急性心肌梗塞的心电图诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗塞的心电图诊断,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,心电图,是,是最常,单,单独应,用,用，价,格,格-效,益,益比最,好,好的心,脏,脏病学,诊,诊断工,具,具，但,是,是它常,被,被错误,的,的分析,。,。,Henry Marriot,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,1、正,常,常的解,剖,剖学参,照,照,前壁,LAD,下壁,RCA,侧壁,Lcx,后壁,与左,室,室相对,的,的后胸,壁,壁,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,2、ST段抬,高,高的意,义,义,最初ST段的,变,变化总,和,和是影,响,响开始,溶,溶栓时,间,间（door-to-thrombolysis time)的主,要,要变量,。,。,下壁（,、,、,、aVF）或,侧,侧壁（V,5,、V,6,、aVL,）,）至少1个导,联,联ST,段,段抬高,1mm。,前壁至,少,少1个,导,导联ST段抬,高,高2mm。,此标准,的,的准确,性,性83%，敏,感,感性56%，,特,特异性94%,。,。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,3、心,电,电图与,冠,冠脉造,影,影的关,系,系,梗塞相,关,关血管,最,最常发,生,生于LAD（44-56%,）,），其,次,次为RCA（27-39%,）,），再,次,次为Lcx（17%,）,）。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,前壁/,前,前间壁/前侧,壁,壁梗塞,（,（LAD闭塞,）,）,前壁/,高,高侧壁,梗,梗塞（D,1,闭塞）,下壁梗,塞,塞（RCA或Lcx,闭,闭塞）,侧壁和,后,后壁梗,塞,塞（Lcx闭,塞,塞）,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,前壁/,前,前间壁/前侧,壁,壁梗塞,（,（LAD闭塞,）,）,LAD,闭,闭塞后,，,，ST,段,段抬高,最,最常出,现,现在V,2,（敏感,性,性91-95%），,依,依次为V,3,、V,4,、V,5,、aVL、V,1,和V,6,。,ST段,抬,抬高在V,2,、V,3,最明显,。,。,LAD,近,近段闭,塞,塞的强,有,有力的,预,预测因,素,素为aVL导,联,联ST,段,段抬高,，,，下壁,导,导联ST段压,低,低。ST段抬,高,高波及,到,到、aVL,常,常合并,存,存在下,壁,壁导联,的,的ST,段,段压低,。,。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,前壁/,前,前间壁/前侧,壁,壁梗塞,（,（LAD闭塞,）,）,LAD,于,于第一,间,间隔支,水,水平闭,塞,塞：,aVR,导,导联ST段抬,高,高（,敏感性,43%,，,，特异,性,性95%,）,侧壁导,联,联原有,的,的间隔,性,性Q波,消,消失（,敏感性30%,，,，特异,性,性84%,）,V,5,ST段,压,压低（,敏感性,17%,，,，特异,性,性98%,）,RBBB（,敏感性,14%,，,，特异,性,性100%,）,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,前壁/,前,前间壁/前侧,壁,壁梗塞,（,（LAD闭塞,）,）,LAD,远,远段闭,塞,塞,V,2,ST段,抬,抬高3.2mm,V,4,V,6,出现新,的,的Q波,V,2,导联R,波,波增高,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,前壁/,前,前间壁/前侧,壁,壁梗塞,（,（LAD闭塞,）,）,V,1,导联ST段抬,高,高：V,1,导联记,录,录的电,变,变化来,自,自右侧,室,室间隔,区,区域，,它,它是由LAD,的,的间隔,支,支供血,或,或RCA的圆,锥,锥支提,供,供额外,的,的血供,。,。这有,助,助于解,释,释为什,么,么2/3的前,壁,壁AMI患者,无,无V,1,ST段,抬,抬高。,V,1,导联ST段的,抬,抬高提,示,示某些,少,少见的,解,解剖学,情,情况，,即,即RCA圆锥,支,支短而,未,未达到,心,心室间,隔,隔部位,。,。,V,1,-V,4,导联ST段抬,高,高的病,人,人有7%继发,于,于RCA闭塞,，,，其心,电,电图特,点,点为ST段高,度,度由V,1,-V,4,递减。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,前壁/,高,高侧壁,梗,梗塞（D,1,闭塞）,左室前,侧,侧壁的,血,血供是,由,由D,1,和M,1,提供。,M,1,为罪犯,血,血管的,心,心电图,表,表现：,、aVL导,联,联ST,段,段抬高,合,合并V,2,导联ST段压,低,低。