社区获得性肺炎的诊断和治疗指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,社区获得性肺炎的诊断和治疗,肺炎,的,的定,义,义,肺炎,指,指肺,实,实质,性,性（,含,含肺,泡,泡壁,，,，即,广,广义,上,上的,肺,肺间,）,）的,炎,炎症,。,。,病原,微,微生,物,物：,细,细菌,、,、病,毒,毒、,真,真菌,、,、寄,生,生虫,物理,、,、化,学,学,免疫,损,损伤,过敏,、,、药,物,物,解剖,分,分类,大叶,性,性肺,炎,炎(,肺,肺泡,性,性):,肺泡,间,间孔,蔓,蔓延,肺实,变,变,支,支,气,气管,一,一般,未,未累,及,及,小叶,性,性肺,炎,炎(,支,支气,管,管性):,支气,管,管侵,润,润,无实,变,变,间质,性,性肺,炎,炎:,肺泡,壁,壁增,生,生,间,间,质,质水,肿,肿,网状,病原,体,体分,类,类,1细,菌,菌性,肺,肺炎,：,：多,见,见，80%,需氧,菌,菌G,+,球菌,厌,厌氧,菌,菌,G,-,杆菌,2病,毒,毒性,肺,肺炎,3真,菌,菌性,肺,肺炎,4非,典,典型,肺,肺炎,支,支原,体,体、,衣,衣原,体,体、,军,军团,菌,菌、,立,立克,次,次氏,体,体,5寄,生,生虫,性,性肺,炎,炎：,弓,弓形,体,体、,肺,肺吸,虫,虫,大叶,性,性肺,炎,炎,右,右肺,中,中叶,实,实变,，,，均,匀,匀密,度,度增,高,高，,水,水平,叶,叶裂,增,增宽,、,、密,度,度增,高,高、,边,边缘,清,清楚,，,，为,叶,叶间,积,积液,支,气,气,管,管,肺,肺,炎,炎,男,男,性,性,，,，,49,岁,，,，,肝,肝,硬,硬,化,化,术,术,后,后,，,，,发,发,热,热,。,。,两,两,中,中,下,下,肺,肺,野,野,小,小,片,片,状,状,密,密,度,度,增,增,高,高,影,影,，,，,纹,纹,理,理,增,增,重,重,、,、,模,模,糊,糊,间,质,质,性,性,肺,肺,炎,炎,男,性,性67,岁,岁,双,肺,肺,中,中,下,下,叶,叶,细,细,网,网,格,格,状,状,影,影,SARS,影,像,像,学,学,表,表,现,现,SARS,的,的X,线,线,和,和CT,基,基,本,本,影,影,像,像,表,表,现,现,为,为,磨,磨,玻,玻,璃,璃,密,密,度,度,影,影,像,像,和,和,肺,肺,实,实,变,变,影,影,像,像,。,。,SARS,SARS,人,禽,禽,流,流,感,感,影,影,像,像,学,学,表,表,现,现,胸,部,部,影,影,像,像,学,学,检,检,查,查,重,重,症,症,患,患,者,者,胸,胸,部,部X,线,线,检,检,查,查,可,可,显,显,示,示,单,单,侧,侧,或,或,双,双,侧,侧,肺,肺,炎,炎,，,，,少,少,数,数,可,可,伴,伴,有,有,胸,胸,腔,腔,积,积,液,液,等,等,支,原,原,体,体,肺,肺,炎,炎,军,团,团,菌,菌,肺,肺,炎,炎,侵,袭,袭,性,性,肺,肺,曲,曲,菌,菌,病,病,AIDS-,卡,卡,氏,氏,肺,肺,孢,孢,子,子,虫,虫,肺,肺,炎,炎,金,黄,黄,色,色,葡,葡,萄,萄,球,球,菌,菌,肺,肺,炎,炎,肺,炎,炎,链,链,球,球,菌,菌,肺,肺,炎,炎,AIDS-,卡,氏,氏,肺,肺,孢,孢,子,子,虫,虫,肺,肺,炎,炎,AIDS-,金,葡,葡,菌,菌,肺,肺,炎,炎,急,性,性