股骨头缺血性坏死治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,四川大学华西医院骨科,裴福兴,股骨头缺血性坏死,的,外科治疗进展,概 述,发病,年轻患者（,3050,岁） 累及双侧：,4080,30,60,万患者,80,%,未经有效,治疗，,14,年内将发生塌陷、继发,OA,治疗仍是一挑战性问题,病因及发病机制、尚不明确,激素、酒精,遗传性的,凝血功能障碍,II,型胶原基因突变,ONFH,的治疗,非,手术治疗,1,、高压氧治疗：,期,81%,（,100,天）,2,、电磁刺激治疗： 研究阶段,3,、体外冲击波治疗：,79%,治疗有效,4,、药物治疗,降脂药 洛伐他汀,抗凝药 低分子量肝素,双磷酸盐 福善美,中药,ONFH,的外科治疗,治疗总则,根据坏死的,部位、范围,和,塌陷程度、,髋臼,累及与否,并结合,病因、年龄,等因素综合考虑,保留关节手术：,重建和改善股骨头血运,维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换,关节置换术：,缓解疼痛，改善功能,治疗目的,ONFH,外科治疗的选择,早期（,Ficat,、,、,）,保留关节手术,髓芯减压,骨移植,截骨术,中、晚期,(,Ficat,、),关节置换术,半髋表面置换,全髋表面置换,THA,大头金属对金属,THA,一、,髓芯减压,目的：,降低股骨头髓内压，部分恢复血,供，缓解髋痛,适应证：,FicatI,、,II,、,期（病变范围,30,）,治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法,Mont MA, Ragland PS, Etienne G.,Clin,Orthop,Relat,Res. 2004;429:131-8.,Lieberman JR.,Clin,Orthop,Relat,Res. 2004;418:29-33.,一、髓芯减压,单纯髓芯减压：,头颈取出,6,8mm,直径骨芯,经皮钻孔,：,3.2mm,针多次钻孔,髓芯减压辅助治疗,游离植骨,/,带蒂植骨,自体骨髓移植,/,自体,BMSCs,移植,手术方式：,一、髓芯减压,疗效及影响因素：,分期、塌陷程度、坏死面积,作 者,病例（髋）,及分期方法,随访,成功率,(%),I,II,Smith（1995）,702(,UP,),38m,78%,62%,41%,Mont （1996）,1206,(,F,icat,),30m,84%,65%,47%,Castro（2000）,818(Steinberg),42,m,84%,63%,29%,Smith (1995）,Yoon,（2001）,114(,Ficat),39(Ficat),3.4,y,5.0y,塌陷程度,84%,A-47%,B-20%,坏死面积,0%,15 %,15 %,30 %,30 %,85%,42%,16%,髓芯,减压,华西病例,影像失败标准：,股骨头塌陷,2mm,或分期进展,结果：,随访,病例,(,髋）,成功率,79%,IA,IB,IC,II A,II B,II C,2.5y,85,100 %,100 %,91 %,80%,80 %,74 %,男性，,35,y,多针髓芯减压，术后2年,术后2年,女性，,42,y，,髓芯减压皮质骨,术后,6,年,术后,6年,一、髓芯减压,髓芯减压对早期,ANFH,疗效较好,疗效与分期、坏死范围明显相关：,坏死面积,30%,的疗效明显优于,30%,的病例,选择,未塌陷,(,FicatA,),、,坏死范围,小,、病变周围有硬化的病例成功率高,新月征,(,FicatB,),、,塌陷,(,Ficat,),、,继续使用激素,预后差,效果评价,:,二、,游离植骨术,目的：,减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的,支撑以利软骨下骨的修复与重塑,优点：,操作相对简单；手术时间短；并发症少,适应证,:,Ficat,、,期,(,塌陷,2mm),单纯髓芯减压失败,头/,臼软骨完整,二、游离植骨术,植入,途径：,1.,髓芯减压后通过骨隧道植入,优点：暴露容易、操作简单,缺点：病灶清除不彻底,作者,随访,病例,(髋),分期,植入物,成功率,Rijnen(2003),42月(24119),28,ARCO II-,自体松质骨,71%,Lieberman(2004),53月(2694),17,Ficat,III,同种异体骨,+,BMP,82%,植入材料：,自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨,二、游离植骨术,2.,股骨头颈交界处开窗,(,Light bulb),优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨，,直视坏死情况,缺点：广泛暴露,作者,随访,病例,(髋),分期,植入物,成功率,Rosenwasser(1994),12,年,(10-15),15,Ficat,- III,自体松质骨,81%,Mont (2003),4,年,(3-4.5),21,Ficat,- III,脱钙骨,+,BMP,86%,二、游离植骨术,对未塌陷,(,Ficat,期,),病例疗效较好,对存在塌陷的,(,Ficat,期,),病例,一些报道也有较好的疗效，但是患者数少,需大宗随机对照实验,随着生长因子和植骨替代物研究的进展：,指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症,效果评价,:,三、,带蒂植骨术,目的：,减压；去除坏死骨；,植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化,优点：,同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作,用的松质骨，促进血管再生和新骨形成,缺点：,手术时间较长，技术要求较高,供区、受区并发症,改变股骨颈处的骨结构,三、带蒂植骨术,带血管蒂骨瓣：,带蒂髂骨瓣带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支,带蒂大转子骨瓣旋股外侧动脉横支,吻合血管骨瓣,腓骨移植、,髂骨移植,四、,吻合血管的腓骨移植,清除死骨，植入松质骨,经大转子,/,头颈前方,同时进行带血管腓骨取材,手术技术,四、吻合血管的腓骨移植,作者,随访,(年),病例,(髋),分期,成功率,Yoo,(1992),5.2(310.8),81,91%,Urbaniak(1998),7(117),646,82%,Judet,(2001),18(15-22),68,Marcus - IV,II-,78%, III,-,75%,Soucacos,(2001),4.7(1-10),184,Steinberg- IV,II -95%, III- 61%,可成功应用于有塌陷患者,Berend,(2003),4.3 (2-12),224,Ficat,75%(3年) 65%(5年),Shaffer,(2005),515,101,Marcus-,IV,IV,59%,(5,年),Aldridge,(2007),5,2600,Ficat,I,-,IV,III /,IV,68.9% (,塌陷,1-3,mm),可成功应用于大面积坏死患者,Kim,(2005),4 (1-9),23,SteinbergC-C,87%,疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳,四、吻合血管的腓骨移植,效果评价,:,50,岁，未塌陷,患者,(,FicatII,期),疗效佳，更适于,坏死区域较大,病例,(30,%,),塌陷患者,(,Ficat,III,期),疗效仍不可预测，,需同时考虑患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断,20,岁、,Ficat,、,活动尚可,仍考虑,FVFG,40,岁、,期/,股骨头广泛受累,(50,%,),伴活动受限,THA,50,岁,THA,Aldridge JM 3rd,Urbaniak,JR .,Orthop,Clin,North Am. 2007;38(1):13-22,五、,保留关节手术截骨术,将坏死区从负重区移开，,消除导致塌陷和阻止修复的机械因素,改善头塌陷造成的半脱位；,减低静脉压和髓内压,目 的,45,岁且髋部疼痛,Ficat,B,、,（,关节间隙正常，髋臼侧无病变）,小到中度的坏死区,(,坏死角度总和,200),未长期服用高剂量的激素,适应证,1.Sugioka,旋转截骨术,作者,随访,(,年,),病例,(髋),成功率,Sugioka(1992),Sugano(1992),Dean(1993),11 (3-16),11,5,295,41,18,79%,56%,17%,三部分截骨；注意保证截骨后头的血供,最佳疗效是由日本的,Sugioka,报道,欧美疗效较差，并已放弃此法,疗效评价,2.,转子间内翻或外翻截骨术,手术相对操作简单、安全,确定坏死区的部位和范围，明确将坏死区从髋关节最大负重区移开,髋,关节,无明显屈曲挛缩，外展及旋转基本正常,根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整,2,、转子间内翻或外翻截骨术,作 者,随访,病例（髋）,分期,成功率,Scher,（1993）,65月,46,Ficat,III,87%,外翻截骨,坏死区位于前外侧,前内侧无病变部分来负重,缓解内收畸形,内翻截骨,坏死区位于,内侧,外侧,无病变部分来负重,股骨内移,11.5,cm,作 者,随访,病例（髋）,分期,成功率,Mont(1996),11,年,31,Ficat,III,74%,六、,表面置换术,半髋表面置换术,双动头半髋置换术,较高的松动率和术后,并发症，应用已减少,全髋表面置换术,目的：,推迟病人做全髋关节置换术的时间,适用于年轻患者,1.,半髋表面置换术,保留髋臼有活力的软骨,便于后期行,THA,：,保,留了部分股骨头,/,颈骨量,-,无,PE,磨损，避免骨溶解,优点,:,适应证：,年轻；,Ficat,III,期；,髋臼侧正常,/,轻度受累,坏死角度总和,200,/,坏死范围,30/,塌陷,2,mm,1.,半髋表面置换术,疗效评价,作者,病例,(,髋,),年龄,分期,随访,临床成功率,(%),Hungerford,(1998),33,41(2565),-26,-7,5,10.5,91,61,Beaule,(2001),37,34(18-51),-1,-34,-2,5,10,79,62,Adili,(2003),29,31.6(12-48),-2,-25,-1,3,75.9,Cuckler,(2004),59,38(19-56),4.5,70,1.,半髋表面置换术,疗效评价,Mont MA, Jones LG, Hungerford DS.,J Bone Joint,Surg,Am.,2006;88:1117-32.,Mont MA,Rajadhyaksha,AD, Hungerford DS.,J,Arthroplasty,. 