血液净化治疗通用课件血液净化原理和模式选择

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,血液净化原理和治疗模式选择,周维桂,青岛大学附属医院重症医学科,Case 1,男性，,70,岁,因低血钾口服补钾,20,天,测血钾,7.0mmol/L,循环及生命体征稳定,血液净化方式？,CASE 2,男性，,34,岁,双上肢绳索束缚,25,小时，无尿,1,天。,双上肢感觉及运动功能障碍。,肾功能：,Cr 367umol/L BUN 18.1mmol/L,CK 58280U/L,诊 断,挤压伤 双上肢臂丛神经损伤,横纹肌溶解,急性肾损伤,病因,临床表现：肌肉痛，乏力，小便颜色变深,(,敏,感性、特异性均较差,),实验室检查：,CK,：,5,倍以上要警惕横纹肌溶解。,5000,存在横纹肌溶解且并发肾功能,衰竭可能性较大。,尿、血清肌红蛋白：不是必需的指标。,治疗：清除,CK,，血液净化方式？,Clin Chem Lab Med 2010;48:749756,Case 3,女性，,65,岁,口服敌敌畏,200ml,后,6,小时,意识不清,气管插管、机械通气,诊断,有机磷农药敌敌畏中毒,(,重度）,急性呼吸衰竭,上消化道出血,问题,急性中毒的治疗原则？,清除毒物,应用特效解毒剂,器官功能维护,血液中毒物清除：血液净化方式？,Case 4,男性，,23,岁,车祸伤后,30,小时，突发腹痛,27,小时,腹部,CT,：肝脏破裂出血,DSA,下肝动脉栓塞术，术中发现肝（右）动脉门静脉瘘,术后患者血红蛋白反复下降，反复输液及输血,术后第三天，患者腹胀、尿少，监护示心率,112,次,/,分，血压,190/100mmHg,，腹内压,40cmH2O,，腹部,B,超示大量腹腔积液,外科会诊后认为手术风险巨大，家属放弃手术,诊 断,肝挫伤并破裂出血,急性肝功能损伤,急性肾功能衰竭,腹腔间隙综合征,腹腔出血,肝动脉,-,门静脉瘘,左髂骨骨折,肋骨骨折,问题,腹腔间隙综合征有哪些非手术治疗措施？,增加腹壁顺应性,清空脏器内容物,清除腹腔积液,纠正液体正平衡,纠正液体正平衡，血液净化治疗的方式？,Case 5,女性，,31,岁,上腹痛,2,天,腹部,CT,：急性胰腺炎（水肿型），大量腹腔积液,血淀粉酶：,913U/L,，白细胞,20.76*109/L,甘油三酯：,28mmol/L,诊断,急性胰腺炎,腹腔积液,高脂血症,问题,严重高脂血症的治疗？,严格控制脂肪摄入,强化血糖控制,应用降脂药物,血液净化治疗,控制高脂血症，血液净化治疗的方式？,CBP:,血液净化,RRT:,替代肾脏清除水和溶质的治疗技术,CRRT,：持续肾脏替代治疗,1995,年第一届,CRRT,学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议,CBP,基本概念,内 容,血液净化溶质清除原理,血液净化方式,滤器和膜,血液净化方式的选择,CRRT,水和溶质清除原理,清除水,超滤,Ultrafiltration,清除溶质,弥散,Diffusion,对流,Convection,吸附,Adsorption,超滤（,Ultrafiltration）,：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,超滤,正压,负压,影响超滤的因素,1. 半透膜两侧压力梯度差,(TMP),2. 透析器特性,(膜超滤系数、膜面积),UFR=Lp*A*TMP,Lp:,膜超滤系数、,A:,膜面积,CRRT,溶质清除原理,清除溶质,弥散,Diffusion,对流,Convection,吸附,Adsorption,白蛋白,Albumin (55,000 - 60,000),Beta,2,Microglobulin (11,800),Inulin (5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex (700),Glucose (180),Uric Acid (168),Creatinine (113),Phosphate (80),Urea (60),Phosphorus (31),Sodium (23),Potassium (35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,份子量,molecular weight,daltons,道尔敦,“,小份子,”,“,中份子,”,“,大份子,”,物质分子量,Inflammatory media,小分子物质,氯化钠,Sodium Chloride 58.5,尿素,Urea 60,磷酸,Phosphate Acid 96,肌酐,Creatinine 113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,中分子物质,多肽 Peptide A 778,维生素B12 Vitamin B12 1355,菊糖 Inulin 5200,微球蛋白 B2-microglobulin 11800,肝素 Heparin 11200,肌球蛋白 Myoglobin 17000,因子D Factor D 24000,白介素1 Interleukin-1 31000,蛋白酶 Pepsin 