,间,间,质,质,性,性,肺,肺,炎,炎,按,发,发,病,病,场,场,所,所,和,和,宿,宿,主,主,状,状,态,态,分,分,类,类,社,区,区,获,获,得,得,性,性,肺,肺,炎,炎,（,（CAP),医,院,院,获,获,得,得,性,性,肺,肺,炎,炎(HAP),护,理,理,院,院,获,获,得,得,性,性,肺,肺,炎,炎,免,疫,疫,损,损,害,害,宿,宿,主,主,肺,肺,炎,炎,社,区,区,获,获,得,得,性,性,肺,肺,炎,炎,（,（CAP,）,）,的,的,定,定,义,义,CAP,是,是,指,指,在,在,医,医,院,院,外,外,罹,罹,患,患,的,的,感,感,染,染,性,性,肺,肺,实,实,质,质,（,（,含,含,肺,肺,间,间,质,质,）,）,炎,炎,症,症,，,，,包,包,括,括,具,具,有,有,明,明,确,确,潜,潜,伏,伏,期,期,的,的,病,病,原,原,体,体,感,感,染,染,而,而,在,在,入,入,院,院,后,后,潜,潜,伏,伏,期,期,内,内,发,发,病,病,的,的,肺,肺,炎,炎,。,。,CAP,是,是,威,威,胁,胁,人,人,类,类,健,健,康,康,的,的,常,常,见,见,感,感,染,染,性,性,疾,疾,病,病,，,，,其,其,致,致,病,病,原,原,的,的,的,的,组,组,成,成,和,和,耐,耐,药,药,性,性,在,在,不,不,同,同,的,的,国,国,家,家,、,、,不,不,同,同,地,地,区,区,之,之,间,间,存,存,在,在,着,着,明,明,显,显,的,的,差,差,异,异,，,，,而,而,且,且,随,随,着,着,时,时,间,间,的,的,推,推,移,移,而,而,不,不,断,断,变,变,迁,迁,。,。,近,近,年,年,来,来,，,，,由,由,于,于,社,社,会,会,人,人,口,口,的,的,老,老,龄,龄,化,化,、,、,免,免,疫,疫,损,损,害,害,宿,宿,主,主,增,增,加,加,、,、,病,病,原,原,体,体,变,变,迁,迁,和,和,抗,抗,生,生,素,素,耐,耐,药,药,率,率,上,上,升,升,等,等,原,原,因,因,，,，CAP,的,的,诊,诊,治,治,面,面,临,临,许,许,多,多,新,新,问,问,题,题,。,。,社,区,区,获,获,得,得,性,性,肺,肺,炎,炎,临,临,床,床,诊,诊,断,断,依,依,据,据,1,新,近,近,出,出,现,现,的,的,咳,咳,嗽,嗽,、,、,咳,咳,痰,痰,或,或,原,原,有,有,呼,呼,吸,吸,道,道,疾,疾,病,病,症,症,状,状,加,加,重,重,，,，,并,并,出,出,现,现,脓,脓,性,2发热,3肺实变体征和(或)闻及湿性啰音,4WBC10X10,9,L或4X10,9,L，伴或不伴细胞核左移,5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,以,上,上,1,4,项,中,中,任,任,何,何,1,项,加,加,第,第,5,项,，,，,并,并,除,除,外,外,肺,肺,结,结,核,核,、,、,肺,肺,部,部,肿,肿,瘤,瘤,、,、,非,非,感,感,染,染,性,性,肺,肺,间,间,质,质,性,性,疾,疾,病,病,、,、,肺,肺,水,水,肿,肿,、,、,肺,肺,不,不,张,张,、,、,肺,肺,栓,栓,塞,塞,、,、,肺,肺,嗜,嗜,酸,酸,性,性,粒,粒,细,细,胞,病,毒,毒,性,性,肺,肺,炎,炎,的,的,临,临,床,床,特,