,D,1,为罪犯,血,血管的,心,心电图,表,表现：,敏,敏感性,指,指标为,、aVL导,联,联ST,段,段抬高,；,；特异,性,性指标,为,为胸前,导,导联ST段抬,高,高合并aVL,导,导联ST段抬,高,高。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,前壁/,高,高侧壁,梗,梗塞（D,1,闭塞）,前壁中,央,央（mid-anterior),梗,梗塞：,D,1,闭塞造,成,成的独,特,特心电,图,图改变,，,，即非,连,连续性aVL,和,和V,2,ST段,抬,抬高，,加,加上,、,、aVF或V,4,导联ST段压,低,低。,它表现,为,为除室,间,间隔和,左,左室心,尖,尖部外,的,的左室,壁,壁运动,消,消失。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,下壁梗,塞,塞（RCA或Lcx,闭,闭塞）,典型的,下,下壁心,梗,梗心电,图,图表现,为,为、,、aVF的ST段,抬,抬高。,其,其中80-90%为RCA,闭,闭塞，,其,其余为Lcx,病,病变。,导,联,联ST,段,段的抬,高,高大于,导联,，,，强烈,提,提示病,变,变位于RCA,。,。,aVL,导,导联ST段压,低,低，往,往,往提示RCA,闭,闭塞（,敏,敏感性94%,，,，特异,性,性71%），,且,且不支,持,持同时,合,合并有,后,后壁和,右,右室梗,塞,塞。无aVL,导,导联ST段压,低,低提示Lcx,近,近段闭,塞,塞。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,下壁梗,塞,塞（RCA或Lcx,闭,闭塞）,V,5,、V,6,导联ST段抬,高,高：,80年,代,代-单,纯,纯Lcx病变,。,。,多动脉,受,受累-V,5,、V,6,导联ST段抬,高,高2mm，,提,提示大,面,面积的,缺,缺血负,荷,荷，往,往,往有RCA和Lcx,同,同时受,累,累。这,是,是由于,左,左室后,侧,侧壁的,血,血供有Lcx,的,的OM,，,，后侧,支,支和LAD的,分,分支提,供,供。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,下壁梗,塞,塞（RCA或Lcx,闭,闭塞）,合并胸,前,前导联ST段,压,压低：,合并胸,前,前导联ST段,压,压低-,提,提示Lcx病,变,变而非RCA,病,病变。,V,3,/：,1.2提示Lcx,病,病变,0.5提示RCA,近,近段病,变,变,0.51.2提示RCA,中,中段闭,塞,塞,V,1,、V,2,不出现ST段,压,压低可,除,除外Lcx闭,塞,塞。,急性心,肌,肌梗塞,的,的心电,图,图诊断,下壁梗,塞,塞（RCA或Lcx,闭,闭塞）,较少应用的导,联,联：,V,7-9,ST段抬高，V,4R,ST段压低-Lcx闭塞。,aVRST段,压,压低常合并,、,、aVL或V,5,、V,6,ST段抬高，,它,它提示大面积,的,的梗塞。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,侧壁和后壁梗,塞,塞（Lcx闭,塞,塞）,Lcx的解剖,变,变异大，供应,左,左室的面积小,。,。,常规12导联,心,心电图仅能显,示,示不到一半病,例,例的ST段抬,高,高。,ST段抬高最,常,常出现在、,、aVF，,其,其次为V,5,、V,6,、aVL,V,7,-V,9,导联ST段抬,高,高与后壁运动,异,异常有关，诊,断,断特异性高。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,4、特殊的心,电,电图的损伤表,现,现,前壁+下壁损,伤,伤,间隔梗塞,左主干病变,右室梗塞,心房梗塞,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,前壁+下壁损,伤,伤,前壁和下壁联,合,合的心电图ST段抬高给人,以,以大面积心肌,损,损伤的印象。,然,然而它常是由,于,于长的LAD,远,远段闭塞，且LAD绕过心,尖,尖，其室壁运,动,动异常仅限于,心,心尖部。,当、aVF的损伤合,并,并V,1,ST段抬高，,而,而V,2,ST段压低时,，,，提示右室梗,塞,塞。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,间隔梗塞,在多数LAD,闭,闭塞的病人中V1-V,3,ST段抬高常,假,假设存在室间,隔,隔梗塞。其实,不,不然，它是合,并,并明显的心尖,部,部运动异常。,实际上，与超,声,声室间隔运动,减,减弱相一致的,心,心电图表现为V,3,-V,4,的ST段抬高,。,。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,左主干病变,左主干完全或,次,次全闭塞的病,人,人静息心绞痛,的,的心电图表现,为,为aVR导联ST段抬高，,、V,4,-V,6,ST段压低。ST段变化的,总,总和18mm。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,右室梗塞,透壁性右室梗,塞,塞为右胸导联ST段抬高1mm；,V1导联ST,段,段抬高对RCA近段闭塞有,很,很高的特异性,；,；,右室梗塞常与,下,下壁梗塞同时,发,发生，单纯右,室,室梗塞少见，,且,且主要出现在,右,右室肥厚的病,人,人，常出现RBBB；,右胸导联ST,段,段抬高存在时,间,间很短，10,小,小时内有50%的病人的ST段抬高会消,失,失，故陈旧性,右,右室梗塞不能,通,通过心电图诊,断,断。