内分泌性高血压—原醛

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心内 张蕾,*,内分泌性高血压,仅限学术交流,原发性和继发性高血压,原发性高血压,病因不明,继发性高血压,病因明确,内分泌性：肾上腺性：,原醛症,、,库欣综合征,、嗜铬细胞瘤,非肾上腺性：肢端肥大症、甲亢,肾实质性,:,肾小球肾炎,肾血管性,:,肾血管狭窄,药物诱发：甘草、口服避孕药、类固醇,其他：主动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停等,病例介绍,患者孙,XX,，女，,59,岁。,主诉：发现,血压高,20,年,。,现病史：病人于,20,年前发现血压升高，血压最高,280,160mmHg,伴,双手麻木、心慌、面部及口唇紫绀,，情绪激动时血压明显增高，休息后收缩压降至,130mmHg,，,12,年前行腹部,CT,示：双肾上腺增生及左侧疑似占位，行,左侧肾上腺大部分切除术,，术后病理示：,肾上腺皮质增生,。术后血压未明显下降。目前口服厄贝沙坦、美托洛尔、氨氯地平，血压控制在,160-170100-110mmHg,左右。,3,周前当地医院就诊查,血钾低,，,2.8-3mmolL,行腹部,CT,示,右侧肾上腺增粗，增生不除外；左侧肾上腺区结节（,8,*,10mm,），腺瘤或其他结节占位不除外,；胆囊结石。,建议再次手术治疗，给与口服补钾药及螺内酯，,2,周后查血钾,3.5mmolL,遂停药，,6,天后来我院就诊口服无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间憋喘。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。,既往史：无特殊。,个人史：无烟酒嗜好，无毒物、放射物接触史。,家族史：否认家族遗传病病史。,T,：,36.5 P,：,79,次,/,分,R,：,18,次,/,分,BP 164/98mmHg,体重：,62,kg,身高：,158cm,BMI,：,24.8KG/m2,体格检查：,发育正常，营养一般，神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤色泽正常，无黄染、紫癜、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅形态正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，扁桃体无肿大。肝颈静脉回流（,-,）。甲状腺无肿大、压痛，无血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。全腹无压痛，未触及搏动性包块。肝脾肋下未触及。神经系统查体未见异常。,病例介绍,初步诊断,高血压原因待查,下一步处理意见？,原发性醛固酮增多症（,Conn,综合征）,定义：是一组相对独立于肾素,-,血管紧张素系统的醛固酮不适当自主高分泌，且不被盐负荷抑制的疾病。,(1),有多种临床类型，其共同特征为,低肾素型高血压,和,低钾血症,。,(2),以往认为发病率仅占高血压的,1%,，近年发现约为高血压的,10%,以上。,(3),腺瘤：女性多于男性，较年轻。特发性：男性多于女性。儿童：多有生长迟缓。,*继发性醛固酮增多症因肾上腺以外因素致：有效血容量减少肾血流量减少,RAAS,激活,肾上腺的内分泌,原醛病因,（,1,）特发性醛固酮增多症：三个带的弥漫性和局灶性增生。,55%,（,2,）分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤：多为单侧，左侧多，多,3cm,）,20,），高血钠，碱血症,（二）*血尿醛固酮,1.,普食7天，早8点空腹卧位采血，然后立位2小时后采血。,2,、测定前停用利尿剂及降压药物,2,周，安体舒通（螺内酯）,4-6,周。,3,、在严重低血钾时应将血钾补充至接近正常再进行测量。,（三）肾素、血管紧张素,II,原醛：基础值低且立位、利尿兴奋后增高不明显。,继醛：相反。,检查前需停服所有药物，例如螺内酯（安体舒通）,6,周以上，赛庚啶、利尿药、吲哚美辛（消炎痛）,2,周以上，扩血管药、钙通道阻断剂、拟交感神经药、肾上腺素能阻滞剂,1,周以上。,诊断,（一）筛查试验,适用于：,（,1,）,JNC,标准中的,I,期高血压（,160-179/100-109mmHg,）和,II,期高血压（,大于,180/110mmHg,）或药物抵抗高血压（,3,种降压药,联合仍不能控制血压者）,（,2,）高血压并自发性或利尿剂诱导的,低钾血症,。