颅脑损伤33129(精品)

,单击此处编辑母板标题样式,单击此处编辑母板文本版式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅 脑 损 伤,Craniocerebral,Injury,1. 分类,按组织层次： 头皮损伤,颅骨骨折(损伤),颅内损伤(脑损伤),按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤,闭合性损伤,按致伤因素： 原发性损伤,继发性损伤,2.,头皮损伤（,scalp injury）,治疗原则：清洗消毒、清创缝合。,头皮撕脱伤（,scalp avulsion）：,特点：出血多，常致休克。,处理原则：（1）积极抗休克及清创。,皮瓣处理：（1）原位缝合。,（2）全厚或中厚皮片原位移植。,（3）显微外科血管吻合术。,（4）钻孔，肉芽生长后植皮。,头皮血肿（,scalp,hematoma,）：,头皮下血肿：局限, 张力高，压痛；,腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软, 有波动, 可,累及全头。,骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过,颅缝。,治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、,包扎，感染后则切开引流。,3.,颅骨骨折（,skull fracture）,颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。,颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。,特点：,（1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、,颅内血管及颅神经的损伤。,（2）,颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则,易撕破脑膜导致,CSF,耳漏、鼻漏而造成颅内,感染。,（3）,颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅,神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相,应血管和神经的损伤。,线形骨折（,linear fracture）：,诊断：,X,线片；,治疗：无需特殊处理；,注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提,供颅内血肿的判定、定侧、定位等。,凹陷骨折（,depressed fracture）：,手术指征：（1）深度1,cm,以上。,（2）位于重要功能区。,（3）引起症状或癫痫发作。,（4）开放性骨折。,（5）引起颅内压增高者。,颅底骨折（,fracture of skull base）,：,诊断：临床表现和,CT，X,线不易明确。,颅前窝骨折：,筛骨、额骨水平部；眶周广泛,淤血斑,（熊猫眼征）；,鼻出血/,CSF,鼻漏；,III,神经损伤。,颅中窝骨折：,蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀，,CSF,鼻漏/耳漏 ，神经损伤；,颅后窝骨折：,岩骨及枕骨基底部，乳突和枕,下部皮下淤血,（,Battle,征）,，,IX,神经损伤。,治疗原则：,（1）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。,（2）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏。,（3）体位压迫，早期禁止腰穿，以免,CSF,回,流。,（4）长期不愈则手术（4周）。,4,闭合性颅脑损伤（,closed brain injury）,损伤方式及机理：,直接暴力损伤：,（1）加速性损伤：,运动的物体撞击于静止的,头部，脑伤多发生在直接受力部位。,着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷脑,受伤；颅骨回位产生暂时性负压空隙脑组织,在压力梯度变化下再次受伤；,暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动,中因受躯体限制而骤然停止脑组织因惯性作,用撞在颅腔内壁致伤；,常致颅骨凹陷性或线性骨折；,拳击或格斗时头部处于运动中有较,大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性,损伤反而较重。,（2）减速性损伤：,运动的头撞于静止的物体，,又叫,对冲性损伤，,脑伤多发生在撞击处的对侧。,头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组,织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤；,暴力通过颅骨变形作用于脑力轴通过脑,组织产生直线加速运动致伤；, 暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋,转运动，产生剪应力而致严重损伤。,（3）头部挤压伤：如产钳伤。