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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD,合并心衰的处理,重庆市中山医院呼吸内科,秦磊,住院医师,内容介绍,一、,COPD,的诊治现状,二、,COPD,合并心衰的临床特点,三、,COPD,合并心衰的治疗,四、结论,一、,COPD,的诊治现状,1,、,COPD,的定义：慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）是一种可以预防和治疗的疾病，特征为持续存在气流受限；气流受限通常呈进行性发展，伴气道与肺对有害颗粒,/,气体所致的慢性炎症反应增强。病情加重及,合并症,影响患者整体疾病的严重性。（,COPD,全球策略,2013,版）,2,、,COPD,的诊断：任何伴呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患者，并有暴露于风险因素的病史，在临床上都应考虑到,COPD,的诊断；做诊断前需行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC0.70,证实气流受限的持续存在，即可做出诊断。,3,、,COPD,staging,4,、,稳定期,COPD,的治疗,特别注意：支气管扩张剂是,COPD,治疗的一线、基础用药,5,、,COPD,的合并症,合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能紊乱、代谢综合症、骨质疏松、抑郁症合肺癌等；,心血管疾病是,COPD,的主要合并症，是与,COPD,共存的最常见且最重要的疾病,二、,COPD,合并心衰的临床特点,1,、,COPD,合并症的发病机制,(,两者拥有共同的危险因素，如吸烟；两者都存在低水平的慢性炎症反应，炎症反应与,COPD,和动脉粥样硬化的进展有关,),2,、心血管疾病是,COPD,最常见、最重要的合并症,COPD,患者动脉粥样硬化程度较对照组明显增减,COPD,患者心血管疾病发病率高,与非,COPD,患者相比，,COPD,患者各项心血管疾病的发病率高,COPD,患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高,与非,COPD,患者相比，,COPD,患者因心血管急性住院死亡风险增高,3,、,COPD,合并心血管疾病常见四种类型：,缺血性心脏病,心力衰竭（重点讲解）,心房颤动,高血压,4,、,COPD,合并心衰的诊断,:,病史,发病机制：,COPD,发病机制有全身炎症反应参与,而这种全身炎症亦可促进动脉粥样硬化进展,成为心血管疾病的危险因素；另外,吸烟作为,COPD,的一个主要病因,同样也是冠心病危险因素之一，故,COPD,与,HF,的共患病率较高,。,症状和体征的鉴别价值有限,:,正确诊断,COPD,合并心力衰竭对医生专业水平要求很高。首先，两者常存在相同的症状、体征，常用的劳累性呼吸困难、乏力、夜间咳嗽、周围水肿、肺部音和颈静脉怒张等缺乏鉴别价值；其次，上述征象常常被合并的疾病或临床情况所掩盖，这种情况尤其多见于老年人；最后，,COPD,本身也影响扩大心脏的触诊叩诊，音和第三心音的听诊，干扰临床信息的准确性。,实验室检查：,B,型脑钠肽水平的变化,B,型脑钠肽,定义：,B,型脑钠肽由心室肌分泌，具有排钠、利尿、扩血管、抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统的作用，广泛参与心衰的发生、发展，在心衰的诊断、治疗及预后判断中发挥重要作用。,鉴别,心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难,：慢性心力衰竭时,20%,25%,的患者,BNP,水平低于,100pg/ml,，,鉴别意义不大，推荐应用超声心动图。,BNP,对急性心力衰竭的鉴别更有意义。当,BNP,超过,500pg/ml,时，我们虽然不能断定心力衰竭就是导致呼吸困难的原因，但至少提示医生应加强心力衰竭的治疗力度；如果,BNP,低于,100pg/ml,，,基本可以排除急性心力衰竭的诊断；,BNP,介于,100,500pg/ml,，,可能是右心衰，也可能是中度左心衰，或两者并存，提示我们需要适度应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。钠尿肽鉴别,COPD,和舒张性心力衰竭的价值尚不清楚，两者钠尿肽均可中等程度升高，很难做出准确的判断。此外，与,BNP,相比,NT-proBNP,受年龄的干扰更多，鉴别超过,65,岁的呼吸困难时,BNP,优于,NT-proBNP,。