35000,肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000,抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000,白蛋白 Albumin 66000,血红蛋白 Hemoglobin 68000,凝血酶原 Prothrombin 68000,转铁蛋白 Transferrin 76500,免疫球蛋白G IgG 160000,纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000,纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,扩散,/,弥散 (,Diffusion),： 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质,扩散/弥散,弥散,Diffusion,Red Blood cell,Bicarbonate,Cratinine,Chlorure,Potassium,Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with ,Dialysate,弥散有效清除小分子溶质,小分子物质血液浓度高,膜内外浓度差大,小分子物质易于扩散,相同膜对小分子物质阻力小,弥,散,弥散转运依从,Fick,定律：,J= DA C/X,J,溶质的弥散量,D,弥散系数,(,以浓度梯度等于,1,时,单位时间通过,多孔介质,单位面积的溶质质量,),A,透析膜的表面积,C,溶质浓度梯度差,X,溶质弥散距离,A=nr,2,，,n,为膜孔数,r,为膜孔半径,影响弥散作用的因素,1.,血流速 QB,2. 透析液流速 QD,3. 血液与透析液之间的 浓度梯度,4. 透析器特性,提高血流量和透析液流量可提高溶质清除量,清除率,Ci,溶质入透析器浓度,Co,溶质出透析器浓度,Q,B,入透析器的血流量,(ml/min),血液和透析液流速,Ci,Co,Ci,Q,B,对流 (,convection),：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,对流,对,流,溶质随水流移动，,“,溶剂拖移,”,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:,1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜,2. 增加超滤出来的容量,C=S*UFR,UFR=Lp*A*TMP,S:,筛过系数,对流有效清除中小分子溶质,血液滤过清除溶质的机理,对流有效清除中小分子溶质,超滤率越高，清除越多,需要补充置换液，维持机体正常溶质浓度,吸附（,Adsorption）,：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物,(,如补体,/,炎症介质、内毒素等,),。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附,吸附,Adsorption,Red Blood cell,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Sang,Membrane,Filtrate,Inflammatory Mediators,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性,:(,例如,AN69,膜,),发生在膜表面的吸附,如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,各种溶质的清除机制,代表物质,清除机制,小分子溶质,（,MW50000,）,白蛋白,对流,内 容,血液净化溶质清除原理,血液净化方式,滤器和膜,血液净化方式的选择,血液净化,血液滤过,（对流）,血液灌流,（吸附）,血浆置换,(,高通透性膜,),血液透析,（弥散）,血液净化,缓慢超滤,（超滤）,模式,SCU/SCUF,缓慢连续超滤,CVVH,/HVHF,连续静静脉血液滤过,CVVHD,连续静静脉血液透析,CVVHDF,连续静静脉血液透析滤过,TPE,血浆置换,HP,血液灌流技术,缓慢连续性超滤,Slow Continuous Ultrafiltration,SCUF,单纯超滤原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。水分清除多于溶质清除，血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，病人耐受良好。但溶质清除很低，易发生高血钾，不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用置换液、透析液。适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人。,须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在,140mM,，并定时补钙、镁。