,接触力导致的损伤；,惯性力导致的损伤；,冲击伤（,impact lesion）；,对冲伤（,contre,-coup lesion）；,间接暴力损伤：,外力作用于头部以外而造成，如高处坠落，,外力从脊柱上传；又如大爆炸时高压气浪冲击,胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆,行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。,可归纳为：,传递性损伤：,坠落时两足着地时产生,颅颈连接处损伤；,挥鞭性损伤：,因剪应力可导致颅颈连,接处及脑组织在不同组织结构界面上发生损,伤；,胸部挤压伤：,即创伤性窒息。,头部着力部位与脑损伤的关系：,（1）对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高,一侧着力次之，额部着力最低。,（2）着力愈近中线，产生双侧性损害的机,会愈多。,分型：,原发性脑损伤（,primary brain injury）：,受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑,挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继,续加重，无需手术；,继发性脑损伤（,secondary brain injury）：,颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段,时间内出现且进行性加重，常需手术。,临床分类：,轻型：,昏迷20,min，CSF、,神经系统检查,无明显改变。,中型：,昏迷6,h。,意识障碍逐渐加重，明显的,神经系统阳性体征。生命征变化明显。,特重型：,伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其,它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。,按,GCS,评分分级（,Glasgow coma scale）,眼眼反应,记分,言语反应,记分,运动反应,记分,自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6,呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5,刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4,无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3,无反应 1 刺激过伸 2,无反应 1,13-15分：轻型； 9-12分：中型；,6-8分：重型； 3-5分：特重型,临床表现：,（1）意识障碍：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深,昏迷。,（2）头痛、呕吐：,（3）眼征：一侧瞳孔散大，伤后即有而意,识清醒，系第,III,脑神经原发伤，否则是脑疝,而致，时大时小系中脑损伤，极度缩小伴高热,示桥脑损伤。,（4）锥体束征：一侧示中央前后区损伤或脑,出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强,直示脑干受损。,（5）生命征：伤后短暂,R、P、BP,改变系暂时,性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。,若恢复正常后又出现,BP,增高，脉压差加大，呼,吸和脉搏缓慢，提示进行性,ICP,增高，有颅内血,肿的可能。,（6）脑疝。,治疗原则：,原发性脑损伤以非手术治疗为主；,轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。,重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。,（1）严密观察病情变化；,（2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼,吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养，,躁动及疼痛的处理，控制高热。,（3）防止感染。,（4）防治脑水肿：,ICP,维持在90200,mmH,2,O，,确保脑的正常血流量（5465,ml/100g/min）,和脑,灌注压,。,方法：,1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250,ml,VD 3/,日； 25%白蛋白50,ml VD 1/,日；速尿40,mg,im,/iv。,2),限制入量：10%,GS 10001500ml/,日。,3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各,50,mg，,杜冷丁100,mg）VD+,冰袋全身降温至33,34（肛温），有时局部用头部降温。,4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构减低脑,血管通透性，恢复,BBB,功能改善脑水肿）:,地塞米松10,mg VD 2/,日。,5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢,改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥,钠 35,mg/kg,一次给予，以后按 12,mg/kg,维持，使病人处于持续睡眠状态。,6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低,pCO,2,，,使脑血管收缩,血容量下降，从而使,ICP,下降。