特,点,点,小,儿,儿,多,多,见,见,有上呼吸道感染的前驱症状,以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难,肺部体征不明显,白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低,胸片多为间质性病变、小片浸润影,抗生素治疗无效,不,同,同,病,病,毒,毒,所,所,致,致,肺,肺,炎,炎,的,的,临,临,床,床,特,特,点,点,流,感,感,病,病,毒,毒,肺,肺,炎,炎:冬,春,春,季,季,多,多,发,发,，,，,全,全,身,身,中,中,毒,毒,症,症,状,状,明,明,显,显,副,流,流,感,感,病,病,毒,毒,肺,肺,炎,炎,：,：起,病,缓,缓,慢,慢,，,，,咳,咳,嗽,嗽,症,症,状,状,较,较,轻,轻,呼,吸,吸,道,道,合,合,胞,胞,病,病,毒,毒,肺,肺,炎,炎,：,：持续干咳,和,和发作性,呼,呼吸困难,腺病毒肺,炎,炎：起病急，,咳,咳嗽、呼,吸,吸困难，,常,常有肺外,症,症状，胸,片,片可见大,片,片阴影,非典型病,原,原体感染,所,所致肺炎,的,的临床特,点,点,干咳为主,，,，痰少，,肺,肺外症状,较,较常见,肺部罗音,和,和实变征,较,较轻,白细胞增,高,高不明显,，,，以中性,粒,粒细胞增,多,多为主,很少见脓,胸,胸、肺脓,肿,肿,内酰胺类,抗,抗生素无,效,效,军团菌肺,炎,炎,夏秋多发,，,，可聚集,发,发病,老年人、,慢,慢性病、,免,免疫低下,者,者为高危,人,人群,急性或亚,急,急性起病,，,，稽留热,、,、咳嗽、,脓,脓痰或血,痰,痰、呼吸,困,困难,肺外症状,明,明显，常,有,有消化、,神,神经系统,症,症状、相,对,对缓脉、,低,低钠低磷,血,血症等,白细胞升,高,高，血清,军,军团菌抗,体,体滴度升,高,高，尿抗,原,原阳性,胸部X线,：,：病变双,侧,侧、多发,多,多样性；,大,大片、斑,片,片、斑点,结,结节状、,条,条索、纱,网,网状影,；,；可出现,空,空洞,肺炎支原,体,体肺炎,青年、儿,童,童易感，,秋,秋季多发,，,，可有小,的,的爆发,干咳,为,为突,出,出症,状,状，,发,发热,一,一般,在,在38,左,左右,，,，偶,有,有高,热,热,儿童,可,可并,发,发中,耳,耳炎,、,、鼓,膜,膜炎,胸部X线,：,：浸,润,润影,、,、间,质,质性,炎,炎症,、,、实,变,变影,白细,胞,胞正,常,常或,略,略增,高,高，,以,以中,性,性粒,细,细胞,为,为主,冷凝,集,集试,验,验阳,性,性，,支,支原,体,体抗,体,体检,查,查阳,性,性,衣原,体,体肺,炎,炎,儿童,及,及青,年,年为,易,易感,人,人群,儿童,症,症状,轻,轻微,，,，成,人,人较,严,严重,发热,、,、咽,痛,痛、,咳,咳嗽,，,，痰,可,可呈,脓,脓性,，,，常,有,有呼,吸,吸困,难,难,可并,发,发心,肌,肌炎,、,、心,内,内膜,炎,炎、,脑,脑膜,炎,炎,胸部X线,：,：小,片,片浸,润,润影,、,、实,变,变影,衣原,体,体抗,体,体效,价,价升,高,高,真菌,性,性肺,炎,炎的,临,临床,特,特点,多发,生,生在,免,免疫,低,低下,患,患者,和,和长,时,时间,接,接受,广,广谱,抗,抗生,素,素治,疗,疗的,患,患者,念珠,菌,菌肺,炎,炎：持续,发,发热,，,，痰,粘,粘稠,不,不易,咳,咳出,或,或呈,胶,胶冻,状,状，,胸,胸片,常,常见,片,片状,浸,浸润,和,和融,合,合，,常,常有,空,空洞,侵袭,性,性肺,曲,曲霉,菌,菌病,：,：发热,、,、咳,嗽,嗽、,胸,胸痛,，,，咯,血,血常,见,见。