,Access,Return,Effluent,废液,高压,低压,液体容量,减少,超滤,SCUF,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,Removal of water is done by UF,No Substitution liquid is used,Used mainly for CHF + Fluid Overload,缓慢连续超滤,SCUF,血液透析,(hemodialysis, HD),主要通过弥散来清除毒物,适用于清除小分子量,(5000D,主要清除,500D,以下,),、分布容积小,(1 L/kg),、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低,(20ml/min,的膜称为高通透膜,通量（,flux,）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力，主要决定于平均膜孔径大小，其次决定于膜孔的数目。,20ml/h/mmHg,的滤器称为高通量滤器,滤器的通透性和通量是两个相互独立的特性。如纤维素高通透性膜却是低通量膜,Seminars in Dialysis,2002, 15: 191-195.,截留分子量（,molecular weight cut-off,）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量,生物相容性,(biocompatibility),：由生物材料引起的生化反应和生物反应，既往专指生物膜对白细胞和补体系统的活化作用，目前泛指血液与生物膜接触后发生的一切不良反应，包括对血小板和内皮细胞功能的影响,机械强度（,Mechanical strength,）：评价膜的机械力学特征，包括断裂强度（,break strength,）、爆破压力（,burst pressure,）,理想滤器定义,高通透性膜,高通量膜,生物相容性好,具有吸附功能,滤过膜面积大,预充量小,机械性能优良,滤器分类,根据半透膜材料分类,天然纤维素膜,低通透性、低通量,生物相容性差、无吸附能力,铜仿膜（,Cuprophan),改良纤维素膜,低通透性、低通量,生物相容性改善、无吸附能力,血仿膜（,Hemophan,）,合成膜,高通透性、低,/,高通量,生物相容性好、具有吸附能力,Polysulfone,、,P,olyacrylonitrile,、,PMMA,、,PAN etc,滤器的历史,Hemodialysis International 2008; 12:173210.,滤器发展趋势,高截留分子量膜,增大膜孔直径，,10nm,，,清除大分子,50-100KD,包被有吸附剂膜,包被新型吸附剂，改善生物相容性,非选择性吸附；选择性吸附（内毒素）,包被有多粘菌素膜,清除内毒素,改善,Sepsis shock,患者血流动力学状态,生物人工肾,包被有人近曲肾小管细胞,降低血浆炎症介质、减少血管活性药剂量,Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252.,内 容,血液净化溶质清除原理,血液净化方式,滤器和膜,血液净化方式的选择,血液净化方式选择,原则：,清除物质：水,/,溶质,?,溶质特性：大小,溶解性,蛋白结合率？,分布容积？,患者血流动力学特点：间断,/,持续,溶解性,水溶性,甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、锂盐、二甲双胍、百草枯、乙酰水杨酸等,脂溶性,对乙酰氨基酚、氨茶碱、地西泮、氯氮平、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等,常见药物的分子量,化学物质,分子式,分子量,(D),甲醇,CH,4,O,32,乙二醇,C,2,H,6,O,2,62,异丙醇,C,3,H,7,OH,60,碳酸锂,Li,2,CO,3,74,二甲双胍,C,4,H,11,N,5,165.6,茶碱,C,7,H,8,N,4,O,2,180,丙戊酸,C,8,H,16,O,2,144.2,卡马西平,C,15,H,12,N,2,O,236,血肌酐,113 D,，肌红蛋白,17 kD,，,TNF- 17 kD,蛋白结合率与分布容积,蛋白结合率：,代表溶质与血浆蛋白的结合程度,决定溶质存在的形态：游离的还是与蛋白结合,蛋白结合率很高的不易被透析清除,分布容积：,代表溶质在机体内的分布情况,决定溶质主要在血液中还是分布到组织,0.7L/kg(5L),，存在组织分布，越高越不易透析清除,常见物质分布容积和蛋白结合率,化学物质,分布容积,(L/kg),蛋白结合率,(%),对乙酰氨基酚,0.91.1,23,乙酰水杨酸,0.10.2,5090,阿米替林,15,95,地高辛,6.8,23,苯巴比妥,0.70.8,3051,苯妥英钠,0.54,90,茶碱,0.330.74,59,氨甲酸盐,0.8,30,碳酸锂,0.8,0,甲醇,乙二醇,二甲双胍,0.6,0.6,0.5,0,0,0,中国血液净化，,2006, 5(2):87-90,不同溶质特性与血液净化模式选择,毒物特性,血液净化方式,分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低,血液透析或血液滤过,分布容积小，中等分子量、水溶性、蛋白结合率低,血液滤过,分布容积小，分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高,血液灌流,分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症,血浆置换,