,三、,COPD,合并心衰的治疗,1,、,COPD,合并症处理的总体原则：,合并症的存在严重影响,COPD,疾病进展，需要积极治疗；,COPD,按常规治疗进行，其合并症按各自的治疗方案进行治疗；,各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并,COPD,时需要改变各种合并症的治疗方案。,2,、,COPD,合并心衰的治疗注意事项,（,1,）,COPD,患者合并,HF,的治疗应遵循各自指南治疗，目前无证据表明在伴,COPD,时，,HF,的治疗有所不同；,（,2,）选择性,1,受体阻滞剂,:,可显著改善,HF,生存率，在,COPD,合并,HF,时，应用选择性,1,受体阻滞剂治疗也是安全的。（研究表明，在应用比索洛尔治疗,COPD,患者合并,HF,时，,FEV1,降低，但未出现症状和生活质量的恶化。事实上，选择性,1,受体阻滞剂优于非选择性,受体阻滞剂，前者治疗,HF,的优势明显高于其带来的潜在风险，即使在重症,COPD,患者中也如此）,呼吸科应用的,受体激动剂多为吸入剂型，通常不会与口服,受体阻滞剂发生冲突。,（,3,）支气管扩张剂的选择,:,抗胆碱药、,2,受体激动剂等。,目前尚无关于抗胆碱药引发心脏事件的报道，如噻托溴铵吸入剂不仅可以改善肺功能，而且不会恶化心力衰竭的症状。,部分研究发现短效的,2,受体激动剂会诱发心动过速，增加心肌耗氧量，恶化心力衰竭，进而增加死亡风险。尚无长效,2,受体激动剂导致心脏不良事件的报道。现阶段当患者症状恶化，需要使用支气管扩张剂时，尽量选用噻托溴铵等抗胆碱药。,（,4,）利尿剂的使用：,利尿剂是缓解心力衰竭症状的最主要药物。过度利尿导致代谢性碱中毒会影响,COPD,的呼吸肌功能，导致低通气，恶化高碳酸血症。建议用药过程中监测电解质、血气分析。,（,5,）无创呼吸机的应用,:,无创正压通气,NPPV,是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气,BiPAP,和持续气道内正压,CPAP,等多种气道内正压通气模式。,NPPV,有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：,胸内正压作用于心室壁，降低心室壁跨压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性的抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏,后负荷,；,胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的,前负荷,。,（,6,）运动训练：逆转左心室重构，改善有氧代谢和内皮功能,.,（,7,）,ACEI/ARB:,有潜在抑制肺部炎症反应，扩张肺血管的作用。需注意,ACEI,引起的干咳。,四、结论,1,、心血管疾病是,COPD,的主要合并症，是与,COPD,共存的最常见且最重要的疾病，影响整个疾病的病程及预后；,2,、由于,COPD,和心衰的症状非常相似，给鉴别诊断带来困难，脑钠肽对于鉴别,COPD,和急性心力衰竭具有更大的价值；,3,、,COPD,患者合并,HF,的治疗应遵循各自指南治疗，目前无证据表明在伴,COPD,时，,HF,的治疗有所不同；,4,、在,COPD,合并心衰的治疗中需注意,受体阻滞剂的应用、支气管舒张剂的选择、,NPPV,的使用等。,Thanks for,your attention!,呼吸科 秦磊,内容总结,COPD合并心衰的处理。2、COPD的诊断：任何伴呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患者，并有暴露于风险因素的病史，在临床上都应考虑到COPD的诊断。心血管疾病是COPD的主要合并症，是与COPD共存的最常见且最重要的疾病。1、COPD合并症的发病机制(两者拥有共同的危险因素，如吸烟。两者都存在低水平的慢性炎症反应，炎症反应与COPD和动脉粥样硬化的进展有关)。另外,吸烟作为COPD的一个主要病因,同样也是冠心病危险因素之一，故COPD与HF的共患病率较高。最后，COPD本身也影响扩大心脏的触诊叩诊，音和第三心音的听诊，干扰临床信息的准确性。（4）利尿剂的使用：利尿剂是缓解心力衰竭症状的最主要药物。胸内正压作用于心室壁，降低心室壁跨压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性的抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷,
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