,胸,胸CT可,见,见浸,润,润影,边,边缘,有,有晕,轮,轮征,，,，可,有,有空,洞,洞,肺隐,球,球菌,病,病：发热,、,、干,咳,咳、,气,气急,。,。胸,片,片表,现,现多,样,样，,常,常见,单,单发,或,或多,发,发结,节,节，,常,常有,空,空洞,形,形成,肺毛,霉,霉菌,病,病：高热,、,、咳,嗽,嗽、,胸,胸痛,、,、呼,吸,吸困,难,难。,胸,胸片,示,示迅,速,速融,合,合的,肺,肺实,变,变，,常,常有,空,空洞,形,形成,白色,念,念珠,菌,菌肺,炎,炎,细菌,性,性肺,炎,炎的,临,临床,特,特点,发热,、,、呼,吸,吸道,症,症状,突,突出,，,，咳,嗽,嗽，,有,有痰,，,，并,可,可有,胸,胸痛,、,、呼,吸,吸困,难,难等,重症,者,者可,有,有肺,外,外脏,器,器受,累,累,体格,检,检查,：,：肺,部,部湿,罗,罗音,、,、实,变,变征,白细,胞,胞升,高,高，,中,中性,粒,粒细,胞,胞比,例,例升,高,高,并发,症,症：,脓,脓胸,、,、肺,脓,脓肿,胸部X线,：,：浸,润,润影,、,、实,变,变影,、,、间,质,质性,改,改变,、,、胸,腔,腔积,液,液，,可,可并,发,发肺,脓,脓肿,、,、脓,胸,胸,抗生,素,素治,疗,疗多,有,有效,不同,病,病原,菌,菌感,染,染所,致,致肺,炎,炎的,临,临床,特,特点,葡萄球菌肺炎：,全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭,肺炎克雷白杆菌肺炎：,咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿,铜绿假单胞菌肺炎：,咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿,厌氧菌肺炎：,痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,急性,间,间质,性,性肺,炎,炎,起病,急,急，,进,进行,性,性加,重,重的,呼,呼吸,困,困难,双肺,弥,弥漫,性,性细,小,小结,节,节影,或,或磨,玻,玻璃,影,影，,以,以中,下,下肺,野,野多,见,见，,还,还可,见,见网,状,状，,条,条索,状,状影,，,，以,外,外带,明,明显,对皮,质,质激,素,素反,应,应差,通,常,常需,要,要机,械,械通,气,气。,预,预后,差,差，,死,死亡,率,率高,初始,经,经验,性,性抗,感,感染,治,治疗,建,建议,我国,幅,幅员,辽,辽阔,，,，各,地,地自,然,然环,境,境及,社,社会,经,经济,发,发展,存,存在,很,很大,差,差异,，,，CAP,病,病原,体,体流,行,行病,学,学分,布,布和,抗,抗生,素,素耐,药,药率,并,并不,一,一致,，,，需,要,要进,一,一步,研,研究,和,和积,累,累资,料,料。,初始,经,经验,性,性抗,感,感染,治,治疗,的,的建,议,议,初始,经,经验,性,性抗,感,感染,治,治疗,的,的建,议,议,CAP初,始,始治,疗,疗后,评,评价,一,一,1初,始,始治,疗,疗后48-72小,时,时应,对,对病,情,情和,诊,诊断,进,进行,评,评价,。