,7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼,吸或正负压通气等方法使,pCO,2,下降到3.3,4.0,kPa,，,气管内压不超过2.67,kPa,，,可获得持,续5小时的降压效果。,（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，,胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1,等。,（6）高压氧疗：大大提高组织含氧量中断因,脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环防止脑外伤,后遗症有重要作用。,（7）对蛛血（外伤性）处理：止血剂；头,痛明显则腰穿放出血性,CSF，,以减轻症状，同时,注入空气（1015,ml）,促进,CSF,的吸收，防止蛛,网膜粘连。,（8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡，,DIC，MSOF。,（9）,手术治疗：严重脑挫伤，脑水肿较重，,经药物治疗无效，病情恶化，出现脑疝征象，,可考虑之。作额颞瓣切除额极，颞极，清除坏,死脑组织，去骨瓣减压。,（10）抗癫痫治疗。,5.,特殊类型损伤,弥漫性轴索伤（,Diffuse Axonal Injury，DAI）：,头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维,受到剪应力性损伤， 可造成弥漫性轴索损伤，又,称,弥漫性脑白质伤,。,特点：,病情重，伤后昏迷程度深，时间长，早期出现,脑干症状和去大脑强直，死亡率50%，恢复良好,者少于25%。,CT,与临床症状不成比例，无占位，,中线无移位，可能有蛛血，弥漫性肿胀，散在小,出血灶，病理改变主要位于中轴部份，镜下见轴,索断裂，轴浆溢出。通常,DAI,合并有脑干损伤。,脑干损伤（,Brain stem injury）：,一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑,伤伴有，单纯脑干伤少见。,机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同,时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，,挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴,力对脑干损伤最大。,原发性：挫伤灶伴出血，水肿。,继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。,症状：,（1）伤后即昏迷，程度较深；,（2）生命征紊乱；,（3）瞳孔改变；,（4）去脑强直；,（5）单侧或双侧锥体束征；,（6）高热、消化道出血；,（7）顽固性呃逆。,中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼,N,核损伤），,红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。,脑桥损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消失，,呼吸紊乱。,延髓损伤：呼吸循环系乱。,诊断：,往往与脑挫伤及血肿同时伴发，症状相互,参错，难以辩明孰轻孰重，何者为主，需借助,CT、MRI,及,BAEP（,脑干听觉诱发电位）等。,治疗与预后：,急性期：激素、脱水、降温、供氧、纠正,呼吸循环紊乱、保护脑干功能不继续受损。,恢复期：脑干功能的恢复，高压氧舱、增,强机体抵抗力等。,丘脑下部损伤（,Hypothalamus Injury）：,重要的皮质下中枢，与机体内脏活动，,内分泌，物质代谢，体温调节，以及维持意,识及睡眠有重要关系，伤及则病情严重。,症状：植物,N,功能紊乱。,（1）持续嗜睡状态；,（2）呼吸循环紊乱；,（3）体温调节障碍；,（4）中枢性尿崩；,（5）糖代谢紊乱：血糖升高，血渗透压增高，,病人严重失水，血液浓缩，休克，死亡率极高，,即所谓高渗高糖非酮性昏迷。,（6）消化系统：胃十二指肠粘膜糜烂坏死，,溃疡及出血，顽固性呃逆，呕吐及腹胀等。,6.颅内血肿(,Intracranial Hematoma,),急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑,损伤的10%，占重型脑伤中的4050%。在脑外,伤而死亡的病历中，50%是由于颅内血肿而致。,故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予,及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体,积（幕上20,ml，,幕下10,ml）,则引起脑压迫症状。,分类：,按位置：硬膜外、硬膜下、脑内血肿。,按时间：特急性(3小时)，急性(3周）。,按影像：迟发性颅内血肿。,各部位血肿的特点：,硬膜外血肿（,epidural,hematoma,）：,特点：占颅内血肿的30%，加速伤多见，,90%伴有颅骨骨折，原发性脑损伤多较轻， 可伴,有,中间清醒期,，出血源多来自:（1）脑膜中动脉,及相应的静脉出血；（2）板障静脉；（3）硬膜,渗血。,硬膜下血肿（,subdural,hematoma,）：,特点：占颅内血肿的3640%，减速伤多见，,对冲部位多见, 原发性脑损伤重，中间清醒期多不,明显, 病情进行性加重，因,ICP,增高而出现脑疝。