医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述(精)课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院获得性肺炎,(HAP),诊治指南最新综述,医院获得性肺炎,(HAP),及呼吸机相关性肺炎,(VAP),是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高,发病率：,HAP,是,美国,目前,第二大,常见院内获得性感染。,我国,HAP,发病率,1.3%-3.4%,是,第一位,的医院内感染,(,占,29.5%),VAP,发病率在,4.7,-55.8,或,(8.4-49.3),例,/1000,机械通气日,死亡率：,HAP,死亡率约在,30-70%,之间,VAP,病死率为,19.4,-51.6,本研究对近期发表的,HAP,及,VAP,治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗,HAP,和,/,或,VAP,提供依据,1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,HAP/VAP给临床造成沉重负担,2,入选,2005,年,1,月,1,日至,2008,年,2,月,28,日,发表的关于医院获得性肺炎诊治指南,入选,2008,年亚洲,医院获得性肺炎诊治专家共识：亚洲国家,HAP,诊治建议,入选资料来源,入选,1999,年中国,医院获得性肺炎诊治指南,(,草案,),入选,2013,年中国,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南,1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,3,入选的HAP指南,美国胸科学会和美国感染性疾病学会指南,(2005,年,),南非胸科学会,指南,(2006,年,),葡萄牙肺病与重症监,护学会指南,(2007,年,),加拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南,(2008,年,),英国抗微生物与化疗学,会指南,(2008,年,),亚洲,HAP,工作组,专家共识,(2008,年,),中华医学会呼吸病,学分会指南,(1999,年,),中华医学会重症医学,分会指南,(2013,年,),1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,4,各指南对HAP及VAP的定义相似,HAP：患者,入院,后,48h,发生的肺炎,VAP：,气管插管,48,后发生的肺炎,HCAP：下列患者发生的肺炎,近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗,家庭,护理或长期居住护理机构,最近90天内在急性护理医院住院时间,2天,近30天内在医院或门诊接受透析治疗,HAP:,医院获得性肺炎；,VAP:,呼吸机相关性肺炎；,HCAP:,健康护理相关性肺炎,美国指南,对,HAP,与,VAP,的定义：,其他指南与美国指南相似，亚洲专家共识沿用美国指南,对,HCAP,的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及,HCAP,，但并未针对,HCAP,进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不同的标准,南非、葡萄牙、加拿大及,英国指南、亚洲专家共识、中国,1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,5,HAP,和,/,或,VAP,的诊断,HAP,和,/,或,VAP,的治疗,内容提要,6,HAP诊断1999中国指南,1999年中国指南,对诊断HAP的建议,HAP 患者除呼吸道标本外常规作,血培养2次,呼吸道分泌物,细菌培养尤需,重视半定量培养,在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查,为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术,在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗,不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施,CPIS,：临床肺部感染评分,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.,7,HAP和/或VAP的诊断2005美国指南,2005年,美国指南对诊断HAP和/或VAP的建议,综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体,患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊,患者需行血培养,在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物,如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染),气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考,根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养,低风险患者持续3天修订CPIS评分,6分，可作为停止起始治疗的标准,CPIS,：临床肺部感染评分,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,8,HAP和/或VAP的诊断2006南非和2007葡萄牙指南,2006年南非,指南对诊断HAP和/或VAP的建议,侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段,采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养,2007年葡萄牙,指南对诊断HAP和/或VAP的建议,综合考虑临床及微生物学因素,若怀疑有,HAP，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，,评估患者采用侵袭性诊断的风险与获益,对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,9,HAP和/或VAP的诊断2008加拿大指南,2008年加拿大,指南对诊断HAP和/或VAP的建议,CPIS评分有助于提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性,侵袭性诊断技术并不能改善患者预后，因此不推荐用于HAP和VAP患者的诊断(免疫妥协宿主除外),对大多数患者推荐采用,非侵袭性方法,采集呼吸道标本并行定量培养，其培养结果有助于临床医生,选择合理的抗菌药物,CPIS评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察(患者连续3天CPIS评分,38或1010,9,L或410,9,L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病,微生物学诊断,与ETA相比,PSB和BAL,取气道分泌物用于诊断VAP的,准确性更高,气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判,下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌,CPIS有助于诊断VAP,ETA:,气管导管内吸引,PSB:,经气管镜保护性毛刷,BAL:,经气管镜支气管肺泡灌洗,中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,12,相同点：,所有指南均认为诊断,HAP,和,VAP,存在一定的困难,，该疾病与肺梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性肺炎等难以鉴别,当患者出现新的或进展的肺部浸润，,并存在以下两种以上症状时,(,发热、粒细胞增多、化脓性痰,),，指南的,诊断标准相似,指南中对定量,细菌培养的推荐基本一致,，认为定量细菌培养对诊断,HAP,和,VAP,的必要性尚缺乏足够的证据支持,不同点：,指南推荐的,诊断方法及推荐级别,存在部分差异,各指南推荐诊断,HAP,和,VAP,的相同点及不同点,各指南诊断,HAP,和,/,或,VAP,的异同点,1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,13,HAP,和,/,或,VAP,的诊断,HAP,和,/,或,VAP,的治疗,内容提要,14,HAP/VAP的主要病原学特点,HAP/VAP,致病菌多样，可能为多重感染,，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见,由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及,ICU,病房住院患者中更为常见,G,-,菌,G,+,菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,不动杆菌属,金黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,15,2005-IDSA/ATS的抗菌治疗使用原则,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,HAP、VAP和HCAP,患者感染MDR菌风险因素,过去90天里曾接受抗菌治疗,近期曾住院5天,社区或医院特定地点抗生素耐药高发,HCAP患者感染MDR菌风险,：,过去90天里曾住院2天,在疗养院,或长期护理机构居住,在家输液治疗(包括抗生素),30天之内曾慢性透析,在家进行伤口护理,免疫系统抑制疾病和/或治疗,疑似,HAP,、,VAP,或,HCAP,患者,迟发性,(,5,天,),或具有感染,MDR,菌风险,否,针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案,应用广谱抗菌药物治疗，以应对,MDR,菌,是,16,HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌,无MDR菌感染风险,有MDR菌感染风险,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷菌,肠杆菌属,变形杆菌属,粘质沙雷氏菌,肺炎链球菌,流感