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,心房梗塞,心房梗塞很难,在,在心电图上做,出,出相应的诊断,，,，目前没有明,确,确的心房梗塞,的,的诊断标准；,PQ间期的变,化,化在识别心房,梗,梗塞中是最有,用,用的，PQ段,抬,抬高提示心房,损,损伤；,单纯PQ段下,移,移的意义不大,；,；,心室梗塞合并,某,某一种房性心,律,律失常提示心,房,房梗塞。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,5、ST段压,低,低,可能的机制：,镜影现象,区域性心内,膜,膜下缺血或梗,塞,塞,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,ST段压低与ST段抬高同,时,时存在,前壁梗塞中出,现,现下壁ST段,压,压低，常为镜,影,影现象，而非,下,下壁心内膜下,缺,缺血所致；,下壁梗塞合并,以,以V,1,-V,3,或、aVLST段压低为,主,主，提示Lcx闭塞，可以,做,做为同时合并LAD病变的,“,“除外现象”,；,；,下壁梗塞合并V,4,-V,6,ST段压低为,主,主，提示LMA、LAD或3支病变。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,单纯ST段压,低,低,单纯ST段压,低,低的导联6,个,个，AMI的,特,特异性为96.5%；,V,2,-V,3,导联ST段压,低,低最大，提示Lcx闭塞，,它,它可以得益于,溶,溶栓治疗；,V,4,-V,6,导联ST段压,低,低最明显，可,能,能是由于LAD的次全闭塞,所,所致的心内膜,下,下缺血，其特,点,点是ST段压,低,低合并T波直,立,立而不演变为T波倒置；,V,4,-V,6,导联ST段压,低,低，T波倒置,，,，表现为由于Lcx闭塞所,致,致亚急性 后,壁,壁损伤或左室,氧,氧耗量的增加,。,。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,Q波的意义,ST段抬高的,心,心梗并不总是,出,出现病理性Q,波,波，亦并非为,透,透壁性心梗；,反,反之亦然；,Q波可能提示,冠,冠状动脉的高,闭,闭塞率；,心电图的Q波,心,心梗提示局部,室,室壁运动不协,调,调。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,RBBB与AMI,RBBB合并AMI很少会,被,被传导障碍所,隐,隐匿，前壁和,下,下壁的ST段,抬,抬高均能被记,录,录到；,V,1,-V,3,/V,4,导联T波的假,性,性正常化提示,前,前壁损伤。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,LBBB与AMI,心电图评分：,5ST段抬,高,高1mm且QRS波向上,；,；,3V,1,-V,3,ST段压低1mm；,2 ST段,抬,抬高5mm,在,在QRS波向,下,下的导联；,分数3诊,断,断AMI的特,异,异性为90%,。,。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,起搏器与AMI,出现QRS波,向,向下的导联ST段抬高0.5mv提示AMI，特异,性,性88%，敏,感,感性53%。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,假性梗塞图形,正常变异,急性心包炎,其它,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,正常变异,复极过早综合,征,征V1-V3导联ST段,可,可抬高4mm,，,，这一图形是,由,由于左室复极,的,的不一致性造,成,成的。,在正常人群中,为,为1-2%，,在,在急诊室胸痛,患,患者中多达48%，这些人,处,处于接受不适,当,当的AMI治,疗,疗的危险之中,！,！,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,急性心包炎,急性心包炎可,持,持续3-4周,，,，早期心电图,表,表现为广泛ST段抬高，T,波,波直立。待ST段恢复正常,后,后，会有明显,的,的T波改变。,心,心梗后一过性ST段与T波,同,同时恢复是证,实,实心包炎的关,键,键。,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,其它,严重的高钾血,症,症,原发或继发的,心,心脏肿瘤,急性肺栓塞,室壁瘤,左室肥厚,运动诱发的ST段抬高,急性心肌梗塞,的,的心电图诊断,不能确诊的心,电,电图,15-18%,的,的AMI不出,现,现早期的ECG改变，25%为非特异性,改,改变。,连续的ECG,观,观察可以增加,这,这类AMI诊,断,断的可能性。,15导联或18导联ECG,能,能增加发现AMI的可能性,，,，且不减少特,异,异性。,