,（,3,）高血压并,肾上腺意外瘤,者。,（,4,）有,早发,高血压,家族史,者,（,5,）,20-40,（,+,）,，生化诊断原醛。,*,影响因素：年龄,65,肾素活性下降，采血时间、体位，药物，血钾，肾功减退。均是,ARR,升高。,饮食不限钠，血钾,3.0mmolL,血压稍升高停药，高、停药危险用,CCB,类或受体阻滞剂。,确诊试验,ARR,增高的患者中，再选择下述,4,种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据,口服钠负荷试验,静脉生理盐水试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,口服钠负荷试验,通过增加盐负荷，使血容量扩增而抑制,RAS,，使血肾素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛症中醛固酮分泌不受抑制，而特发性原醛症中却受抑制。即可作为原醛的诊断，也可鉴别,APA,和,IHA,。,在高血压和低血钾控制基础上，每天口服钠5克，共3天，在高钠试验第3天测定尿钠、尿醛固酮和肌酐水平。,结果：1 无肾脏病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7nmol/d），PA是可能性不大；2 有肾脏病者，合并PA，也可出现尿醛固酮偏低；3 尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。,注意：有难控制的高血压，肾功能不全，心脏功能不全，心律不齐，或严重低血钾不宜进行该实验。,静脉生理盐水试验,方法：病人在试验前平卧至少,1,小时，然后静脉滴注,0.9%,氯化钠溶液,500 ml/h,，持续,4,小时，试验于,8:00-9:,0,0,开始，测量,0,点和,4,小时肾素，醛固酮，皮质醇，血浆钾水平。在试验中应监测血压、心率变化。,结果：,10ng/dL,，原醛症可能性大；,5-10ng/dL,，不确定,277pmol/L,为阳性,氟氢可的松抑制试验,方法：醋酸氟氢可的松0.1mg，6小时1次，连续4天，且三餐前各增加2g氯化钠。血钾需维持在4mmol/l以上。第4天上午10时站立10到15分钟后采血。,结果：原醛患者血浆醛固酮水平在6ng/dl以上而肾素活性小于1ng/(ml*h),同时血皮质醇水平应低于 同天上午7时的水平。,卡托普利试验,原理：,ACEI,可通过抑制正常人或继发性醛固酮增多症患者的血管紧张素,I,到血管紧张素,II,的转换而减少醛固酮水平，但不能抑制及减少原醛症患者的醛固酮自主分泌。,方法：患者口服,25-50mg,卡托普利后坐或站立至少,1,小时。测定试验开始后,0,小时、,1,小时或,2,小时的,PRA,，血浆醛固酮，皮质醇浓度，在此期间患者均处于坐位。,结果：卡托普利通常抑制血浆醛固酮（,30,）。而在原醛症的患者，血浆醛固酮仍然升高和,PRA,受到抑制。,B超:显示直径1.3cm腺瘤,CT:首选，显示直径1cm腺瘤 或,MRI,肾上腺静脉插管采血：分型金标准。检测血醛固酮和皮质醇，敏感性和特异性优于CT，但对操作者要求高。,地塞米松抑制试验：血醛固酮水平，50ng/L为DSH，50ng/L为IHA或APA。,CT,：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,分型诊断,AVS,肾上腺静脉插管：分辨单双侧的“金标准”,（,1,）确定插管成功：皮质醇纠正，与外周比,1.5,，两侧比,2,，,1.5-2,，,2,。,有,ACTH,刺激：,4,卧立位醛固酮试验,原 理,保持立位及利用速尿：,血容量 肾血流灌注量,刺激肾素分泌 血醛固酮,卧立位醛固酮试验,多数醛固酮瘤、原发肾上腺增生病人,ALD,无明显升高或反而下降；,特,醛症病人,ALD,常上升，多较卧位升高,33%,以上；,原醛病人肾素,-,血管紧张素系统受抑，无明显上升，若三者均升高，则提示继发性醛固酮增多。,功能诊断,诊断程序,治疗,一、醛固酮分泌瘤,(APA),或单侧肾上腺增生,(PAH),，应采用手术切除,二、特发性醛固酮增多症：手术效果可能不理想，目前多主张用药物治疗，对于青少年或中年后增生型病人，长期药物治疗有困难者，可考虑手术。,三、醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤，酌情放疗或化疗。,四、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：长期小剂量应用地塞米松治疗。