急性肺水肿PPT幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺水肿,心内科 谢淑英,1,1,定义：急性肺水肿系各种原因引起肺间质和,/,或肺泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征。,2,2,学习要点,1.,肺水肿的分类、病因。,2.,肺水肿的发病机理 。,3.,肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法。,4.,急性肺水肿的抢救治疗措施。,5.,治疗方案的选择。,3,3,一、肺水肿的分类、病因,1.,心源性肺水肿,2.,非心源性肺水肿,肺循环压力失衡性肺水肿,肺泡,-,毛细血管膜通透性增加性肺水肿,淋巴引流功能不全及其它肺水肿,(,二,),按发病机理分类,(,一,),按临床病因分类,4,4,(,一,),按临床病因分类,1.,心源性肺水肿,：,为各种,心脏病引起急性左心功能不全。常见于高血压、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎等,2.,非心源性肺水肿：包括高原性肺水肿、神经源性肺水肿、麻醉剂等药物中毒性肺水肿，以及吸入有毒气体、误吸过量液体、严重肺感染、多发性肺小静脉血栓形成、体克肺等引起的肺水肿，输液过量、严重肝肾疾病致严重钠水潴留导致肺水肿。,5,5,表,1,：非心源性肺水肿病因,（,1,）有毒气体吸入：煤气、烟雾、二氧化氮等,（,2,）液体吸入：溺水、胃内容物误吸,（,3,）严重肺感染,（,4,）栓塞（羊水栓塞、血栓脱落）,（,5,）创伤,（,6,）败血症,（,7,）出血（血小板减少性紫癜、,DIC,） （,8,）其它：高原性、胰腺炎、麻醉剂、神经源性、休克及过敏等,6,6,(,二,),按发病机理分类,1.,肺循环压力失衡性肺水肿：多见于心源性肺水肿，各种器质性心脏病引起心脏前、后负荷过重，心肌收缩力下降，造成心排血量减少，肺循环瘀血及肺血管压力升高。其它如输液过量、重度贫血等所致肺循环中的血容量增高，引起肺血管压力升高。,2.,肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿：各种感染性肺炎，吸入液体或有毒气体，过敏、中毒或休克所致,ARDS,等。使肺脏气,-,血屏障通透性过度增加，加上肺循环缺氧、血管痉挛及压力增加，综合作用下形成肺水肿。,3.,淋巴引流功能不全及其它肺水肿：癌性、纤维性淋巴管炎，其它如麻醉剂过量、过敏、休克等肺水肿常为上述,3,种机理的混合存在。,7,7,二、肺水肿的发病机理,（,1,）肺静脉回流受阻,（,2,）肺血容量增多,（,3,）肺泡毛细血管膜通透性增高,（,4,）肺淋巴回流受阻,8,8,三,.,肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法,（一）临床表现,突发的、无法抵抗的窒息感及空气不够的感觉，极度的气急、呼吸困难、焦虑、咳嗽、咳白泡沫痰或粉红色泡沫痰，有濒死感，常常大量出汗，皮肤冰冷、苍白和发绀，病人被迫端坐。,常有心率明显增快、血压可升高，肺部听诊最初在双肺底部可闻及干湿罗音、喘鸣音、细湿罗音或捻发音，随着病情的恶化，肺部罗音向上扩展至全肺。,对心源性肺水肿，可同时有心脏方面体征，第三或第四心音，心瓣膜杂音。,9,9,（二）肺水肿分期及临床分型,1,、分期,发病期：症状不典型，呼吸短促、焦虑。体检可见皮肤苍白湿冷，心率增快。胸片肺门附近可有阴影。,间质性肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰，有端坐呼吸、皮肤苍白，一般无紫绀，肺部可闻哮鸣音，无水泡音。,肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽、极度呼吸困难、白色泡沫痰或粉红色泡沫痰，大汗等，体检双肺布满大、中水泡音，可伴哮鸣音，可有奔马律、颈静脉怒张、紫绀等。,休克期：血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、紫绀加重、冷汗淋漓、意识模糊等。,临终期：心律及呼吸均严重紊乱，濒临死亡。,10,10,2,、临床分型,分两型：,第,型：高输出量性肺水肿。此型临床多见，患者血压常高于发病前，循环加速，心排量增多，肺动脉压及肺毛细血管压显著升高。采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。,第,型：低输出量性肺水肿。患者血压不变或降低，心排量减少，脉搏细弱，肺动脉压升高。