,出血源来自脑表面挫伤的皮层血管(复合型,预后差),或桥静脉(单纯型，预后好)。,脑内血肿（,intracerebral,hematoma,）：,特点：占颅内血肿的10%，减速伤多见,对冲部位多见, 原发性脑损伤重,常与硬膜下血,肿并存, 出血源来自皮层血管，预后差。,亚急性硬膜下血肿：,损伤3天后出现颅内压增高的症状、体征。,慢性硬膜下血肿：,特点：占颅内血肿的10%，3周后症状出,现，主要表现为记忆力减退，精神异常，智力,下降及,NS,定位体征等慢性,ICP,增高的症状。好,发于小儿及老年人。,迟发性颅内血肿：,特点：第一次,CT,检查未发现血肿,隔一段时,间后再次行,CT,检查发现的颅内血肿。以迟发性,硬膜外血肿及迟发性脑内血肿多见,迟发性硬膜,下血肿较少见。,临床表现：,（1）剧烈头痛，频繁呕吐，躁动；,（2）意识进行性改变，可有中间清醒期；,（3）生命征变化（,Cushing,征)；,（4）局限性,NS,体征如偏瘫等等；,（5）瞳孔改变；,（6）脑疝形成；,（7）去皮质及去大脑强直；,（8）生命征紊乱；,（9）呼吸、循环衰竭或,MSOF。,诊断：,（1）明确受伤机理；,（2）临床表现；,（3）,CT，MRI，CAG；,（4）,手术钻孔探查。,治疗原则：,（1）严密观察，争取在脑疝前作出诊断。,（2）早期（72,h,内）每15,1,h,观察一次意识,及生命征变化并记录好，对伤后病情又加重者，,据受伤方式、部位（头皮伤，骨折线与血管沟,的关系），多能作出早期诊断。,（3）,CT,明确，必要时钻孔探查。,（4）确认后即急诊手术，清除血肿。,（5）如事先估计血肿可能性大，则应先作好,手术前准备工作。瞳孔散大者应争分夺秒，在强,力脱水的同时，迅速作好术前准备。,（6）注意多发血肿的存在。,（7）合并伤的处理。,（8）复发血肿或遗漏血肿：术后病情好转后,又加重，故术后病人应继续严密观察13日。,（9）术后治疗原则同闭合性颅脑损伤。,急诊手术钻孔探查方法：,加速伤：打击局部。,减速伤：多在着力点对侧。,枕部着地：先对侧额颞部、后同侧额颞部, 最,后着力点。,额部着地：血肿多在着力点。,颞部着地：先同侧颞部，后对侧颞部。,受伤机理不清:则按颞 额 额顶 顶后 ,颞后 后颅窝的顺序。,7. 开放性颅脑损伤,钝器或锐器造成的头皮、颅骨、脑膜和深,达脑组织的损伤，包括间接通过到鼻窦使颅脑,与外界相通者。,特征：,易并发颅内感染,多为爆炸伤或锐器,伤引起，战时为弹片或枪弹伤。,临床表现：伤口大，使脑组织或血液外溢，,不引起颅内压增高，因而可以不昏迷，但易致,出血性休克。,处理：先处理休克后彻底清创（72,h,内），,术后按闭合性脑伤的非手术疗法治疗。,8. 颅脑火器伤,分类：,非穿透伤：,头皮伤50%；开放性颅骨骨折,20%。,穿透伤：,30%，包括切线伤，盲管伤， 贯,通伤，反跳伤。,伤道病理：,（1）原发性伤道区：,位于伤道中心一条宽窄,伤道，内含毁损的脑组织、血块、碎骨片、头,发、布片、弹片、泥沙等。,（2）脑挫裂伤区：,紧靠原发性伤道区外周一,带为脑挫裂伤区，点状出血，脑水肿等。,（3）震荡区：,在脑挫裂伤区外周，表现为暂,时性功能障碍，光镜下无明显病理改变。,临床特点：,（1）局部性损伤重，伤残率远较闭合伤高。,（2）颅内血肿发生率高（40%）。,（3）易发生颅内感染。,（4）合并伤多（50%）。,（5）易发生休克。,（6）意识障碍较轻或无。,诊断：,（1）伤口检查：是否为穿透伤及推测颅内损,害情况。伤口内有,CSF，,破损脑组织流出或有,剧烈出血，均为穿透伤的直接现象。射入口小，,但意识障碍重，有局灶性体征为穿透伤。脑组,织由伤道内急剧膨出，提示颅内血肿或水肿。,根据伤口分泌物，判定伤口感染程度。,（2）神经系统检查：,1）意识：多无障碍，深昏迷则提示脑广泛,性损伤和脑干损伤，进行性意识障碍为急性颅,内压增高的表现。,2）生命征：一般生命征改变不大，合并颅,内血肿，脑水肿等继发性损害时则有血压升高,、脉缓等。,3）局灶体征：偏瘫、单瘫、失语常见。,4）颅内感染时：高热、脑膜刺激征（）,（3）辅助检查：,X,线片为常规，不仅可精确确,定穿透损伤部位，而且可以判断异物性质、位置、,数目，为手术提供重要依据。,处理：,（1）急救和后送：保持呼吸道通畅,防治休克，,伤口加压包扎，作好生命征，意识变化等记录。,（2）尽早大剂量使用抗生素,TAT,等,清洁伤口周,围，剃发以防止感染侵入。,（3）颅脑清创：,是治疗的关键，可延长到,伤后72,h。,早期处理：伤后3天内，彻底清创；,延期处理：伤后3天1周，伤口已有感染，,不要进行过多的外科处理，主要清洁创面，改,善引流条件，更换敷料等；,晚期处理：伤后超过1周以上，创面严重,感染，应保持引流通畅，增强抵抗力等。,金属异物处理的原则：,（1）清创术时遇到的或在创伤邻近容易发现的,金属异物。,（2）引起颅内感染的金属异物。,（3）直径大于11.5,cm,以上的，手术又不致造,成脑功能损害的和手术危险性不大者。,复习思考题,1),颅底骨折的诊断和治疗原则？,2),为什么脑脊液耳漏禁止堵塞？,3),简述减速性损伤和加速性损伤的机理。,4),对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损伤？为什么？,5),简述什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤？,6),如何根据受伤机理鉴别硬膜下血肿和硬膜外血肿？,7),简述颅内血肿的诊断及治疗原则。,8),简述开放性颅脑损伤的特点。,9),简述闭合性颅脑损伤与开放性颅脑损伤的异同点。,10) 颅脑火器伤的治疗原则是什么？,