诊断学筛检与诊断试验

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑标题,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑标题,1,第八章 筛检与筛检试验的评价,2,【,案例,8-1,】,幸运的法乐利,【,案例,8-2,】,中国,580,万新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症的筛查,3,4,【,案例讨论,】,1.,从案例,8-1,中你能发现哪些问题，如何评价结肠癌筛检？,2.,从案例,8-2,中你知道这是何种筛检方法吗？,3.,如何理解筛检试验与诊断试验？,4.,筛检有哪些作用？,5,目 录,第二节 筛检试验的评价,第一节 概述,第三节 提高筛检试验效率的方法,6,一、,筛检的概念,筛检（,screening,）,定义：通过,快速,的检验、检查或其它,措施,，,将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区别开来。,筛检不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性或可疑阳性者，必须进一步进行确诊，以便对确诊病人采取必要的治疗措施。,7,7,筛检流程图,图,8-1,筛检流程图,8,8,应用：,1.,二级预防：早发现、早诊断、早治疗,2.,一级预防：及时发现高危个体,3.,卫生资源合理配置,9,图,8-2,疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,临床前可,检查期,疾病发生,诊断 治疗,康 复,残疾、死亡,易感期,临床前期,临床期,临床后可,检查期,筛检,10,二、筛检的实施基本原则,Wilse&Junger,提出,10,条原则：,1.,所筛检的疾病应是当地目前的重大公共卫生问题。,2.,有可行的治疗方法。,3.,有可识别的早期临床症状和体征。,4.,疾病的自然史清楚或比较清楚。,5.,有快速、经济、有效的筛检试验方法。,6.,筛检试验应易于被群众接受。,7.,对筛检试验阳性者，保证能提供进一步诊断和治疗的条件。,8.,对病人的治疗标准应有统一规定。,9.,必须考虑整个筛检、诊断和治疗的成本效益问题。,10.,筛检计划是一连续过程，应定期进行，不是查完了事。,三条基本原,则,则,1.,所筛检的疾,病,病是当地目,前,前最重要的,公,公共卫生问,题,题之一；,2.,有合适的筛,检,检方法：快,速,速、简便、,灵,灵敏、廉价,、,、安全、群,众,众易接受；,3.,对筛检阳性,者,者有进一步,的,的确诊手段,，,，确诊后有,有,有效的预防,或,或治疗措施,。,。,三个辅助条,件,件,1.,成本效益好,，,，财政经费,有,有保障。,2.,对疾病的自,然,然史清楚，,有,有较长的领,先,先时间。,3.,有足够的卫,生,生技术人员,，,，能够定期,开,开展。,13,三、筛检的,种,种类,筛检对象的,范,范围,整群筛检,选择筛检,筛检项目的,多,多少,单项筛检,多项筛检,14,筛检试验,（,screeningtest,）是用于识,别,别外表健康,的,的人群中可,能,能患有某疾,病,病的个体或,患,患病危险性,高,高的个体的,具,具体方法。,如,如问卷调查,、,、体格检查,、,、实验室检,查,查等。,诊断试验,（,diagnosistest,）是指对疾,病,病进行确诊,的,的方法。