常见于急性广泛心梗，心肌炎、心肌病或风心病二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病。用降低静脉回流的方法，可暂时有效，但易引起休克。,11,11,（三）急性肺水肿的病因诊断方法,当我们面对一个气急、焦虑、咳嗽、极度呼吸困难的患者，在明确病因前需首先尽快稳定患者病情，并尽快进行必要可行的检查。方法是：首先给予鼻导管或面罩吸氧，对严重缺氧且合并进行性高碳酸血症患者，可尽快行气管插管和机械通气。并尽快了解患者相关临床资料，包括主要症状、既往有关的病史及血压、脉搏、心肺等主要的体检情况，并尽快进行必要的检查：如床边心电图、胸片及急诊化验血常规、肾功、心肌酶等，测脉搏氧及查动脉血气分析以便指导给氧措施。,12,12,急性肺水肿病因诊断流程,13,13,心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断,心源性哮喘,支气管哮喘,病因,基础疾病，如高血压、冠心病、风心病等，无过敏史，病程较短,部分病例有家族史或个人过敏史，过去有长期反复发作史，无心脏病史，病程长,症状,多见于中老年人，常在夜间熟睡,1-2h,后发作，坐或站起后减轻，每次持续时间短，痰为泡沫状或粉红色，常会大量出汗,多见于年轻患者，任何时间均可发作，冬春季高发，每次持续长达数小时或数天。发作前有咳嗽、胸闷，常无大汗,体征,脉有力，血压高，常有心脏方面体征，杂音及心音改变，肺内可闻干湿罗音、哮鸣音，以湿罗音为主，无肺气肿征,肺细弱，血压正常或轻度升高，心脏不大，无杂音，双肺满布哮鸣音，无湿罗音，呈呼气性呼吸困难，可有肺气肿征,胸片,左心增大，肺瘀血，但急性心梗时心影可无明显增大,心影大小正常，肺野清晰或有肺气肿征,心电图,左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏,正常或右室增肥大改变，电轴右偏,治疗反应,对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡有效,氨茶碱、肾上腺皮质激素有效，用吗啡后病情加重,14,14,心源性与非心源性肺水肿的鉴别诊断,心源性肺水肿,非心源性肺水肿,病史,体检,心电图,胸片,实验室检查,心脏超声,急性心脏事件,低血流状态，四肢冷脉搏细弱,脉搏细弱,心影扩大,S3,奔马律,颈静脉压升高,收缩和,/,或舒张期杂音,ST,段、,T,波和,QRS,波异常,肺水肿为肺门分布，心影常大,心肌酶可升高,基础疾病，如胰腺炎、败血症等,常有高血流状态，四肢温暧,脉搏有力,心脏不大,无,S3,颈静脉压正常,无杂音,通常正常,肺水肿以外周分布为主，心影不大,心肌酶正常,15,15,四、急性肺水肿的抢救治疗措施,（一）心源性肺水肿的治疗,1,、体位,2,、迅速有效地纠正缺氧,3,、减少肺血容量，降低肺循环压力,4,、增加心肌收缩力,5,、降低肺毛细血管通透性,6,、诱因的治疗,7,、其它治疗措施,8,、注意纠正酸碱、电解质失调,9,、基本病因的治疗,16,16,1,、体位：坐位或半卧位，双腿下垂。,2,、迅速有效地纠正缺氧：,氧气吸入：鼻导管或面罩法，高流量,5-6L/min,，一般氧浓度,40-60%,；,去泡剂的使用：有利于气血交换。一般采用酒精去泡法，面罩吸氧时酒精浓度一般为,30-40%,，鼻导管吸氧时酒精浓度可增至,50-70%,，对不能耐受者，也可选用,20-30%,。,病情特别严重者可用麻醉机经面罩加压给氧并加大给氧浓度；如吸入,100%,浓度氧气，患者动脉血氧分压仍不能维持在,60mmHg,左右，或患者有进行性高碳酸血症及,PH,降低，要考虑气管插管，正压呼吸配合氧疗。,17,17,3,、减少肺血容量，降低肺循环压力,（,1,）减轻心脏前负荷：通过减少循环血量，降低左室舒张末压力及容量。,利尿剂：袢利尿剂利尿作用快，且在产生利尿作用前，对外周动、静脉有直接扩张作用，故缓作肺水肿作用快。其中呋塞米最常用，剂量取决于以前是否用利尿剂及肾功能情况，一般,40-60mg,静推，据临床表现，可酌情增至,100-200mg,。,吗啡：镇静，减除焦虑状态，且能扩张小动、静脉，从而减轻心脏前后负荷。早期使用效果佳。用法：,3-5mg,，静注（,3min,），必要时可间隔,15min,重复,1,次，共,2-3,次。使用后应监测呼吸，如有呼吸抑制，用纳络酮拮抗。但支气管哮喘、低血压、昏迷、严重肺病变、呼吸抑制、心动过缓者禁用，对肺水肿伴,PaCO,2,增高者禁用。,18,18,静脉扩张剂：硝酸甘油，小剂量时主要作用于外周静脉，降低左、右心室充盈压；大剂量时可产生小动脉扩张作用，后负荷降低，心输出量增加；硝酸甘油还可扩张冠状动脉，改善心肌缺血。在未建立静脉通道时可反复舌下含服，常用静滴方式，据患者耐受性及血压调整用量，静脉给药用量范围,10ug-200ug/min,。