2001;16:134-9.,2.,全髋关节表面置换术,保留股骨头、颈的骨量,大直径的股骨头、低磨损界面,混合固定,后期翻修,(,THA),容易,避免股骨近端应力遮挡,运动范围比,THA,大,稳定性增强，脱位风险小,康复快,特点：,优点：,2.,全髋关节表面置换术,Ficat,III,、,期,坏死面积小于,50%,年轻患者或活动量较大的中老年人,股骨近端骨量基本正常者,适应证：,金属离子超敏、肾功能损害严重,坏死范围:,累及股骨头颈交界处/,50%,禁忌证：,对股骨头缺血性坏死的应用，是一个挑战性的治疗措施,全髋表面置换术,:,要求熟练的操作技术,股骨头假体安装技术：,导针插入股骨颈的中心,(,非头的中心,),最大限度地保护股骨头血供,术前模板测量：,确定假体型号及安装位置,股骨颈中心定位：,男性, 35y,男性, 40y,全髋表面置换术（疗效评价）,短期疗效满意：,病例对照研究与,OA,无明显差异,术后功能评分优于半髋表面置换,但由于应用的股骨假体小使得固定面积减少，松动风险增高,中、长期有待进一步随访,诊断,病例,年龄,随访,(,月,),SF-12(Physical),生存率,ONFH,42,髋,40(18-64),41 (2461),53*,94.5,%,OA,42,髋,44(22-64),41,49*,95.2,%,*,p=0.008,Beaule,PE, et al.,J,Arthroplasty, 2004.19:5458.,Mont, et,al.JBJS(Am),2006, 88,90-97,并发症,残余股骨头坏死：,术中血供破坏,假体松动：,髋臼侧骨溶解；,股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善,股骨颈骨折,女性；股骨近端骨量减少者,股骨头假体内翻位安放,假体边缘,-,股骨颈交界形成切迹,病例选择不当,金属离子水平上升,极少过敏反应，未发现有致癌倾向,七、,全髋关节置换,年轻,活动量较大，骨质量差，,BMSCs,成骨分化能力弱,THA,治疗晚期,ONFH,具有,挑战性,优点：,短期解除病人疼痛和恢复生理功能,缺点：,丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大,手术指征：,Ficat,、,期,年龄较大,;,股骨头大范围坏死,/,塌陷,/,症状显著,Mont MA, et al. JBJS Am,2006,88:1117-1132,1.,全髋关节置换,早期,THA,：,较高的失败率,不完善的假体设计、骨水泥技术差,现代的骨水泥技术和假体设计的完善,:,提高了假体生存率,但,髋臼松动和骨溶解,仍是影响长期疗效的主要因素,Lieberman JR, et al.,JBJS Am, 2002,84:834-853.,疗效评价,作者,病例,（髋）,假体类型,随访,生存率,骨溶解,髋臼,股骨,Kim (2003),148,hybrid /,cementless,9.3 (8-10),98%,9,22,Hartley(2000),48,Cementless,10.3,80%,25,16.6,Antonio,(1997),53,Cementless,5,臼,93%,柄100%,7,0,病例 (髋),假体类型,随访,生存率,骨溶解,髋臼,股骨,华西医院,54(62),cementless,6.5 (5-8.3),100%,2( 3),12( 19),华西医院,57(61),Hybrid,7.3 (6.5-9),100%,1( 2),7 ( 11),影像松动为生存终点,女性、,54y,、,Harris,评分,96,分,7,区骨溶解,术后,术后,7.4,年,女性,44,y、 Harris,评分,98,分,PE wear rate=0.24mm/y,髋臼骨溶解,术后,术后,7.4,年,女性，,术时,50,岁，,术后,8,年，骨长入固定，假体稳定。,Harris,评分,97,分,P.O.,1Yrs,P.O.,8Yrs,P.O.,8Yrs,2.大头金属对金属全髋关节置换,适应证,:,股骨头破坏超过,50%,的、期病例,股骨头高度低于大转子尖,股骨颈畸形明显,年轻、活跃病人,男性, 35y,男性, 38y,全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死,疗效评价：,1、骨水泥型失败率较高,2、非骨水泥型是较好选择,3、非骨水泥型易发生骨溶解及松动,髋关节负重界面选择,年轻、活动度高的育龄期女性患者,Ce,/,Ce,或,Ce,/XPE,或,Me/XPE,避免金属离子释放危及胎儿,年轻活动度高的男性、或不能再生育女性、无全身疾患,/,肾疾患、非金属过敏,Me/Me,或,Ce,/,Ce,或,Ce,/XPE,或,Me/XPE,金属对金属可用最大球头,无碎裂的危险,八、,介入治疗,Ficat,、,期病程短，坏死范围小，疗程较小,国内报道效果好,总 结,根据其发展的不同阶段，结合患者的年龄，,采用相应的外科治疗措施进行干预,治疗的首要目标是：,缓解疼痛，维持关节的完整性,尽可能的延缓,THA,的时间,治疗的最终目标是：,缓解疼痛，恢复功能,谢谢,