,四、筛检试,验,验与诊断试,验,验,15,15,筛检试验,诊断试验,对象,健康人或无症状的病人,病人,目的,发现可疑病人,对病人进行确诊,要求,快速、简便、安全，高灵敏度,复杂、准确性和特异度高,费用,经济、廉价,花费较高,阳性者处理,用诊断试验确诊,严密观察和及时治疗,表,8-1,筛检试验与,诊,诊断试验的,区,区别,16,五、筛检的,主,主要目的,1.,筛检某些,危,危险因素,以,以预防某,些,些慢性病,2.,发现早期,病,病例，及,时,时治疗，,延,延长寿命,3.,了解疾病,的,的自然史,和,和开展流,行,行病学监,测,测,4.,健康知识,普,普及作用,17,六、筛检,应,应遵循的,伦,伦理学原,则,则,1.,尊重个人,意,意愿,2.,知情同意,3.,有益无害,、,、隐私保,护,护,4.,公平合理,对,对待每一,受,受试者,18,筛检试验,的,的评价就,是,是将待评,价,价的筛检,试,试验与诊,断,断目标疾,病,病的标准,方,方法,即,“,金标准,”,(gold standard),进行同步盲法比较，判,定,定该方法,对,对疾病,“,诊断,”,的真实性,和,和价值。,一、评价,方,方法,第二节筛检试验,的,的评价,19,金标准,目,标,人,群,病人,非病人,待评价筛查方法,图,8-3,筛查方法的评价与选择程序,研究对象,20,“,金标准,”,指当前临,床,床医学界,公,公认的诊,断,断疾病的,最,最可靠的,方,方法。,病原学,病理学,影像诊断,手术发现,长期随访,的,的结果,临床综合,诊,诊断标准,（一）确,定,定“金标,准,准”,21,原则：能,代,代表可能,应,应用的目,标,标人群。,1,、病人的,选,选择：包,含,含典型,/,不典型、,早,早,/,中,/,晚期、轻,/,中,/,重型病例,，,，有,/,无并发症,的,的患者。,2,、对照的,选,选择：用,金,金标准证,实,实没有目,标,标疾病，,需,需要与所,研,研究疾病,鉴,鉴别的其,他,他病人。,（二）选,择,择研究对,象,象,22,决定样本,量,量大小的,因,因素包括,：,：,待评试,验,验的灵敏,度,度；,待评试,验,验的特异,度,度；,显著性,检,检验水平,，一般为,0.05,；,容许误,差,差,，一般为,0.05,0.10,22,（三）样,本,本大小的,计,计算,23,1.,当灵敏度,和,和特异度,均,均接近,50%,时，可用,近,近似公式,2.,当灵敏度,或,或特异度,小,小于,20%,或大于,80%,时，需先,对,对率进行,平,平方根反,正,正弦转换,，,，用下式,计,计算,23,24,（四）整,理,理评价结,果,果,筛检试验,金标准结果,合计,有病,无病,a,(,真阳性,),b,(,假阳性,),a,+,b,(,R,1,),c,(,假阴性,),d,(,真阴性,),c,+,d,(,R,2,),合计,a,+,c,(,C,1,),b,+,d,(,C,2,),N,表,8-2,筛检试验,评,评价资料,整,整理表,25,（,validity,，准确度,、,、效度）,使,使用筛检,试,试验进行,检,检查，所,获,获得的测,量,量值与实,际,际情况的,真,真实值相,符,符合的程,度,度。,(,一,),真实性,评价指标,（,reliability,，信度、,可,可重复性,）,）应用,某,某一筛检,方,方法重复,测,测量同一,受,受试者时,，,，所获结,果,果的一致,性,性。,(,二,),可靠性,（,predictive value,）是反映,应,应用筛检,的,的结果估,计,计受检对,象,象患病或,不,不患病的,可,可能性的,大,大小。,(,三,),预测值,二、评价,指,指标,26,1.,灵敏度,(sensitivity,S,e,),，真阳性,率,率,实际有病,而,而按该筛,检,检试验的,标,标准被正,确,确地判为,有,有病的百,分,分比。反,映,映筛检试,验,验发现病,人,人的能力,。,。,2.,假阴性率,(false negativerate),，漏诊率,指实际有,病,病根据筛,检,检试验被,确,确定为无,病,病的百分,比,比。反映,筛,筛检试验,漏,漏诊病人,的,的情况。,有病无病,阳性,a,b,阴性,c,d,S,e,=,100%,FN,=,100%,（一）真,实,实性,27,3.,特异度（,specificity,S,p,），,真阴性率,实际无病,按,按该筛检,试,试验被正,确,确地判为,无,无病的百,分,分比。反,映,映筛检试,验,验确定非,病,病人的能,力,力。,4.,假阳性率,（,（,false positive rate,FP,），误诊,率,率,指实际无,病,病但根据,该,该筛检试,验,验被判为,有,有病的百,分,分比。