,其它：如轮流结扎四肢，放血，对利尿效果不佳、严重肾功损害者可采取血液滤过或腹膜透析。,19,19,（,2,）减轻心脏后负荷：常用硝普钠，为动、静脉均衡的血管扩张剂，引起小动脉和静脉容量血管扩张，可明显增加心输出量及减轻肺瘀血。尤其对伴有高血压的急性肺水肿首选。对低血压、休克及严重肝肾损害者慎用。用法：,50mg,溶于,500ml,注射用水中，先以最慢速度静滴，开始使用时，应严密观察血压，据血压情况逐渐增加剂量，直至达到目标血压水平，如收缩压维持在,100-130mmHg,之间。对于滴速过快者，可增加硝普钠的浓度，达到控制输液速度的目的；反之，血压过低，滴速难调者，可减少其浓度或合用适量多巴胺对抗，且多巴胺还有增加心肌收缩力、改善肾血流量的作用，有利于肺水肿的控制。硝普钠用量范围：,15ug-300ug/min,。停药时，应逐渐减量，至最小剂量后病情仍稳定状态下停药；还可采取停药前加用口服扩血管药，以免停药后反跳。,20,20,4,、增加心肌收缩力药物,（,1,）速效强心苷的应用：常用去乙酰毛药苷（西地兰），对快速房颤、窦性心动过速、室上性心动过速的肺水肿有效，但其在急性肺水肿的治疗中作用不大。在此必需指出，使用时应该先用利尿剂，然后再用强心剂，有利于肺瘀血、肺水肿的控制；否则，如先强心后利尿，可因左、右心室排血量不平衡（右室多于左室，尤其是二狭或单纯左心衰时）而加重肺水肿。,（,2,）氨茶碱：具有强心、利尿、平喘及降低肺动脉压的作用。一般静滴给药，必要时稀释后缓慢静推。因可出现低血压和心律失常，给药速度不能过快。,21,21,（,3,）多巴胺：小剂量（,2-5ug/kg/min,）引起血管扩张,肾血流量增加,有显著利尿作用,;,中剂量（,6-10ug/kg/min,）直接兴奋心肌,1,受体，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，从而改善心功能；大剂量时兴奋,受体，动静脉收缩。故应采取小剂量给药，尤其是收缩压高于,100mmHg,者，剂量不超过,5ug/kg/min,；特别适用于肺水肿合并低血压、周围组织灌注不足的病人，此种情况，宜采取较大剂量以支持血。对高血压及严重室性心律失常者禁用。,（,4,）多巴酚丁胺：可使心肌收缩力增强，心排血量增加，心率增快，其强心作用大量多巴胺，缩血管作用弱于多巴胺，对血压影响小。适用于心率较慢、低血压者。但可引起严重心律失常，并可能增加死亡率。,22,22,5,、降低肺毛细血管通透性的药物,主要指肾上腺皮质激素，常用地塞米松，减少渗出，有利于急性肺水肿的控制。另外，控制肺部感染也可降低肺毛细血管通透性。,6,、诱因的治疗：仔细寻找诱因并消除诱因，如高血压、肺感染、快速心律失常、重度贫血、输液过快等等。避免过劳、情绪激动，妥善处理好心脏病患者的妊娠与分娩。,7,、对于心源性休克，尤其是急性心肌梗死合并急性肺水肿者，可采用主动脉内球囊反搏术的措施增加心排血量，改善肺水肿。,23,23,8,、注意纠正酸碱、电解质失调。在大量利尿过程中应注意补钾。,9,、基本病因的治疗：对严重高血压者需有效控制高血压，对冠心病严重心肌缺血或心肌梗死者，应积极采取介入手术等方式改善心肌供血，对严重瓣膜病者，行换瓣手术，对先心病者，行手术根治。,24,24,（二）非心源性肺水肿的治疗,肺水肿有不同的病因及病理基础，治疗措施应针对具体病因而定。但肺水肿所引起的呼吸、循环以及酸碱平衡功能障碍，直接威胁患者生命，有其共性和迫切性，要求及时、迅速采取措施，才能为病因治疗取得时间。,处理原则：缓解缺氧、减少肺间质和肺泡水肿、纠正酸碱失衡、采取支持治疗等。,25,25,五、治疗方案的选择,根据具体病因、诱因、临床表现、体征及相关临床资料，具体分析，提出合理有效的治疗方案。根据我个人临床工作经验，例举如下几点：,1,、血压明显增高的病人：应首选利尿剂及硝普钠,2,、血压偏低的病人：有室上性心动过速或快速房颤，可选西地兰，另外还可配合用肾上腺皮质激素、扩血管药,+,多巴胺，有容量负荷过重，需加利尿剂。,3,、休克患者：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰，对急性心肌梗死的休克并肺水肿，需尽快使闭塞的冠脉再通及行主动脉内球囊反搏术治疗。,4,、控制输液速度，尤其对容量负荷过重者，控制液体入量，并加强利尿，利尿的同时要注意保钾，防低血钾。,26,26,5,、对心率较慢、血压低的患者：采用多巴酚丁胺、多巴胺有效，同时需配合利尿剂使用。,6,、对低血钾的患者，应尽可能加强补钾，同时加用保钾利尿剂，如螺内酯，保钾的同时，抑制醛固酮作用，有利于心衰的控制。,7,、对有支气管痉挛，哮喘的病人，给氨茶碱解痉平喘，并增加心肌收缩力。,27,27,谢谢大家！,28,