,。有,效,效治,疗,疗反,应,应首,先,先表,现,现为,体,体温,下,下降,、,、呼,吸,吸道,症,症状,改,改善,，,，白,细,细胞,恢,恢复,和,和胸,片,片病,灶,灶吸,收,收一,般,般出,现,现比,较,较迟,。,。凡,症,症状,明,明显,改,改善,，,，不,一,一定,考,考虑,病,病原,学,学检,查,查结,果,果如,何,何，,仍,仍可,维,维持,原,原有,治,治疗,。,。症,状,状显,著,著改,善,善后,，,，胃,肠,肠外,给,给药,可,可改,用,用同,类,类或,抗,抗菌,普,普相,近,近或,对,对病,原,原菌,敏,敏感,的,的口,服,服制,剂,剂，,采,采用,序,序贯,治,治疗,。,。,CAP初,始,始治,疗,疗后,评,评价,二,二,2初,始,始治,疗,疗72小,时,时后,症,症状,无,无改,善,善或,一,一度,改,改善,又,又恶,化,化，,视,视为,治,治疗,无,无效,，,，其,常,常见,病,病因,和,和处,理,理如,下,下：,1）,药,药物,未,未能,覆,覆盖,致,致病,菌,菌或,细,细菌,耐,耐药,，,，结,合,合实,验,验室,痰,痰培,养,养结,果,果并,评,评价,其,其意,义,义，,审,审慎,调,调整,抗,抗感,染,染药,物,物并,重,重复,病,病原,学,学检,查,查。,2）,特,特殊,病,病原,体,体感,染,染，,如,如分,枝,枝杆,菌,菌、,真,真菌,、,、肺,孢,孢子,菌,菌、,包,包括SARS,和,和人,禽,禽流,感,感在,内,内的,病,病毒,或,或地,方,方性,感,感染,性,性疾,病,病。,应,应重,新,新对,有,有关,资,资料,进,进行,分,分析,并,并进,行,行相,应,应的,检,检查,，,，包,括,括对,通,通常,细,细菌,的,的进,一,一步,检,检测,，,，必,要,要时,采,采用,侵,侵袭,性,性检,查,查技,术,术，,明,明确,病,病原,学,学诊,断,断并,调,调整,治,治疗,方,方案,。,。,CAP初,始,始治,疗,疗后,评,评价,三,三,3）,出,出现,并,并发,症,症（,如,如脓,胸,胸）,或,或存,在,在影,响,响疗,效,效的,宿,宿主,因,因素,（,（如,免,免疫,损,损害,）,），,应,应进,一,一步,检,检查,和,和确,认,认，,进,进行,相,相应,的,的处,理,理。,4）CAP诊,断,断有,误,误时,，,，应,重,重新,核,核实CAP的,诊,诊断,，,，明,确,确是,否,否为,非,非感,染,染性,疾,疾病,。,。,出院,标,标准,经有,效,效治,疗,疗后,，,，患,者,者病,情,情明,显,显好,转,转，,同,同时,满,满足,以,以下,标,标准,时,时，,可,可以,出,出院,：,：,1体,温,温正,常,常超,过,过24小,时,时。,2平,静,静时,心,心率,100次/分,。,。,3平,静,静时,呼,呼吸,24,次,次/,分,分。,4收,缩,缩压,90mmHg,5不,吸,吸氧,情,情况,下,下，,动,动脉,血,血氧,饱,饱和,度,度正,常,常。,6可,以,以接,受,受口,服,服药,物,物治,疗,疗，,无,无精,神,神障,碍,碍等,情,情况,。,。,思考,题,题,1CAP的,定,定义,？,？,2肺,炎,炎支,原,原体,肺,肺炎,的,的临,床,床特,点,点？,3肺,炎,炎治,疗,疗后,的,的出,院,谢谢,