反,映,映筛检试,验,验误诊病,人,人的情况,。,。,S,p,=,100%,FP,=,100%,有病无病,阳性,a,b,阴性,c,d,28,5.,正确指数,（,Youden,s index,，,约登指数,）,灵敏度和,特,特异度之,和,和减去,1,，反映筛,检,检方法发,现,现真正病,人,人与非病,人,人的总能,力,力。,正确指数,=(,S,e,+,S,p,),1,29,6.,似然比,（,likelihood ratio,LR,）,指有病者,中,中得出某,一,一筛检试,验,验结果的,概,概率与无,病,病者得出,这,这一概率,的,的比值。,30,阳性似然,比,比,（,positivelikelihoodratio,LR,）,反映了筛,检,检试验正,确,确判断阳,性,性的可能,性,性是错误,判,判断阳性,的,的可能性,的,的倍数，,是,是筛检试,验,验的真阳,性,性率与假,阳,阳性率之,比,比。比值,越,越大，试,验,验结果阳,性,性时为真,阳,阳性的概,率,率越大，,诊,诊断价值,越,越高。,LR=,S,e,FP=,S,e,（,1,S,p,）,31,阴性似然,比,比,（,negativelikelihoodratio,LR,）,反映了筛,检,检试验错,误,误判断阴,性,性的可能,性,性是正确,判,判断阴性,的,的可能性,的,的倍数，,是,是筛检试,验,验的假阴,性,性率与真,阴,阴性率之,比,比。比值,越,越大，试,验,验结果阴,性,性时为假,阴,阴性的概,率,率越大，,诊,诊断价值,越,越低。,LR=FN,S,p,=,（,1,S,e,）,S,p,32,标准差与,变,变异系数,2.,符合率与,Kappa,值,符合率,100%,（二）可,靠,靠性,33,1.,阳性预测,值,值（,positivepredictivevalue,）,是指筛检,试,试验阳性,者,者患病的,可,可能性。,2.,阴性预测,值,值（,negativepredictivevalue,）,是指筛检,试,试验阴性,者,者不患病,的,的可能性,。,。,阳性预测值,=,100%,阴性预测值,=,100%,（三）预,测,测值,34,预测值与,受,受检人群,目,目标疾病,的,的患病率有密切关,系,系。阳性,预,预测值、,阴,阴性预测,值,值与患病,率,率、灵敏,度,度、特异,度,度的关系,如,如下：,35,三、筛检,试,试验阳性,结,结果截断,值,值的确定,非病人,病人,(a),诊断点,非病人,病人,(c),诊断点,病人,(b),非病人,H,诊断点,X,36,基本原则,1.,灵敏度和,特,特异度同,等,等重要，,可,可将诊断,点,点选在两,者,者的交叉,点,点上；,2.,如疾病预,后,后差，漏,掉,掉病人可,能,能带来严,重,重后果，,且,且目前又,有,有可靠的,治,治疗方法,提高,S,e,3.,如疾病预,后,后较好，,且,且现有诊,疗,疗方法不,理,理想,提高,S,p,4.,如假阳性,者,者进一步,诊,诊断的费,用,用过大，,或,或假阳性,者,者的心理,、,、社会负,担,担过重,提高,S,p,用,1-,S,p,为横坐标,，,，,S,e,为纵坐标,作,作图得出,的,的曲线，,可,可反映灵,敏,敏度和特,异,异度的关,系,系,受试者工,作,作特征曲,线,线（,ROC,曲线）,(Receiver operator characteristic curve),37,38,39,四、筛检,试,试验的实,用,用性评价,（一）收,益,益,（二）筛,检,检的费用,40,第三节,提,提高筛检,试,试验效率,的,的方法,一、选择,患,患病率高,的,的人群,二、采用,联,联合试验,串联：全部筛检,结,结果均为,阳,阳性者才,定,定为阳性,。,。,41,提高,Sp,并联：任何一项,筛,筛检试验,结,结果阳性,就,就定为阳,性,性。,42,提高,S,e,43,谢谢,Thank You,9,、静夜四,无,无邻，荒,居,居旧业贫,。,。12月-2212月-22,Sunday,December25,2022,10,、