除非临床可疑度低且,LRT,标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第,2,、,3,天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在,48-72,小时出现改善,无,是,培养（,-,）,培养（,+,）,培养（,-,）,培养（,+,）,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,调整抗生素治疗,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,考虑停止,抗生素,降阶梯治疗,对部分患者,治疗,7-8,天,重新评价,怀疑,HAP,、,VAP,、,HACP,是否晚发（,5,天）,或有,MDR,病原体的危险因素,HAP,的经验治疗,是,否,窄谱,抗生素治疗,针对,MDR,的,广谱抗生素治疗,侵袭性肺曲霉病,治疗方案,伏立康唑首日,6mg/kg,每日,2,次静脉滴注，而后改为,4mg/kg,每日,2,次静脉滴注或,200mg,每日,2,次口服,两性霉素,B,脂质复合剂,常规两性霉素,B,快速增加剂量至每日,1mg/kg,，每日,1,次静脉滴注。总剂量,2,2.5g,伏立康唑卡泊芬净,替换方案,卡泊芬净首日,70mg,静脉滴注，而后改为,50mg,每日,1,次静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至,35mg,）,上述方案如反应良好，,2-3,周后可改为伏立康唑口服,抗真菌药物的抗菌谱比较,白念,热带念,近平滑念,克柔念,平滑念,新生隐球菌,荚膜组织胞浆菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,巴西副球孢子菌,卡氏肺孢子,菌,曲霉,毛霉,根霉,镰刀霉,Fungal AmB,Flu,Itra,Vori,Casp.,Mycamine,治疗无反应者的评价,病原诊断错误,病原体耐药,细菌、支原体、病毒、真菌,诊断错误,肺不张、肺栓塞,ARDS,、肺出血,基础疾病,肿瘤,并发症,肺气肿、肺脓肿,伪膜性肠炎,隐匿性感染、药物热,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,尿路感染分类及诊断标准,Clin Infect Dis 1992,15:S216,复杂性尿路感染,首要治疗为去除复杂因素,门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，,SMZco,适用于敏感菌所致感染，疗程,10,14,天,住院治疗,适用于重度感染或,/,和尿脓毒症者,静滴氨苄西林,庆大霉素、,PIP/TAZ,、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或美罗培南,亦可选用,FQ,静脉给药,热退后序贯继以,SMZco,、或,FQ,口服剂,GPC,感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必要时予以万古霉素,总疗程,14,21,天，至少,10,14,日,急性胆囊炎,通常为需氧菌与厌氧菌混合感染,肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属,厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为,80%90%,，其中尤以脆弱拟杆菌为主,病原菌,抗菌药物治疗,经验治疗,抗假单胞菌青霉素类,+,甲硝唑,氨苄西林,+,庆大霉素,+,甲硝唑,碳青霉烯类,BL-BLI,可选,3rd,头孢,+,甲硝唑或克林霉素,氨曲南,+,克林霉素,获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案,感染性腹泻,病原学,病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒,细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性,E.coli,、梭菌、金葡菌、耶尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌,寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫,真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉,诊断处理思路,治疗原则,适当补充液体及电解质是治疗的关键,根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适当的抗菌药物,病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对症处理为主,菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗生素，较重病例可短程用药,霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间,沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃肠外感染应全身应用抗菌药,感染性腹泻经验治疗,轻度,(3,次,/d,症轻,),、,中度,(4,次,/d,可有全身症状,),病原体：细菌、病毒、寄生虫,经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素,重度,(6,次,/d,发热、里急后重、脓血便,),病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠,O157:H7,、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌,首选：氟喹诺酮类,3,5d,替换：,SMZco3,5d,静脉导管相关败血症,病原菌,典型,金葡菌和表皮葡萄球菌,少见,洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等,感染途径,导管连接处污染和导管穿刺部位污染,静脉导管相关败血症,临床表现及诊断,发热,插管部位局限性静脉炎或炎症,缺乏导致菌血症的其他原因,脓毒症发生于非菌血症高危人群,插管动脉远端发生局限性栓塞,血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患者,导管尖端半定量细菌培养,15cfu,“,适当,”,抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显,拔出导管后发热等病情缓解,静脉导管相关,BSI,治疗,常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他,CNS,选用,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,替换,利奈唑胺,谢 谢！,