,(,一,),手术治疗,1.APA,：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在,1,周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后,BP,轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能,EH,或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松,100,300mg/d,，一周后停药,2.,原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术,治 疗,(,二,),药物治疗,（,1,）,安体舒通（,Antisterene,）,为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合,用法：,120,240mg/24h,血钾于,1,2,周、血压,4,8,周内恢复正常,副作用：阻断睾酮合成,（,2,）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤,Amiloride,（阿米洛利）,或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄,用法：,50mg tid,（,3,）钙离子阻断剂：调节,Ald,作用最后环节，抑制,Ald,分泌以及平滑肌收缩,（,4,）糖皮质激素：对,GRA,有效,用法：,DXM 0.5,2mg/d,。,3,4,周后有效,（,5,）赛庚啶：针对,IHA,。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用,用法：,20mg tid,药物治疗,如患者不能手术或为双侧肾上腺增生，则用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯作为一线用药，而依普利酮作为选择用药。对,GRA,患者，推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗以纠正高血压和低血钾。其他药物如,CCB,、,ACEI,、,ARB,仅有在少数原醛症患者中使用的报告，一般认为它们可降血压，但无明显拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制剂在将来可能会被使用。,病例,回顾,患者孙,XX,，女，,59,岁。,主诉：发现,血压高,20,年,。,现病史：病人于,20,年前发现血压升高，血压最高,280,160mmHg,伴,双手麻木、心慌、面部及口唇紫绀,，情绪激动时血压明显增高，休息后收缩压降至,130mmHg,，,12,年前行腹部,CT,示：双肾上腺增生及左侧疑似占位，行,左侧肾上腺大部分切除术,，术后病理示：,肾上腺皮质增生,。术后血压未明显下降。目前口服厄贝沙坦、美托洛尔、氨氯地平，血压控制在,160-170100-110mmHg,左右。,3,周前当地医院就诊查,血钾低,，,2.8-3mmolL,行腹部,CT,示,右侧肾上腺增粗，增生不除外；左侧肾上腺区结节（,8,*,10mm,），腺瘤或其他结节占位不除外,；胆囊结石。,建议再次手术治疗，给与口服补钾药及螺内酯，,2,周后查血钾,3.5mmolL,遂停药，,6,天后来我院就诊口服无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间憋喘。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。,既往史：无特殊。,个人史：无烟酒嗜好，无毒物、放射物接触史。,家族史：否认家族遗传病病史。,时间,2015-4-29,24,小时尿,2015-4-30,2015-5-4,08:00,2015-5-4,14,：,00,2015-5-9,K,浓度,46.56,3.11,3.3,2.6,3.02,参考值,50-100,3.5-5.3,3.6-5.0,3.6-5.0,3.5-5.3,2015-4-30,08:00,皮质醇,12.08,8.7-22.4,（上午,8,点）,2015-4-30,ACTH,34.46,4.7-48.8,入院前,RAAS,示,ALD 327.89pgml,PRA 0.96ngml,ARR 34.2,血钾,2.8mmolL,.,时间,201